[et_pb_section fb_built=”1″ _builder_version=”4.16″ global_colors_info=”{}”][et_pb_row _builder_version=”4.16″ background_size=”initial” background_position=”top_left” background_repeat=”repeat” global_colors_info=”{}”][et_pb_column type=”4_4″ _builder_version=”4.16″ custom_padding=”|||” global_colors_info=”{}” custom_padding__hover=”|||”][et_pb_text _builder_version=”4.16″ background_size=”initial” background_position=”top_left” background_repeat=”repeat” global_colors_info=”{}”]Les pays \u00e0 revenu faible et interm\u00e9diaire (PRFI) du monde entier adoptent des r\u00e9formes en mati\u00e8re d’achat qui, \u00e0 la base, impliquent que les payeurs remboursent les prestataires sur la base des r\u00e9sultats obtenus. Certains ont adopt\u00e9 des politiques de gratuit\u00e9 des soins dans le cadre desquelles les \u00e9tablissements sont indemnis\u00e9s pour les frais d’utilisation auxquels ils renoncent. D’autres s’orientent vers une assurance maladie nationale. Le succ\u00e8s de ces approches repose, entre autres, sur la capacit\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 soumettre des demandes de remboursement aux minist\u00e8res de la sant\u00e9, aux organismes d’assurance maladie ou \u00e0 d’autres acheteurs. Cette question op\u00e9rationnelle apparemment banale peut devenir le talon d’Achille de l’accord d’achat le mieux intentionn\u00e9 et le mieux con\u00e7u.<\/p>\n
Dans ce billet, nous racontons l’histoire d’Isiolo, un comt\u00e9 de la r\u00e9gion aride de l’est du Kenya, et de ses efforts pour permettre aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics de participer au programme national de maternit\u00e9 gratuite. Les d\u00e9fis auxquels Isiolo a \u00e9t\u00e9 confront\u00e9 – et qu’il s’efforce aujourd’hui de surmonter – sont riches d’enseignements pour les plans de couverture sanitaire universelle (CSU) du pays, qui pr\u00e9voient l’extension aux pauvres de l’assurance maladie subventionn\u00e9e par l’\u00c9tat.<\/p>\n
Notre histoire commence en 2013, lorsque le Kenya a mis en place une politique de maternit\u00e9 gratuite<\/a> abolissant les frais d’accouchement dans tous les \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics. Le minist\u00e8re de la sant\u00e9 a commenc\u00e9 \u00e0 verser des fonds aux comt\u00e9s pour les d\u00e9dommager des recettes qu’ils perdaient en ne percevant pas de frais. Ces donn\u00e9es \u00e9taient bas\u00e9es sur les donn\u00e9es d’utilisation des services du syst\u00e8me d’information sur la sant\u00e9 et non sur les demandes de remboursement des \u00e9tablissements.<\/p>\n Nous arrivons \u00e0 Isiolo, l’un des 47 comt\u00e9s les plus pauvres<\/a> du Kenya. \u00c0 l’\u00e9poque o\u00f9 le minist\u00e8re de la sant\u00e9 mettait en \u0153uvre le programme de maternit\u00e9 gratuite, le comt\u00e9 recevait des fonds importants du gouvernement national. Au cours de l’ann\u00e9e fiscale 2015\/16, Isiolo a re\u00e7u 18,7 millions de shillings<\/a> (~187 000 USD), un montant qui repr\u00e9sentait la moiti\u00e9 des fonds r\u00e9serv\u00e9s \u00e0 la sant\u00e9 que le gouvernement national a accord\u00e9s au comt\u00e9 cette ann\u00e9e-l\u00e0. Les fonds sont pass\u00e9s \u00e0 21,2 millions de shillings<\/a> (~211 000 USD) l’ann\u00e9e suivante.<\/span><\/p>\n En 2017, le minist\u00e8re de la sant\u00e9 a transf\u00e9r\u00e9 le programme de maternit\u00e9 gratuite au National Hospital Insurance Fund (NHIF)<\/a>, l’organisme public d’assurance maladie du Kenya. Dans le cadre du nouveau programme, rebaptis\u00e9 Linda Mama<\/a> et \u00e9largi aux prestataires priv\u00e9s, toute femme enceinte peut s’inscrire aupr\u00e8s du NHIF pour acc\u00e9der gratuitement \u00e0 une large gamme de services de sant\u00e9 maternelle et n\u00e9onatale aupr\u00e8s d’un prestataire contractuel de son choix. Les prestataires soumettent des demandes de remboursement \u00e0 la NHIF, qui les paie ensuite sur la base de taux pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9s.