Partout dans le monde, les syst\u00e8mes de sant\u00e9 sont \u00e9branl\u00e9s sur leurs fondations par la pand\u00e9mie de COVID-19. En faisant la lumi\u00e8re sur des risques ou des probl\u00e8mes latents dont nous n’\u00e9tions pas conscients, la crise constitue un test majeur pour nos cadres d\u2019analyse, la mani\u00e8re dont nous avons structur\u00e9 nos programmes d’apprentissage, nos politiques et nos actions. COVID-19 et la crise financi\u00e8re qu’elle a d\u00e9clench\u00e9e pour le secteur hospitalier nous invitent \u00e0 examiner le financement de la sant\u00e9 du point de vue des \u00e9tablissements de sant\u00e9. L’Organisation Mondiale de la Sant\u00e9 et la F\u00e9d\u00e9ration Internationale des H\u00f4pitaux s’associent pour identifier les solutions possibles qui garantissent l’avenir des h\u00f4pitaux autonomes et leur meilleure contribution \u00e0 l’objectif de la couverture sanitaire universelle (CSU).<\/p>\n
Bruno Meessen (OMS) et Eric de Roodenbeke (FIH)<\/p>\n
Au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, notre compr\u00e9hension collective du financement des syst\u00e8mes de sant\u00e9 a beaucoup progress\u00e9. Il y a vingt ans, nous avons adopt\u00e9 le point de vue du steward du syst\u00e8me de sant\u00e9 et d\u00e9velopp\u00e9 une compr\u00e9hension \u00e9tendue et d\u00e9taill\u00e9e des fonctions essentielles de tout syst\u00e8me de financement de la sant\u00e9 (collecte des ressources, mise en commun et achat de services). Ce cadrage a inspir\u00e9, structur\u00e9 et soutenu l’action et les r\u00e9formes dans de nombreux pays. Les pays \u00e0 faible et moyen revenu (PFMR) ont par exemple commenc\u00e9 \u00e0 explorer la mani\u00e8re d’utiliser la fonction d’achat pour influencer la performance des prestataires. Peu apr\u00e8s, nous avons adopt\u00e9 le point de vue des m\u00e9nages et avons compris qu’au-del\u00e0 du probl\u00e8me bien document\u00e9 de l’acc\u00e8s financier, il y avait le probl\u00e8me des d\u00e9penses catastrophiques de sant\u00e9. Aujourd’hui, la protection financi\u00e8re est suivie \u00e0 l’\u00e9chelle mondiale et constitue un \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 de l’objectif de d\u00e9veloppement durable de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU).
\n\u00a0
\nLes \u00e9tablissements de sant\u00e9 en tant qu\u2019entreprises
\nSi nous avons consacr\u00e9 beaucoup d’attention \u00e0 la mani\u00e8re dont les agences d\u2019achat (minist\u00e8res de la sant\u00e9, assureurs\u2026) pourraient influencer les comportements des prestataires par le biais des m\u00e9thodes de paiement, nous avons n\u00e9glig\u00e9 le fait que de nombreux prestataires de soins de sant\u00e9 et autres acteurs sp\u00e9cialis\u00e9s (par exemple, les distributeurs de m\u00e9dicaments, les laboratoires) sont des entreprises, c’est-\u00e0-dire des organisations autonomes qui sont responsables de leur propre viabilit\u00e9 \u00e9conomique (nous utilisons ce terme au sens large de l’\u00e9conomie des organisations : il couvre \u00e9galement des entit\u00e9s telles que les h\u00f4pitaux publics autonomes ou les centres de sant\u00e9 priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif, par exemple). Cela a des implications directes en termes de financement de la sant\u00e9. Le capital doit \u00eatre financ\u00e9. Pour rappel, le capital va au-del\u00e0 des infrastructures et des \u00e9quipements, il couvre \u00e9galement les stocks et la tr\u00e9sorerie. La plupart d’entre nous qui travaillons sur le financement de la sant\u00e9 ne sommes pas familiers avec les m\u00e9canismes de mobilisation des capitaux, le suivi de leur “burn rate”, le suivi des flux de tr\u00e9sorerie et des r\u00e9ponses en cas de p\u00e9nurie de cash… Nous avons toujours suppos\u00e9 que le fonds de roulement ne posait pas de probl\u00e8me (peut-\u00eatre parce qu’une grande partie de notre r\u00e9flexion collective s’est concentr\u00e9e sur les PFMR o\u00f9 les \u00e9tablissements de sant\u00e9 gouvernementaux ne peuvent effectuer des emprunts bancaires et ne sont jamais en d\u00e9faut de paiement ?) Nous avons suppos\u00e9 que les prestataires de soins de sant\u00e9 \u00e9taient “existants” et n’avons jamais consid\u00e9r\u00e9 que leur simple existence devait \u00eatre financ\u00e9e. Pourtant, cela fait \u00e9galement partie du financement de la sant\u00e9.
