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Pas de calme après la tempête: il est temps de réorganiser les systèmes nationaux de gestion des finances publiques (GFP) dans le secteur de la santé

La crise du COVID-19 affecte toutes les formes d'action gouvernementale, y compris les politiques et les processus de gestion des finances publiques (GFP). Dans ce blog, nous présentons notre compréhension commune des leçons de GFP découlant de la réponse sanitaire à COVID-19 et offrons des perspectives pour soutenir le développement d'un programme coordonné de réforme de la GFP dans le domaine de la santé alors que les pays s'acheminent vers la sortie de cette crise. Cette contribution est basée sur un examen rapide des processus de GFP dans les pays, conçu et administré par l'OMS en avril-mai 2020. L'étude a recueilli et analysé les données de 183 pays sur une variété de sujets de GFP, y compris les mesures de dépenses d'urgence, la révision des finances les lois, la formulation des plans de dépenses, les modalités de dépenses et les mécanismes de reporting. Ce travail s'appuie également sur les enseignements tirés d'un nombre croissant de travaux sur la GFP en santé et à travers un certain nombre de projets et d'initiatives coordonnées entreprises au cours de la dernière décennie pour renforcer et adapter les systèmes de GFP dans le secteur de la santé.

 

Principaux enseignements en matière de GFP tirés de la réponse sanitaire à COVID-19

Le financement de la réponse sanitaire à COVID-19 a été un défi pour l’ensemble des pays. De nombreux analystes de la GFP conviennent que la manière dont les budgets publics sont alloués et gérés a été tout aussi importante pour la réponse d’un pays à COVID-19 que le niveau global de financement consacré à cet effort. Il y a eu un certain nombre de problèmes communs de GFP que les pays ont rencontrés pendant la crise actuelle : i) comment reprogrammer les allocations budgétaires ; ii) comment accélérer les dépenses vers les formations sanitaires en première ligne; iii) comment mettre en place des mécanismes de reporting pour garantir la transparence financière et la redevabilité. Bien que les problèmes rencontrés soient communs à tous les pays, la rapidité et l’efficacité de la réponse sanitaire de chaque pays ont largement varié, en raison des faiblesses et des goulots d’étranglement préexistants des systèmes de GFP. Nous décrivons certains de ces défis ci-dessous.

Bien que la plupart des systèmes de GFP intègrent des procédures de dépenses exceptionnelles dans leurs cadres juridiques (par exemple virements et politiques de réaffectation, activation des fonds de réserve), certaines caractéristiques budgétaires ont empêché une réponse efficace. Par exemple, dans les pays où les budgets sont détaillés par poste/intrant budgétaire, le processus de réaffectation des fonds vers les mesures préventives, les tests et les traitements COVID-19 a été fastidieux. Les pays dotés de programmes budgétaires de santé bien définis et flexibles - où les approches d'allocation budgétaire permettent une reprogrammation rapide des dépenses - n'ont pas été confrontés à ces défis dans la même mesure. Cela a été observé dans des pays comme la Nouvelle-Zélande, la France et, dans une certaine mesure, en Afrique du Sud.

La crise du COVID-19 a révélé un autre défi majeur, lié à la promulgation de budgets pour la réponse sanitaire. La transition d'une réponse menée par le pouvoir exécutif (c'est-à-dire l'adoption de réglementations d'urgence pour réorienter les ressources existantes) vers une action législative visant à affiner et à adopter de nouvelles lois de finances ou des budgets supplémentaires a été inégale dans les pays examinés. Si l'adoption de plans de dépenses est, du point de vue de la GFP, essentielle pour garantir l'affectation des dépenses et tracer les dépenses, notre revue a montré que seule la moitié des pays touchés par la crise ont adopté de nouveaux plans de dépenses. Plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) ont eu du mal à élaborer et à approuver rapidement des plans de dépenses en raison de faiblesses systémiques dans les processus de préparation et d'approbation du budget. La confusion autour des rôles et responsabilités dans la budgétisation de la santé, en particulier dans les contextes décentralisés (par exemple entre les niveaux central, infranational et des prestataires), a également été une source de retards et a ajouté une complexité inutile qui a inhibé une réponse budgétaire agile à la crise.