<\/p>\n Le probl\u00e8me \u00e0 Isiolo \u00e9tait qu’un seul \u00e9tablissement, \u00e0 savoir l’h\u00f4pital universitaire et de r\u00e9f\u00e9rence du comt\u00e9, \u00e9tait sous contrat avec le NHIF. Les autres n’ont pas pu enregistrer les femmes dans le cadre du programme Linda Mama ou soumettre des demandes de remboursement \u00e0 la NHIF. En cons\u00e9quence, Isiolo a re\u00e7u un maigre 1,2 million de shillings (12 000 USD) pour les prestations de maternit\u00e9 de la NHIF au cours de l’exercice 2017\/18 – une baisse de revenus de plus de 90 % ! Son montant a l\u00e9g\u00e8rement augment\u00e9 pour atteindre 1,6 million de shillings (~16 000 USD) l’ann\u00e9e suivante [1]. [1] .<\/p>\n En 2018, des organisations comme la n\u00f4tre travaillant sur le financement de la sant\u00e9 au niveau des comt\u00e9s ont commenc\u00e9 \u00e0 inciter le gouvernement du comt\u00e9 d’Isiolo \u00e0 soutenir un plus grand nombre d’\u00e9tablissements de sant\u00e9 publics \u00e0 participer au programme Linda Mama de la NHIF. Le gouvernement national a ensuite lanc\u00e9 un nouveau programme pour aider le pays \u00e0 progresser vers la sant\u00e9 publique universelle. Cela a entra\u00een\u00e9 de nouvelles complications \u00e0 Isiolo.<\/span><\/p>\n En d\u00e9cembre 2018, le gouvernement national a annonc\u00e9 un projet pilote dans quatre comt\u00e9s pour le programme Afya Care<\/a> afin de permettre aux K\u00e9nyans d’acc\u00e9der aux soins de sant\u00e9 sans avoir \u00e0 faire face \u00e0 des difficult\u00e9s financi\u00e8res. Isiolo \u00e9tait l’un des quatre comt\u00e9s s\u00e9lectionn\u00e9s pour participer \u00e0 cette premi\u00e8re phase de ce que l’on appelle commun\u00e9ment le “programme de soins de sant\u00e9 primaires<\/a>” au Kenya. Ces gouvernements de comt\u00e9 ont accept\u00e9 de supprimer tous les frais d’utilisation des \u00e9quipements publics et, en contrepartie, ont re\u00e7u des ressources suppl\u00e9mentaires du gouvernement national.<\/p>\n En janvier 2019, le NHIF a envoy\u00e9 une lettre aux quatre comt\u00e9s pilotes annon\u00e7ant qu’il mettait fin \u00e0 Linda Mama pour les b\u00e9n\u00e9ficiaires de ces comt\u00e9s[2]. [2] La justification \u00e9tait simple. Tous les services sont d\u00e9sormais gratuits dans les \u00e9tablissements publics et les comt\u00e9s pilotes re\u00e7oivent des fonds suppl\u00e9mentaires importants pour remplacer les recettes perdues. Il n’\u00e9tait donc pas n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 un remboursement suppl\u00e9mentaire dans le cadre du r\u00e9gime de maternit\u00e9 gratuite. En effet, Isiolo a re\u00e7u une allocation de 725,7 millions de shillings (~7,2 millions USD) au cours du projet pilote<\/a>, qu’elle a utilis\u00e9e pour am\u00e9liorer les services de sant\u00e9 \u00e0 tous les niveaux de soins. Plus de 90 % de la population du comt\u00e9 s’est inscrite au programme.<\/p>\n En d\u00e9cembre 2020, le gouvernement national a annonc\u00e9 une nouvelle conception du programme de sant\u00e9 publique. C’est l\u00e0 que se situe le dernier rebondissement de l’intrigue. Au lieu d’accorder des subventions aux comt\u00e9s pour qu’ils cessent d’imposer des frais d’utilisation aux \u00e9tablissements publics, le gouvernement national a opt\u00e9 pour une approche fond\u00e9e sur l’assurance maladie. Elle a pris des dispositions pour subventionner la couverture d’assurance NHIF pour un million de m\u00e9nages pauvres dans tout le pays, couverture qu’elle \u00e9tendra par la suite \u00e0 tous les m\u00e9nages pauvres du pays.