\nCes hypoth\u00e8ses ne tiennent plus. Dans le monde entier, la crise COVID-19 a mis les \u00e9tablissements de sant\u00e9 autonomes, et les h\u00f4pitaux en particulier, sous une pression financi\u00e8re sans pr\u00e9c\u00e9dent. L’American Hospital Association estime que les pertes financi\u00e8res pour les quatre premiers mois de la crise s’\u00e9l\u00e8vent \u00e0 202,6 milliards de dollars pour les h\u00f4pitaux am\u00e9ricains. Pour certains \u00e9tablissements de sant\u00e9 autonomes, le risque d’insolvabilit\u00e9 est imminent : par manque de liquidit\u00e9s (principalement en raison de la forte r\u00e9duction des recettes due au confinement, mais aussi \u00e0 une hausse des co\u00fbts), ils ne pourront pas rembourser certaines sommes qu’ils doivent : \u00e0 leur personnel pour le travail effectu\u00e9 au cours du dernier mois, \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour la couverture de leurs employ\u00e9s, \u00e0 leurs fournisseurs pour certains \u00e9quipements m\u00e9dicaux ou m\u00e9dicaments, aux banques pour les pr\u00eats qu’ils ont contract\u00e9s pour certains investissements lourds, etc.
\nPour surmonter la crise, de nombreux \u00e9tablissements de sant\u00e9 devront r\u00e9duire leurs co\u00fbts (par exemple, licencier une partie du personnel) ou obtenir une ligne de cr\u00e9dit aupr\u00e8s d’une banque, un r\u00e9\u00e9chelonnement de leurs remboursements aupr\u00e8s de leurs cr\u00e9anciers ou une injection de fonds par les actionnaires. Ceux qui n’ont pas suffisamment d’actifs pour rembourser leurs dettes feront faillite, avec pour cons\u00e9quence possible une vente d’actifs et un arr\u00eat complet des activit\u00e9s. Il ne s’agit pas seulement du cas de petites cliniques priv\u00e9es sous-capitalis\u00e9es : avant COVID, les h\u00f4pitaux publics des pays de l’OCDE \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 dans une situation financi\u00e8re critique avec une masse salariale importante, un sch\u00e9ma g\u00e9n\u00e9ral de r\u00e9duction des investissements et un endettement croissant. En France, par exemple, la dette consolid\u00e9e des h\u00f4pitaux publics s’\u00e9levait d\u00e9j\u00e0 \u00e0 30 milliards d’euros. Dans les PFMR, l’endettement \u00e9tait probablement moins probl\u00e9matique, mais le mod\u00e8le \u00e9conomique de nombreux h\u00f4pitaux est \u00e9galement compromis par la baisse de l’utilisation et les co\u00fbts suppl\u00e9mentaires induits par la r\u00e9ponse.
\nNous devons mieux comprendre les conditions qui pr\u00e9existaient dans les diff\u00e9rents contextes, d\u00e9gager les implications de la crise actuelle et nous assurer que les solutions s’inscriront bien dans un cadre plus large o\u00f9 les h\u00f4pitaux sont align\u00e9s sur l’objectif de la CSU.
\n\u00a0
\nLes premiers enseignements
\nLes gouvernements ne resteront pas les bras ballants devant l’effondrement de leur secteur hospitalier. Ils \u00e9laboreront des plans de sauvetage et les utiliseront probablement comme instruments politiques pour acc\u00e9l\u00e9rer la transformation (parfois plus que n\u00e9cessaire) du secteur. D’un point de vue politique, cela soul\u00e8vera des questions sp\u00e9cifiques en fonction du contexte. Dans de nombreux PFMR, l’un des probl\u00e8mes est que la collaboration entre les autorit\u00e9s sanitaires et les prestataires priv\u00e9s a souvent \u00e9t\u00e9 limit\u00e9e ; l\u00e0, les m\u00e9canismes et plateformes de collaboration doivent encore \u00eatre mis en place. Dans les pays \u00e0 revenu \u00e9lev\u00e9 et dans de nombreux pays \u00e0 revenu interm\u00e9diaire, bien plus que la gouvernance g\u00e9n\u00e9rale, la question sera principalement de d\u00e9velopper des solutions techniques adapt\u00e9es au statut d\u00e9j\u00e0 hybride du secteur hospitalier.
