Les auteurs :
\nAnooj Pattnaik (ThinkWell Global, directeur adjoint pour l’apprentissage), Ryan Nugraha (ThinkWell Indonesia), Prof. Hasbullah Thabrany (ThinkWell Indonesia), et Catherine Connor (directrice de programme \u00e0 ThinkWell). <\/p>\n
La propagation du COVID-19 dans le monde entier a permis de tester la force et la r\u00e9sistance du syst\u00e8me de sant\u00e9 de chaque pays. L’Indon\u00e9sie ne fait pas exception \u00e0 la r\u00e8gle. Au 6 novembre, 421 731 cas positifs ont \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9s, avec un taux de mortalit\u00e9 d\u00e9vastateur de 3,38 %, ce qui exerce une pression \u00e9norme sur le syst\u00e8me de sant\u00e9 indon\u00e9sien[1].
\nAfin de garantir que les services essentiels de routine soient fournis comme d’habitude et que les cas de COVID en pleine expansion soient couverts, le gouvernement indon\u00e9sien a rapidement mobilis\u00e9 son syst\u00e8me d’achat pour fournir des fonds, ainsi que des conseils techniques et op\u00e9rationnels, aux acteurs de son syst\u00e8me de sant\u00e9. Les h\u00f4pitaux ont fait l’objet d’une attention particuli\u00e8re, car ils ont \u00e9t\u00e9 frapp\u00e9s de plein fouet par le taux d’occupation des lits le plus \u00e9lev\u00e9 (77-79 %) enregistr\u00e9 au cours des trois derniers mois[2]. Afin de r\u00e9pondre \u00e0 cette hausse de la demande, le gouvernement a utilis\u00e9 des fonds publics pour couvrir tous les traitements contre le COVID-19, conform\u00e9ment au r\u00e8glement 6\/2018 sur la quarantaine sanitaire, y compris dans les h\u00f4pitaux.
\nComment les h\u00f4pitaux soumettent-ils d\u00e9sormais les demandes de remboursement COVID ?
\nLe gouvernement a adopt\u00e9 le d\u00e9cret 238\/2020 en avril 2020[3], qui \u00e9tablit que le minist\u00e8re de la sant\u00e9 (MOH) sera le principal acheteur d’un paquet li\u00e9 au COVID qui couvre tous les patients hospitalis\u00e9s depuis janvier 2020. Le programme COVID rembourse les h\u00f4pitaux sur la base d’un paiement \u00e0 l’acte pour des services sp\u00e9cifiques, des ventilateurs, des m\u00e9dicaments et des consommables, des indemnit\u00e9s journali\u00e8res pour l’h\u00e9bergement, ainsi que pour les soins mortuaires. Comme expliqu\u00e9 dans un blog connexe, le gouvernement a choisi d’utiliser le minist\u00e8re de la sant\u00e9 pour d\u00e9bourser les fonds plut\u00f4t que d’utiliser le r\u00e9gime national d’assurance maladie existant mais jeune, le JKN. Le minist\u00e8re de la sant\u00e9 est quant \u00e0 lui assist\u00e9 par BPJS-K, l’agence qui g\u00e8re le JKN, pour g\u00e9rer et v\u00e9rifier les demandes de COVID. Tous les h\u00f4pitaux, qu’ils soient ou non sous contrat avec JKN, soumettent les demandes de remboursement de COVID par l’interm\u00e9diaire de ce nouveau syst\u00e8me.
\nLe d\u00e9cret a \u00e9galement clarifi\u00e9 le processus de soumission des demandes de remboursement des soins COVID-19 par les h\u00f4pitaux. Le minist\u00e8re de la sant\u00e9 a d\u00e9cid\u00e9 d’utiliser une application de demande de remboursement en ligne qui avait d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 mise en place pour JKN, avant de passer \u00e0 un nouveau syst\u00e8me de demande de remboursement qui verse un montant fixe par cas. Les h\u00f4pitaux sont tenus de soumettre les demandes de remboursement des patients COVID et les documents justificatifs par le biais de cette nouvelle application. Une fois la demande soumise, le minist\u00e8re de la sant\u00e9 verse d’embl\u00e9e aux h\u00f4pitaux 50 % du montant r\u00e9clam\u00e9. Les donn\u00e9es soumises sont ensuite examin\u00e9es par des v\u00e9rificateurs de BPJS-K et, une fois approuv\u00e9es, le minist\u00e8re de la sant\u00e9 verse le solde \u00e0 l’h\u00f4pital.