<\/p>\n C’est ainsi qu’Isiolo a \u00e9t\u00e9 confront\u00e9 une fois de plus \u00e0 un probl\u00e8me fondamental : la plupart de ses \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics ne sont pas \u00e9quip\u00e9s pour soumettre des demandes de remboursement \u00e0 la NHIF. Cela n’est pas seulement important pour les installations <\/span>participer \u00e0 Linda Mama, qui a depuis \u00e9t\u00e9 relanc\u00e9e dans les comt\u00e9s pilotes. Il est \u00e9galement essentiel pour le programme UHC, qui reposera enti\u00e8rement sur le remboursement par le NHIF des services fournis aux 7609 m\u00e9nages pauvres enregistr\u00e9s \u00e0 Isiolo.<\/span><\/p>\n Avec le soutien de partenaires comme nous, le gouvernement du comt\u00e9 d’Isiolo et la NHIF ont travaill\u00e9 en \u00e9troite collaboration au cours des dix derniers mois pour r\u00e9soudre ce probl\u00e8me. La plupart des centres de sant\u00e9 d’Isiolo ne disposent pas de l’infrastructure n\u00e9cessaire pour s’interfacer avec le processus de soumission des demandes de NHIF. Leur personnel n’a pas non plus d’exp\u00e9rience en mati\u00e8re de soumission de demandes \u00e0 la NHIF.<\/p>\n Une grande partie du travail de ces derniers mois a consist\u00e9 \u00e0 trouver des solutions pratiques pour les demandes de remboursement ; par exemple, le gouvernement du comt\u00e9 s’est efforc\u00e9 de fournir aux \u00e9tablissements des t\u00e9l\u00e9phones portables et des ordinateurs de bureau afin qu’ils puissent informer le NHIF des services offerts. Les fonctionnaires du comt\u00e9 et le NHIF ont \u00e9galement form\u00e9 pr\u00e8s de cinq douzaines de membres du personnel des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et confessionnels. Plus important encore, les fonctionnaires des comt\u00e9s, le personnel du NHIF et les responsables des \u00e9tablissements de sant\u00e9 se r\u00e9unissent r\u00e9guli\u00e8rement pour identifier les probl\u00e8mes en temps r\u00e9el et trouver des solutions imm\u00e9diates. En cons\u00e9quence, 13 \u00e9tablissements ont commenc\u00e9 \u00e0 soumettre les demandes de remboursement de Linda Mama au NHIF \u00e0 partir de mars 2022 et 11 d’entre eux ont commenc\u00e9 \u00e0 recevoir des paiements.[3]<\/span><\/a><\/p>\n Un autre \u00e9l\u00e9ment essentiel de la solution consiste \u00e0 garantir l’autonomie financi\u00e8re des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics d’Isiolo. La loi sur la gestion des finances publiques (PFM) au Kenya donne aux gouvernements des comt\u00e9s le mandat d’adopter une l\u00e9gislation autorisant les entit\u00e9s du secteur public, comme les \u00e9tablissements de sant\u00e9, \u00e0 conserver et \u00e0 d\u00e9penser les<\/a> revenus qu’ils g\u00e9n\u00e8rent. Cependant, de nombreux comt\u00e9s n’ont pas encore adopt\u00e9 cette approche. Sans cela, il est peu probable que les \u00e9tablissements publics se sentent incit\u00e9s \u00e0 soumettre des demandes \u00e0 la NHIF, m\u00eame si les contraintes de capacit\u00e9 et d’infrastructure physique sont r\u00e9solues. Le comt\u00e9 d’Isiolo a adopt\u00e9<\/a> une loi accordant une plus grande autonomie financi\u00e8re aux \u00e9tablissements au d\u00e9but de l’ann\u00e9e et travaille actuellement \u00e0 la mise en place d’un “fonds d’am\u00e9lioration des \u00e9tablissements” qui r\u00e9servera les recettes des \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 leur usage.<\/span><\/p>\nLes malheurs d’Isiolo commencent<\/h3>\n
Le nouveau plan de sant\u00e9 publique du Kenya et ses implications pour Isiolo<\/h3>\n
Les efforts d’Isiolo pour permettre \u00e0 un plus grand nombre de structures gouvernementales de travailler avec NHIF<\/h3>\n
Les le\u00e7ons \u00e0 tirer pour le Kenya et au-del\u00e0<\/h3>\n