{"id":987620268,"date":"2022-05-24T11:06:21","date_gmt":"2022-05-24T10:06:21","guid":{"rendered":"https:\/\/p4h.world\/reapprendre-a-travers-la-pandemie-la-reponse-de-linde-au-covid-19-en-matiere-de-financement-de-la-sante\/"},"modified":"2023-09-22T12:48:24","modified_gmt":"2023-09-22T11:48:24","slug":"reapprendre-a-travers-la-pandemie-la-reponse-de-linde-au-covid-19-en-matiere-de-financement-de-la-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/p4h.world\/fr\/reapprendre-a-travers-la-pandemie-la-reponse-de-linde-au-covid-19-en-matiere-de-financement-de-la-sante\/","title":{"rendered":"R\u00e9apprendre \u00e0 travers la pand\u00e9mie : la r\u00e9ponse de l’Inde au COVID-19 en mati\u00e8re de financement de la sant\u00e9"},"content":{"rendered":"
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Auteurs : <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Grace Achungura<\/strong>, responsable technique (financement de la sant\u00e9 pour la CSU-CFH), bureau national de l’OMS, Inde<\/li>\n
  2. Rahul Reddy<\/strong>, expert en syst\u00e8mes de sant\u00e9 et en financement, Inde<\/li>\n
  3. Mita Choudhury<\/strong>, professeur associ\u00e9, National Institute of Public Finance & Policy<\/li>\n
  4. Jaidev Anand<\/strong>, administrateur national (financement de la sant\u00e9), bureau national de l’OMS, Inde<\/li>\n<\/ol>\n<\/blockquote>\n

    Pour les pays \u00e0 revenu faible et interm\u00e9diaire (PRFI), la mise en place d’une r\u00e9ponse efficace \u00e0 l’\u00e9pid\u00e9mie de COVID-19 a \u00e9t\u00e9 une t\u00e2che ardue, principalement en raison du manque de ressources, de la faiblesse des syst\u00e8mes de sant\u00e9, mal pr\u00e9par\u00e9s \u00e0 r\u00e9agir de mani\u00e8re ad\u00e9quate, et des mesures de sant\u00e9 publique, telles que le confinement, qui ont exacerb\u00e9 les contraintes macro-\u00e9conomiques pr\u00e9existantes. Au moment de la r\u00e9daction de ce rapport (14\/04\/2022), l’Inde a connu trois vagues de la pand\u00e9mie : la premi\u00e8re vague s’est caract\u00e9ris\u00e9e par un confinement national prolong\u00e91, la deuxi\u00e8me par une morbidit\u00e9 s\u00e9v\u00e8re, une mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e et une pression beaucoup plus forte sur le syst\u00e8me de sant\u00e9 (infrastructures et personnel) et, enfin, une troisi\u00e8me vague plus discr\u00e8te. En cons\u00e9quence, le pays a enregistr\u00e9 42 894 345 cas de COVID 19 , dont 134 235 cas actifs, 42 246 884 cas gu\u00e9ris et 513 226 d\u00e9c\u00e8s (2).<\/p>\n