\nD\u00e9fis auxquels les h\u00f4pitaux sont confront\u00e9s (jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent)
\nBien que la politique mise en \u0153uvre rapidement ait \u00e9t\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent assez accommodante en ce qui concerne les co\u00fbts hospitaliers, elle a pr\u00e9sent\u00e9 plusieurs d\u00e9fis. Tout d’abord, le serveur de l’application e-claim a souvent \u00e9t\u00e9 indisponible en raison de plusieurs bogues et erreurs, ce qui a conduit les h\u00f4pitaux \u00e0 retarder la soumission de leurs demandes et a entrav\u00e9 le processus de remboursement[4]. De nombreux h\u00f4pitaux estiment \u00e9galement qu’ils ne disposent d’aucun m\u00e9canisme de retour d’information vers l’acheteur en cas de probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 l’application.
\nDeuxi\u00e8mement, de nombreux h\u00f4pitaux consid\u00e8rent que les exigences en mati\u00e8re de demandes de remboursement sont assez rigides, d’autant plus que le taux de soumission des demandes est \u00e9lev\u00e9 et que le processus est tr\u00e8s r\u00e9cent. Par exemple, des h\u00f4pitaux ont signal\u00e9 des cas de retard ou de refus d’approbation de la part des v\u00e9rificateurs parce qu’ils n’avaient pas re\u00e7u l’ensemble des documents compl\u00e9t\u00e9s par des acteurs ext\u00e9rieurs \u00e0 l’h\u00f4pital, comme une lettre de preuve de pr\u00e9l\u00e8vement par le centre de laboratoire (ext\u00e9rieur \u00e0 l’h\u00f4pital).
\nTroisi\u00e8mement, de nombreux h\u00f4pitaux qui soumettent actuellement des demandes de remboursement au titre de COVID sont nouveaux dans le syst\u00e8me. Sur les 2813 h\u00f4pitaux priv\u00e9s, 390 n’\u00e9taient pas encore sous contrat avec JKN et n’avaient aucune exp\u00e9rience du syst\u00e8me de r\u00e9clamation \u00e9lectronique, sans parler des r\u00e9clamations li\u00e9es \u00e0 COVID[5]. M\u00eame si une formation \u00e9tait dispens\u00e9e, elle prenait beaucoup de temps et devait se faire par vid\u00e9oconf\u00e9rence. En ce qui concerne les d\u00e9caissements, bon nombre de ces h\u00f4pitaux constatent des retards importants dans le remboursement des nombreuses demandes de remboursement COVID qu’ils ont soumises.
\nQuatri\u00e8mement, plusieurs probl\u00e8mes ont surgi entre le minist\u00e8re de la sant\u00e9, principal acheteur des services COVID, et BPJS-K, qui v\u00e9rifie les demandes. Il s’agit notamment de <\/p>\n
Les demandes sont v\u00e9rifi\u00e9es par les v\u00e9rificateurs de BPJS-K au niveau du district. Les administrateurs des h\u00f4pitaux ont not\u00e9 que les diff\u00e9rents v\u00e9rificateurs au sein du district semblaient avoir des niveaux de comp\u00e9tence et\/ou des normes variables pour la v\u00e9rification des demandes li\u00e9es \u00e0 COVID.
\nLe minist\u00e8re de la sant\u00e9 paie \u00e0 l’acte les soins hospitaliers de COVID. En revanche, pour tous les autres patients hospitalis\u00e9s couverts par le JKN, la BPJS-K paie un montant fixe par cas, comme Medicare aux \u00c9tats-Unis. Le personnel de BPJS-K qui v\u00e9rifie les demandes de remboursement COVID doit examiner une facture d\u00e9taill\u00e9e pour chaque service, test de laboratoire, m\u00e9dicament et journ\u00e9e d’hospitalisation, ce qui est tr\u00e8s diff\u00e9rent de la v\u00e9rification du diagnostic du patient et du paiement d’un montant fixe.