\nComme l’illustre une analyse r\u00e9cente de Wilm Quentin de l’Observatoire Europ\u00e9en des Syst\u00e8mes et\u00a0 Politiques de Sant\u00e9, ce domaine d’action recoupe, dans une certaine mesure, les m\u00e9canismes de paiement des prestataires (la crise, par exemple, remet en cause la d\u00e9pendance excessive de certains syst\u00e8mes de sant\u00e9 nationaux \u00e0 l’\u00e9gard de mod\u00e8les de financement bas\u00e9s sur l\u2019activit\u00e9), mais pas totalement. Il s’agit actuellement de g\u00e9rer le manque \u00e0 gagner qu’entra\u00eene l’interruption des activit\u00e9s habituelles et ses cons\u00e9quences directes sur la tr\u00e9sorerie des h\u00f4pitaux. C’est l\u00e0 que se situe le nouvel agenda de la communaut\u00e9 de financement de la sant\u00e9.
\nQuentin rapporte que certaines r\u00e9ponses ont \u00e9t\u00e9 innovantes. “En Allemagne, une nouvelle loi a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9e fin mars, garantissant que les h\u00f4pitaux re\u00e7oivent des indemnit\u00e9s journali\u00e8res (560 euros par jour) pour chaque lit vide jusqu’\u00e0 la fin septembre 2020. En Belgique, les autorit\u00e9s f\u00e9d\u00e9rales ont cr\u00e9\u00e9 une avance de tr\u00e9sorerie \u00e0 court terme aux h\u00f4pitaux (d’un milliard d’euros), entre autres pour compenser les pertes de revenus. En Pologne, les h\u00f4pitaux du r\u00e9seau hospitalier public re\u00e7oivent leurs mensualit\u00e9s habituelles malgr\u00e9 une activit\u00e9 consid\u00e9rablement r\u00e9duite, et les h\u00f4pitaux en dehors du r\u00e9seau peuvent demander \u00e0 recevoir des mensualit\u00e9s pour les services contractuels en supposant que ceux-ci seront fournis plus tard dans l’ann\u00e9e. En R\u00e9publique tch\u00e8que, o\u00f9 les h\u00f4pitaux continuent de recevoir leurs mensualit\u00e9s habituelles, la question du manque \u00e0 gagner ne se posera qu’en fin d’ann\u00e9e, lorsque la facture annuelle sera r\u00e9gl\u00e9e. En Suisse, les h\u00f4pitaux ne re\u00e7oivent pas de compensation financi\u00e8re pour le manque \u00e0 gagner r\u00e9sultant de l’annulation des admissions facultatives. Toutefois, les h\u00f4pitaux peuvent demander des cr\u00e9dits relais et des indemnit\u00e9s de ch\u00f4mage partiel comme toute autre entreprise du pays. Si les h\u00f4pitaux font une demande de ch\u00f4mage partiel, ils peuvent r\u00e9duire leurs co\u00fbts salariaux, et 80% de la diff\u00e9rence entre le salaire actuel et le salaire normal de leurs employ\u00e9s seront couverts par le gouvernement”.
\nCes diff\u00e9rents exemples (issus du contexte sp\u00e9cifique de l’Europe o\u00f9 les h\u00f4pitaux autonomes sont bien int\u00e9gr\u00e9s dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9 publique) sont int\u00e9ressants. L’exemple de l’Allemagne montre que les m\u00e9canismes de paiement des prestataires pourraient faire partie de la solution. Le cas de la Belgique sugg\u00e8re que la question est peut-\u00eatre avant tout celle de la r\u00e9activit\u00e9 et de la gestion de l’urgence (il faudra n\u00e9anmoins pr\u00e9voir certaines r\u00e8gles pour un partage \u00e9quitable du fonds de crise). Le cas de la R\u00e9publique tch\u00e8que indique que, parfois, les syst\u00e8mes de financement existants pr\u00e9sentent d\u00e9j\u00e0 des caract\u00e9ristiques heureuses. Le cas de la Suisse montre que de nombreuses solutions pourraient provenir du vaste ensemble de mesures mises en place pour les entreprises en g\u00e9n\u00e9ral.
\nLes gouvernements peuvent en effet faire preuve d’une grande cr\u00e9ativit\u00e9 dans la conception de syst\u00e8mes de soutien aux entreprises priv\u00e9es : report de la collecte des imp\u00f4ts, refonte des r\u00e8gles comptables, subvention ou exon\u00e9ration de certains co\u00fbts, etc. Ces r\u00e9gimes et solutions ne sont pas d\u00e9velopp\u00e9s pour le secteur de la sant\u00e9, certains pourraient \u00eatre plus favorables \u00e0 ce dernier que d’autres. Le secteur de la sant\u00e9 pr\u00e9sente en effet certaines sp\u00e9cificit\u00e9s – la part importante de la main-d’\u0153uvre dans la fonction de production, la non-versatilit\u00e9 des infrastructures… et plus fondamentalement la mission publique.