    En Inde, la sant\u00e9 rel\u00e8ve de la comp\u00e9tence de l’\u00c9tat et, bien que le gouvernement de l’Union alloue un montant substantiel \u00e0 la sant\u00e9, environ 60 % des d\u00e9penses de sant\u00e9 du gouvernement sont financ\u00e9es par les \u00c9tats (3). Dans le sillage de la pand\u00e9mie, les finances de l’Union et de l’\u00c9tat se sont \u00e9rod\u00e9es, avec des dettes croissantes qui devront \u00eatre honor\u00e9es dans les ann\u00e9es \u00e0 venir. Cette situation a \u00e9t\u00e9 aggrav\u00e9e par un ralentissement g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 de l’\u00e9conomie, avant m\u00eame que la pand\u00e9mie ne fasse des ravages dans les finances publiques. La double pression de la perte de revenus et de la n\u00e9cessit\u00e9 d’augmenter les d\u00e9penses devrait frapper durement les finances des gouvernements des \u00c9tats et de l’Union, ce que la 15e Commission des finances a qualifi\u00e9 d'”effet de ciseaux” (4). En outre, les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 la coordination entre le centre et l’\u00c9tat, les lacunes du syst\u00e8me de sant\u00e9, la faiblesse de la r\u00e9glementation du secteur priv\u00e9 et l’importance des pertes en vies humaines ont compliqu\u00e9 la mise en place d’une r\u00e9ponse efficace(5). Cependant, des le\u00e7ons importantes doivent \u00eatre tir\u00e9es de la r\u00e9ponse de l’Inde et des implications attendues sur les perspectives macro-budg\u00e9taires \u00e0 long terme de l’Inde. Ce blog d\u00e9crit certaines des principales interventions de financement de la sant\u00e9 mises en place par le gouvernement indien pour r\u00e9pondre \u00e0 la pand\u00e9mie de COVID-19 et leurs implications pour le financement de la sant\u00e9 \u00e0 l’avenir. En outre, le blog tire des le\u00e7ons d’autres pays pour l’Inde en ce qui concerne leur r\u00e9ponse au COVID-19 en mati\u00e8re de financement de la sant\u00e9 et fournit des recommandations pour la CMU dans les pays \u00e0 faible revenu.<\/p>\n

    1 La Commission des finances est un organe mandat\u00e9 par la Constitution qui est au centre du f\u00e9d\u00e9ralisme fiscal en Inde et dont la principale responsabilit\u00e9 est d’\u00e9valuer l’\u00e9tat des finances de l’Union et des gouvernements des \u00c9tats, de recommander le partage des imp\u00f4ts entre eux et d’\u00e9tablir les principes d\u00e9terminant la r\u00e9partition de ces imp\u00f4ts entre les \u00c9tats.<\/em><\/p>\n

    Collecte de recettes et mise en commun pour COVID-19<\/h3>\n

    R\u00e9affectation entre les secteurs gouvernementaux :<\/em> De nouvelles donn\u00e9es sugg\u00e8rent que lors de la premi\u00e8re ann\u00e9e de la pand\u00e9mie (2020-21), les recettes globales du gouvernement de l’Union et des 26 \u00c9tats indiens ont diminu\u00e9 d’environ 5 % par rapport au niveau de 2019-20. La majeure partie de cette baisse est due \u00e0 une chute brutale des recettes fiscales et non fiscales. La faiblesse des recettes au niveau de l’Union s’est traduite par une baisse de la d\u00e9volution fiscale aux \u00c9tats (6). Cette \u00e9volution a toutefois \u00e9t\u00e9 partiellement compens\u00e9e par une augmentation des transferts aux \u00c9tats sous forme de subventions. La croissance positive des subventions a permis de ne pas r\u00e9duire les transferts de ressources pour les principaux programmes financ\u00e9s par l’\u00c9tat, comme la mission nationale de sant\u00e9 (NHM) (7, 8). En outre, les d\u00e9penses du gouvernement de l’Union (\u00e0 l’exclusion des transferts des \u00c9tats) ont augment\u00e9 de plus de 30 % et de 5 % en moyenne dans les \u00c9tats au cours de l’ann\u00e9e de la pand\u00e9mie, principalement financ\u00e9es par des emprunts, ce qui a entra\u00een\u00e9 une augmentation du d\u00e9ficit budg\u00e9taire d’environ 1 % du PIB.<\/p>\n

    La croissance des d\u00e9penses au sein des \u00c9tats a \u00e9t\u00e9 tir\u00e9e par une augmentation des d\u00e9penses pour les services sociaux, qui ont enregistr\u00e9 une croissance de 6 %, principalement attribuable aux d\u00e9penses en capital qui ont enregistr\u00e9 un taux de croissance \u00e9lev\u00e9 de 29 % au cours de l’ann\u00e9e de la pand\u00e9mie(5).<\/p>\n