\nIl y a eu un manque de clart\u00e9 sur la mani\u00e8re de traiter les patients COVID qui ont une ou plusieurs comorbidit\u00e9s, ce qui fait augmenter les co\u00fbts. Surtout s’il s’agit d’une nouvelle maladie, il n’est pas toujours \u00e9vident de savoir quelles parties de la demande s’appliquent au syst\u00e8me du minist\u00e8re de la sant\u00e9 (services COVID) et quelles parties appartiennent \u00e0 JKN (tous les autres services). En juillet, le minist\u00e8re de la sant\u00e9 a r\u00e9vis\u00e9 le d\u00e9cret 446\/220[6] pour tenir compte des litiges li\u00e9s aux patients pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s et d’autres probl\u00e8mes. Cependant, dans de nombreux cas, l’h\u00f4pital ne sait toujours pas \u00e0 quel acheteur soumettre une demande de remboursement, et le d\u00e9saccord entre le minist\u00e8re de la sant\u00e9 et BPJS-K persiste sur ces demandes plus compliqu\u00e9es. Ces difficult\u00e9s ont ralenti la pr\u00e9sentation et la v\u00e9rification des demandes.<\/p>\n
Surmonter les d\u00e9fis
\nFace \u00e0 une r\u00e9ponse rapide et dans un environnement aussi pressuris\u00e9, il n’est pas surprenant que le syst\u00e8me de paiement pour les patients de COVID ait connu plusieurs difficult\u00e9s de mise en \u0153uvre. \u00c0 ce stade, il est essentiel que le minist\u00e8re de la sant\u00e9 tire les le\u00e7ons de ces premiers d\u00e9fis et s’adapte en cons\u00e9quence \u00e0 trois niveaux :
\nCourt terme
\nGr\u00e2ce aux contributions des h\u00f4pitaux, il est \u00e9vident que le minist\u00e8re de la sant\u00e9 doit d’abord am\u00e9liorer l’application e-claim elle-m\u00eame, notamment en construisant sa base de donn\u00e9es, en r\u00e9solvant les bogues et les probl\u00e8mes de connectivit\u00e9, et en rendant son interface plus conviviale. Le retour d’information des utilisateurs doit \u00eatre le moteur de ces am\u00e9liorations et le minist\u00e8re de la sant\u00e9 doit donc mettre en place des m\u00e9canismes de retour d’information plus faciles \u00e0 utiliser et dont il tienne r\u00e9ellement compte.
\nLe minist\u00e8re de la sant\u00e9 et BPJS-K doivent \u00e9tablir une meilleure communication et coordination sur les comorbidit\u00e9s et le “partage de la facture”. Il faut des d\u00e9finitions et des crit\u00e8res clairs pour les cas et des r\u00e8gles de d\u00e9cision simples pour d\u00e9terminer qui paie[7]. Enfin, le minist\u00e8re de la sant\u00e9 doit communiquer largement et de mani\u00e8re transparente non seulement au reste du minist\u00e8re et \u00e0 la BPJS-K, mais aussi aux h\u00f4pitaux et aux v\u00e9rificateurs. En outre, le gouvernement doit mettre en place des m\u00e9canismes permettant aux deux organismes de communiquer et de g\u00e9rer les confusions et les diff\u00e9rends.
\nPour r\u00e9duire la variabilit\u00e9 de la v\u00e9rification des demandes COVID par BPJS, les v\u00e9rificateurs doivent faire l’objet d’un meilleur suivi afin d’identifier ceux qui rencontrent des probl\u00e8mes et de leur proposer davantage de formation et de supervision. Les informations fournies aux v\u00e9rificateurs, y compris les r\u00e8gles de d\u00e9cision concernant le cheminement de la maladie et la v\u00e9rification, doivent \u00eatre communiqu\u00e9es aussi simplement que possible afin d’\u00e9viter toute confusion et de faciliter le processus de v\u00e9rification.
\nA moyen terme
\nUne fois que le COVID-19 sera class\u00e9 comme une maladie infectieuse end\u00e9mique et non comme une urgence pand\u00e9mique, le gouvernement indien transf\u00e9rera le financement des services li\u00e9s au COVID du minist\u00e8re de la sant\u00e9 au syst\u00e8me JKN. Les services li\u00e9s \u00e0 COVID seront alors achet\u00e9s de la m\u00eame mani\u00e8re que les autres services couverts par JKN. D\u00e8s lors, l’achat des services COVID b\u00e9n\u00e9ficiera des instruments \u00e9tablis par BPJS-K et de ses six ann\u00e9es d’exp\u00e9rience dans l’achat d’une large gamme de services aupr\u00e8s d’h\u00f4pitaux publics et priv\u00e9s. Il est donc essentiel que l’ensemble des prestations du COVID-19 soit soigneusement contr\u00f4l\u00e9 afin de garantir la p\u00e9rennit\u00e9 de la couverture \u00e0 long terme. Ce processus devrait tenir compte des enseignements tir\u00e9s des neuf derniers mois de mise en \u0153uvre par le syst\u00e8me du minist\u00e8re de la sant\u00e9.