Dans certains pays où de nouveaux plans de dépenses ont été élaborés et adoptés, les plans ont été formulés en suivant une approche axée sur les résultats. Certains pays ont introduit de nouveaux programmes, sous-programmes ou activités budgétaires et les ont formulés autour de l'objectif politique primordial de répondre efficacement à COVID-19. D'autres, comme le Nigéria, ont créé des programmes temporaires en insérant de nouvelles lignes budgétaires dans leurs budgets existants basés sur les intrants. Les deux approches visaient à rendre l'utilisation des ressources flexible pour la réponse, tout en créant un cadre de suivi de la performance des programmes budgétaires nouvellement définis.

tout en créant un cadre de suivi de la performance des programmes budgétaires nouvellement définis.

Une autre leçon intéressante de la GFP qui est ressortie de l'étude des expériences des pays pendant l'épidémie est l'utilisation de modalités de dépenses alternatives pour accélérer le déblocage des fonds publics aux niveaux infranationaux et / ou aux agences d'achat (en fonction des dispositions institutionnelles de financement de la santé), et / ou directement aux prestataires de services de santé en première ligne. Les pays ont essayé différentes approches pour essayer de mieux équilibrer la flexibilité avec les exigences de contrôle. Des exemples en Australie, en Belgique, au Ghana, en Inde et aux Philippines démontrent l'efficacité de ces approches pour acheminer les ressources là où elles étaient le plus nécessaires, y compris des autorisations de dépenses accélérées au niveau central, des procédures accélérées pour les transferts budgétaires aux niveaux infranationaux, et des avances aux prestataires de services de santé en complément de remboursements rétrospectifs.

Dans tous les pays, la transparence financière et la redevabilité ont également été des défis communs. Certains mécanismes de reporting peuvent avoir facilité le suivi intégré et transparent pendant la crise plus que d'autres. Par exemple, les ajustements apportés au Système intégré d'information sur la gestion financière (IFMIS) en Italie, au Malawi et au Timor-Leste semblent avoir été une approche efficace pour obtenir des rapports de dépenses simples et intégrés pour COVID-19. Cependant, la création de fonds COVID-19 dans une quarantaine de PRFI pour collecter des ressources externes et, parfois, des dons privés, soulève des préoccupations concernant la transparence et la redevabilité. Un examen rapide des dispositions législatives relatives aux mécanismes de reporting de ces fonds suggère qu'il n'y a aucune garantie de transparence. En outre, la création de fonds ou d'entités distincts pour canaliser les ressources pour COVID-19 risque d'augmenter la fragmentation financière dans la santé, un secteur qui est souvent déjà caractérisé par de multiples flux de financement. Lorsque des modalités de reporting parallèles pour COVID-19 sont introduites en dehors des limites des systèmes d'information financière existants, elles sont susceptibles d'ajouter une charge administrative inutile aux premières lignes, sans garantir la responsabilité.

 

Regarder vers l’avenir : le nouvel agenda de GFP dans le domaine de la santé

Avant la crise du COVID-19, de nombreux pays ont piloté des interventions pour améliorer l'adaptabilité et la réactivité des systèmes de GFP, mais leur transition n'était souvent que partiellement terminée. La crise d'aujourd'hui offre une opportunité historique aux pays d'accélérer et d'intensifier l'action sur la réforme de la GFP dans le domaine de la santé. Le prix de l'inaction est beaucoup trop élevé : des flux de financement lents, des ressources mal dirigées et une utilisation inefficace des ressources publiques ont un coût élevé pour la santé publique et l'économie. Sur la base de notre analyse, nous avons développé un ensemble de recommandations clés autour de trois actions complémentaires :