    L’augmentation des d\u00e9penses publiques en mati\u00e8re de sant\u00e9 s’est toutefois faite au prix d’une croissance n\u00e9gligeable ou tr\u00e8s faible dans plusieurs secteurs importants. La croissance dans les domaines de l’\u00e9ducation et de la nutrition a \u00e9t\u00e9 inf\u00e9rieure \u00e0 0,5 %. Il est int\u00e9ressant de noter que les d\u00e9penses consacr\u00e9es \u00e0 l’approvisionnement en eau et \u00e0 l’assainissement ont augment\u00e9 d’environ 9 %, probablement en raison des besoins accrus en services d’assainissement au cours de la p\u00e9riode COVID 19 (5).<\/p>\n

    Plusieurs canaux budg\u00e9taires pour une flexibilit\u00e9 en mati\u00e8re de COVID et d’allocation :<\/em> Au d\u00e9but de l’intervention, avant que le COVID-19 ne soit d\u00e9clar\u00e9 catastrophe, le minist\u00e8re de la sant\u00e9 et du bien-\u00eatre familial (MOHFW) a assoupli la r\u00e8gle habituelle de virement de 10 % pour permettre aux \u00c9tats de r\u00e9affecter les ressources dans le cadre du syst\u00e8me de sant\u00e9 flexible et a donn\u00e9 aux \u00c9tats la possibilit\u00e9 d’utiliser les fonds non li\u00e9s pour d\u00e9velopper les installations d’isolement (9). Pour ce faire, de nouveaux codes d’information financi\u00e8re ont \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9s au syst\u00e8me de gestion de l’information. En outre, la Mission nationale pour la sant\u00e9 a donn\u00e9 aux \u00c9tats la possibilit\u00e9 d’utiliser les fonds allou\u00e9s sans l’approbation pr\u00e9alable de l’administration centrale. Cela a permis de r\u00e9duire les retards de d\u00e9caissement susceptibles d’affecter la rapidit\u00e9 de la r\u00e9ponse. En outre, les r\u00e9gimes d’assurance maladie financ\u00e9s par l’\u00c9tat, tels que le Pradhan Mantri Arogya Yojana (PMJAY), le r\u00e9gime d’assurance maladie du gouvernement central (CGHS) pour les employ\u00e9s du secteur public et certains r\u00e9gimes d’assurance maladie des \u00c9tats, ont \u00e9galement utilis\u00e9 leurs budgets habituels pour fournir des recettes suppl\u00e9mentaires pour la r\u00e9ponse (10, 11).<\/p>\n

    Fonds d’urgence :<\/em>  Au niveau infranational, les \u00c9tats ont collectivement mobilis\u00e9 pr\u00e8s de 1,5 milliard d’USD dans le cadre du Fonds de r\u00e9ponse aux catastrophes de l’\u00c9tat (SDRF), \u00e0 la suite de la notification du COVID en tant que catastrophe (12, 13). <\/sup>D’autres \u00c9tats ont utilis\u00e9 les allocations de routine pr\u00e9vues par la loi pour leurs fonds de pr\u00e9voyance afin d’augmenter les fonds du SDRF. Par exemple, en Odisha, le gouvernement de l’\u00c9tat a multipli\u00e9 par cinq le montant du fonds de pr\u00e9voyance de l’Odisha pour le porter \u00e0 270 millions d’USD par le biais de l’amendement 2020 de la loi sur le fonds de pr\u00e9voyance de l’Odisha (14). Les fonds ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s aux besoins non satisfaits en mati\u00e8re de pr\u00e9vention et de traitement des cas de COVID (15). De m\u00eame, au Jharkhand, 13,6 millions USD ont \u00e9t\u00e9 allou\u00e9s au d\u00e9partement de gestion des catastrophes de l’\u00c9tat au titre du fonds de pr\u00e9voyance (16).<\/p>\n

    Des sources de financement ext\u00e9rieures<\/em> ont \u00e9t\u00e9 mobilis\u00e9es par le biais de pr\u00eats acc\u00e9l\u00e9r\u00e9s de la Banque mondiale (1 milliard d’USD) et de la Banque asiatique d’investissement dans les infrastructures (500 millions d’USD) (17-19). Les fonds mobilis\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s en priorit\u00e9 \u00e0 des actions \u00e0 court terme li\u00e9es \u00e0 la r\u00e9ponse et \u00e0 des actions \u00e0 long terme li\u00e9es au renforcement des syst\u00e8mes de sant\u00e9.<\/p>\n