\nLe long terme et la voie \u00e0 suivre
\nLes d\u00e9cisions d’achat et les le\u00e7ons tir\u00e9es de la r\u00e9ponse de l’Indon\u00e9sie \u00e0 la crise COVID-19 doivent \u00eatre appliqu\u00e9es aux crises futures. La proc\u00e9dure standard d’achat de produits pour les maladies \u00e9mergentes doit \u00eatre mise \u00e0 jour et d\u00e9finie en cas de pand\u00e9mie future. Il convient de tenir compte des particularit\u00e9s du syst\u00e8me de sant\u00e9 indon\u00e9sien et des enseignements tir\u00e9s de la mise en \u0153uvre de la riposte au COVID dans le cadre de ce syst\u00e8me.
\nPar exemple, si la d\u00e9cision rapide du gouvernement de faire du minist\u00e8re de la sant\u00e9, plut\u00f4t que de BPJS-K, le principal acheteur des services COVID \u00e9tait compr\u00e9hensible, il a mis en place plusieurs processus et syst\u00e8mes nouveaux, notamment une nouvelle application de demande de remboursement en ligne, l’achat aupr\u00e8s d’h\u00f4pitaux priv\u00e9s qui ne sont pas sous contrat avec BPJS-K, et la v\u00e9rification par le personnel de BPJS-K des demandes de remboursement COVID nouvellement \u00e9tablies. Il reposait \u00e9galement sur une coordination \u00e9troite entre deux agences de grande envergure dont les syst\u00e8mes d’achat et les r\u00e9glementations se chevauchaient. Il n’est donc pas surprenant que ce processus ait \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9 par plusieurs difficult\u00e9s de croissance.
\nPour se pr\u00e9parer \u00e0 la prochaine crise, le gouvernement indien doit prendre du recul et examiner objectivement les choix qu’il a faits au cours de la r\u00e9ponse et mettre en lumi\u00e8re ce qui a fonctionn\u00e9 et ce qui pourrait \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 au sein de son syst\u00e8me de sant\u00e9, avec toutes ses bizarreries uniques et sa nature en constante \u00e9volution. Ainsi, la prochaine fois, leur r\u00e9ponse rapide s’appuiera sur les enseignements tir\u00e9s de l’exp\u00e9rience COVID.<\/p>\n
[1] Le minist\u00e8re de la sant\u00e9 du gouvernement indien. Infographies quotidiennes COVID-19. Extrait de https:\/\/infeksiemerging.kemkes.go.id\/
\n[2] Ministre de la sant\u00e9. L’endiguement du COVID-19 et la relance de l’\u00e9conomie nationale. Pr\u00e9sentation non divulgu\u00e9e, octobre 2020.
\n[3] T Le minist\u00e8re de la sant\u00e9, GoI. D\u00e9cret du minist\u00e8re de la sant\u00e9 HK.01.07\/MENKES\/238\/2020 sur les directives techniques relatives \u00e0 la soumission des demandes de couverture des maladies infectieuses \u00e9mergentes sp\u00e9cifiques pour les h\u00f4pitaux fournissant des soins pour la maladie \u00e0 coronavirus 2019. Jakarta, avril 2020.
\n[4] Sur la base des donn\u00e9es (limit\u00e9es) fournies par les administrateurs de l’h\u00f4pital.
\n[5] BPJSK. Rapport JKN 2019
\n[6] Minist\u00e8re de la sant\u00e9, gouvernement indien. D\u00e9cret du minist\u00e8re de la sant\u00e9 HK.01.07\/MENKES\/446\/2020 sur les directives techniques relatives \u00e0 la pr\u00e9sentation d’une demande de couverture d’une maladie infectieuse \u00e9mergente sp\u00e9cifique pour les h\u00f4pitaux dispensant des soins pour la maladie \u00e0 coronavirus 2019. Jakarta, juillet 2020.
\n[7] Trois exemples de r\u00e8gles de d\u00e9cision : 1) Infection active \u00e0 Covid avec ou sans comorbidit\u00e9s potentiellement li\u00e9es : Le minist\u00e8re de la sant\u00e9 prend en charge 100 %. 2) Infection active \u00e0 Covid avec une comorbidit\u00e9 clairement non li\u00e9e, comme une blessure ou une maladie mentale : MOH + JKN partagent les co\u00fbts. 3. R\u00e9admission d’un cas Covid ant\u00e9rieur (non actif actuellement) : JKN paie 100 %.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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