\nDans leur dialogue avec les minist\u00e8res des finances ou d’autres minist\u00e8res (par exemple, celui du travail), les minist\u00e8res de la sant\u00e9 pourraient \u00e9galement vouloir adapter les r\u00e9gimes \u00e0 certains objectifs sp\u00e9cifiques. Dans certains pays, la privatisation du secteur hospitalier a pris des formes extr\u00eames au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies ; les gouvernements nationaux ou locaux peuvent vouloir r\u00e9investir le secteur et reprendre un certain contr\u00f4le. Dans presque tous les pays, des questions strat\u00e9giques seront pos\u00e9es dans le cadre du programme “Reconstruire en mieux”. Est-il pertinent de sauver, avec de l’argent public, tous les h\u00f4pitaux en difficult\u00e9 ou devrait-il y avoir certains crit\u00e8res ? Faut-il ajouter des conditions suppl\u00e9mentaires (par exemple, l’obligation de fusionner avec un autre groupe ou de fermer certaines activit\u00e9s) ? De nouvelles r\u00e8gles devraient-elles \u00eatre appliqu\u00e9es (par exemple, l’obligation de communiquer certaines donn\u00e9es sanitaires et \u00e9conomiques ou des m\u00e9canismes conduisant \u00e0 une r\u00e9vision des prix \u00e0 la baisse) ? Les plans d\u2019assistance seront essentiels pour la survie de nombreux h\u00f4pitaux mais pourraient \u00e9galement \u00eatre strat\u00e9giques pour de bien meilleures fondations pour la CSU…\u00a0
\nLe nombre de questions est \u00e9norme…
\n\u00a0
\nLes voies \u00e0 suivre
\nAu cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies, nous avons fait d’\u00e9normes progr\u00e8s conceptuels et empiriques dans la compr\u00e9hension de la mani\u00e8re dont les dispositifs de financement de la sant\u00e9 peuvent contribuer \u00e0 la couverture, \u00e0 l’efficacit\u00e9 et \u00e0 l’\u00e9quit\u00e9. COVID-19 nous enseigne que nous devons acc\u00e9l\u00e9rer notre apprentissage sur la p\u00e9rennit\u00e9 de nos syst\u00e8mes de sant\u00e9.
\nNous devons mieux comprendre le financement de la sant\u00e9 du point de vue des \u00e9tablissements de sant\u00e9 autonomes, puis, arm\u00e9s de cette compr\u00e9hension, l’int\u00e9grer dans une perspective globale d’\u00e9quit\u00e9 et d’efficacit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9.
\n\u00c0 l’OMS et \u00e0 la F\u00e9d\u00e9ration Internationale des H\u00f4pitaux, nous pensons que ce programme est non seulement urgent en raison de la crise actuelle, mais qu’il est \u00e9galement mondial et pertinent \u00e0 long terme. Un nombre croissant de pays ont en effet souscrit \u00e0 l’agenda d’une plus grande autonomie des \u00e9tablissements de sant\u00e9, y compris pour leur secteur public. Cela soul\u00e8ve plusieurs questions strat\u00e9giques. Quel est le degr\u00e9 d’autonomie financi\u00e8re souhaitable dans un contexte sp\u00e9cifique ? Quelles sont les nombreuses implications de cette tendance mondiale, y compris pour les questions \u00e9mergentes telles que la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire ou l’in\u00e9galit\u00e9 soci\u00e9tale ? Comment cette orientation politique s’inscrit-elle dans le cadre de la mise en place d’un r\u00e9seau int\u00e9gr\u00e9 de prestataires et de la progression vers l’objectif de d\u00e9veloppement durable de la CSU ?
\nNous souhaitons d\u00e9velopper ce programme d’apprentissage d’une mani\u00e8re inclusive et \u00e9tape par \u00e9tape. Dans les semaines \u00e0 venir, nous contacterons certaines parties prenantes pertinentes pour dresser la carte des probl\u00e8mes et convenir des premi\u00e8res \u00e9tapes possibles. Nous rentrerons en dialogue avec les organisations nationales de prestataires de services de sant\u00e9 affili\u00e9es \u00e0 la F\u00e9d\u00e9ration Internationale des H\u00f4pitaux, mais toute organisation membre mandat\u00e9e pour promouvoir les int\u00e9r\u00eats des h\u00f4pitaux autonomes peut nous contacter. La documentation de la crise actuelle, et plus positivement, des r\u00e9ponses innovantes d\u00e9velopp\u00e9es par les gouvernements, les fonds d’assurance et les h\u00f4pitaux eux-m\u00eames sera l’une de nos priorit\u00e9s. Nous pr\u00e9voyons que le programme d’apprentissage n\u00e9cessitera des collaborations transdisciplinaires (administration hospitali\u00e8re, business studies, fiscalit\u00e9 et droit…)\u00a0; si vous avez une expertise dans ce domaine, n’h\u00e9sitez pas \u00e0 nous contacter. Ce sera un long voyage plein d’apprentissage pour progresser vers notre objectif commun de “Sant\u00e9 pour tous”.
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