    Sources philanthropiques :<\/em> Parmi les autres sources de revenus non gouvernementales mobilis\u00e9es par le gouvernement de l’Union figure un fonds appel\u00e9 “Prime Minister’s Citizen Assistance and Relief in Emergency Situations Fund (PM CARES Fund)”, auquel des citoyens, des entreprises et d’autres entit\u00e9s ont fait des dons pour la r\u00e9ponse (20). Le gouvernement a allou\u00e9 272,5 millions d’USD du fonds pour acheter des ventilateurs<\/em> fabriqu\u00e9s localement, entre autres (21)<\/em>. Plusieurs \u00c9tats comme le Bihar, le Kerala et l’Odisha ont lev\u00e9 des fonds suppl\u00e9mentaires en utilisant des fonds similaires pour la pr\u00e9vention et le traitement du COVID (22-24).<\/p>\n

    Achat de services COVID-19<\/h3>\n

    Conception des prestations :<\/em> En mars 2020, le gouvernement de l’Union a annonc\u00e9 la gratuit\u00e9 du d\u00e9pistage et du traitement du COVID-19 pour tous les cas pris en charge par le secteur public. Le co\u00fbt des soins recherch\u00e9s dans le secteur priv\u00e9 serait \u00e0 la charge du m\u00e9nage. Par cons\u00e9quent, les services de d\u00e9pistage et de traitement du COVID-19 ont \u00e9t\u00e9 en grande partie fournis par des \u00e9tablissements publics. N\u00e9anmoins, certains \u00c9tats, dont le Karnataka, le Maharashtra, le nouveau territoire de la capitale Delhi, l’Odisha et le Bengale occidental, ont \u00e9galement fait appel au secteur priv\u00e9 \u00e0 but lucratif pour accro\u00eetre la disponibilit\u00e9 et la capacit\u00e9 des services (25-27). Les services de d\u00e9pistage et de traitement du COVID ont \u00e9t\u00e9 inclus dans les prestations des r\u00e9gimes d’assurance maladie tels que Ayushman Bharat-Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY) (10). Cela a permis d’\u00e9largir l’acc\u00e8s aux services par le biais du secteur priv\u00e9 pour les b\u00e9n\u00e9ficiaires dans les \u00c9tats g\u00e9rant PMJAY. D’autres r\u00e9gimes d’assurance maladie, comme le CGHS et certains r\u00e9gimes d’assurance maladie d’\u00c9tat, comme le Chief Minister’s Comprehensive Health Insurance Scheme (CMCHIS) au Tamil Nadu, ont \u00e9galement inclus les forfaits COVID-19 dans le Health Benefits Package (HBP), sans qu’aucun co-paiement ne soit exig\u00e9 pour acc\u00e9der aux services (11, 28).<\/p>\n

    M\u00e9canismes de paiement des prestataires : <\/em>Alors que de nombreux \u00c9tats ont impliqu\u00e9 le secteur priv\u00e9 dans la fourniture de services pour COVID-19, seuls quelques \u00c9tats comme Odisha, West Bengal et NCT Delhi ont choisi de payer les prestataires pour les services, afin de r\u00e9duire les obstacles financiers pour les m\u00e9nages. En Odisha, compte tenu de l’incertitude de la situation, le gouvernement a vers\u00e9 des indemnit\u00e9s journali\u00e8res globales pour chaque lit COVID, quelle que soit son utilisation r\u00e9elle, et une somme forfaitaire mensuelle pour couvrir les co\u00fbts fixes (29). En revanche, au Bengale occidental, les paiements \u00e0 l’acte ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s pour rembourser les prestataires priv\u00e9s (27). Dans le NCT Delhi, l’engagement du secteur priv\u00e9 s’est limit\u00e9 au d\u00e9pistage du COVID-19. Dans ce cas, le gouvernement a \u00e9tabli des taux de paiement diff\u00e9rents pour les laboratoires priv\u00e9s selon qu’ils recevaient ou non du gouvernement des fournitures telles que des kits de test. Les paiements ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s sur la base d’une r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l’acte apr\u00e8s v\u00e9rification de la demande de remboursement re\u00e7ue du laboratoire. En outre, dans le cadre de PMJAY, les \u00c9tats ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d’une certaine flexibilit\u00e9 pour d\u00e9velopper des mod\u00e8les de paiement adapt\u00e9s \u00e0 leur contexte <\/sup>(30). D’autres m\u00e9canismes de fixation des prix ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s par certains \u00c9tats (25, 26, 31). D’autres exp\u00e9riences importantes tir\u00e9es de cet engagement avec le secteur priv\u00e9 montrent que les \u00c9tats qui ont commenc\u00e9 \u00e0 n\u00e9gocier t\u00f4t ont \u00e9t\u00e9 en mesure de faire baisser les prix dans une plus large mesure41<\/sup>. En outre, les \u00c9tats qui ont adopt\u00e9 des mesures unilat\u00e9rales pour d\u00e9terminer les prix ont \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s \u00e0 des probl\u00e8mes de performance des prestataires priv\u00e9s, certains d’entre eux refusant de soigner des patients, ce qui a parfois entra\u00een\u00e9 leur d\u00e9c\u00e8s(32-34).<\/p>\n

    Impact du COVID-19 sur l’\u00e9conomie et implications pour le financement de la sant\u00e9 en Inde<\/h3>\n

    La pand\u00e9mie de COVID 19 a provoqu\u00e9 un choc n\u00e9gatif pour les \u00e9conomies du monde entier, et l’Inde n’est pas une exception. Dans le monde entier, les pays ont connu une forte contraction de leurs recettes \u00e0 la suite de la pand\u00e9mie, ce qui a entra\u00een\u00e9 une baisse anticip\u00e9e des d\u00e9penses publiques et une augmentation de la dette publique (5). L’augmentation des d\u00e9penses de sant\u00e9 pourrait ne pas durer au-del\u00e0 du court ou du moyen terme, \u00e9tant donn\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de red\u00e9finir les priorit\u00e9s dans d’autres secteurs dont les fonds ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9affect\u00e9s (\u00e9ducation, etc.).<\/p>\n

    Le r\u00e9cent budget de l’Union pour l’exercice 2022-23 en t\u00e9moigne. Le budget marque un retour aux perspectives ant\u00e9rieures \u00e0 COVID 19 en ce qui concerne les priorit\u00e9s gouvernementales (exercice 2019-20), dans lesquelles des secteurs tels que l’\u00e9nergie, la banque, l’aviation, etc. \u00e9taient positionn\u00e9s pour conduire l’agenda de d\u00e9veloppement du pays et le secteur social \u00e9tait positionn\u00e9 comme un secteur plus compl\u00e9mentaire. Compte tenu de cette \u00e9volution, la progression de l’Inde vers la mise en place d’un syst\u00e8me de sant\u00e9 solide et r\u00e9sistant et vers l’\u00e9largissement de la marge de man\u0153uvre budg\u00e9taire pour la sant\u00e9 d\u00e9pendra largement de l’ampleur de la reprise \u00e9conomique et du taux de croissance de l’\u00e9conomie \u00e0 court et \u00e0 moyen terme.<\/p>\n

    Le\u00e7ons pour le financement de la sant\u00e9 dans le cadre de la sant\u00e9 publique universelle en Inde et dans les pays \u00e0 faible revenu<\/h3>\n

    L’examen des mesures de financement de la sant\u00e9 dans les pays d’Asie r\u00e9v\u00e8le quelques points communs qui m\u00e9ritent d’\u00eatre soulign\u00e9s. Elle montre \u00e9galement certaines nuances li\u00e9es au contexte local (historique, g\u00e9opolitique, etc.) qui peuvent \u00eatre importantes pour l’adaptation locale des r\u00e9ponses au financement de la sant\u00e9 dans les PRFM et les contextes d\u00e9centralis\u00e9s, compte tenu de l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 au niveau infranational.<\/p>\n

    Les caract\u00e9ristiques communes de la r\u00e9ponse du financement de la sant\u00e9 au COVID 19 dans les pays asiatiques sont les suivantes :<\/p>\n