1- Remodeler le rôle du secteur de la santé dans la réforme de la GFP :

les spécialistes du financement de la santé demandent depuis longtemps une plus grande flexibilité pour les dépenses de santé dans les systèmes de GFP, suggérant que les contrôles soient assouplis à des moments critiques du cycle budgétaire pour donner aux acteurs du secteur de la santé plus d'autonomie dans l'utilisation des ressources. Bien que les préoccupations traditionnelles concernant la discipline budgétaire globale et l'efficacité des dépenses soient valables, les systèmes de GFP doivent s'aligner sur les exigences fondamentales de la délivrance de services pour différents secteurs. Dans le domaine de la santé, cette flexibilité est nécessaire pour gérer l'évolution des besoins des services de santé tout au long de l'exercice et les défis créés lorsque des contrôles rigides et excessifs basés sur les intrants peuvent conduire à des inefficacités dans la délivrance de services. La crise du COVID-19 nous a appris que ces spécialistes avaient souvent raison. Les pays dotés de mécanismes de dépenses plus flexibles ont pu débloquer plus rapidement des fonds pendant la crise, créant ainsi un environnement financier favorable à la prestation des soins. La crise a également révélé des faiblesses systémiques dans la préparation du budget, les processus d'approbation et les processus comptables qui sévissent dans certains PRFI qui n'ont toujours pas en place les fondamentaux de la GFP. Pour aller de l'avant, le débat n'est plus de savoir s'il faut renforcer les bases ou rendre les systèmes de GFP plus flexibles ; au lieu de cela, les systèmes de GFP devraient être simultanément renforcés ET rendus plus flexibles, de sorte qu'il y ait suffisamment de flexibilité quand et où cela est nécessaire et un contrôle adéquat sur l'utilisation des ressources. L'ajustement des approches de la GFP devrait refléter un nouvel équilibre entre conformité, contrôle, flexibilité et responsabilité pour inciter les systèmes nationaux à être plus réactifs et résilients aux besoins des services de santé. Ces efforts devraient être menés selon une approche consolidée, en étroite collaboration avec les spécialistes du secteur de la santé et les acteurs au niveau infranational, pour garantir que la décentralisation des fonctions de budgétisation et de dépenses de santé vers des entités infranationales ne limite pas le rôle et les responsabilités des prestataires de services de santé.

2 - Réduire l'utilisation de systèmes de gestion financière parallèles en santé.

Le secteur de la santé souffre déjà d'une prolifération de mécanismes parallèles de gestion financière pour la budgétisation des ressources, et / ou la dépense des fonds alloués et / ou le reporting des dépenses. En conséquence, l’organisation des financements de la santé dans les PRFI est souvent un mélange de mécanismes inscrits au budget et hors budget qui se chevauchent fréquemment, nécessitant des rapports supplémentaires tout en ne garantissant pas la responsabilité des dépenses du secteur de la santé. Trop de sources de financement empêchent l’établissement de rapports détaillés sur l’exécution du budget, sapant la position de leadership du ministère de la Santé et sa capacité à assurer l’efficience allocative. Cela complique également la gestion des ressources au niveau des formations sanitaires, rendant quasiment impossible pour les gestionnaires de première ligne de fonctionner efficacement. La réponse à la crise du COVID-19 n'a fait qu'aggraver le problème avec la création de fonds spéciaux, y compris au niveau infranational (par exemple au Kenya et au Népal). Au lieu de nourrir la controverse entre les réponses budgétaires et les réponses hors budget, nous pensons qu'il est nécessaire d'explorer de nouvelles façons d'intégrer progressivement les fonds externes dans les processus et comptes nationaux de GFP. Des modèles efficaces de risque fiduciaire peuvent être élaborés avec les homologues des pays de manière à ne pas saper les systèmes domestiques de GFP et les systèmes d’information financière actuellement en cours de développement. De nouvelles approches pour utiliser les systèmes nationaux et soutenir efficacement la redevabilité pourraient inclure: rationaliser les mécanismes de reporting des informations financières (par exemple pour des maladies spécifiques); consolider les informations sur la performance financière et non financière dans un cadre consolidé du secteur de la santé; simplifier et rendre l'IFMIS plus facile d’utilisation pour les dépenses de santé; redéfinir les rôles, les responsabilités et les capacités des prestataires dans la gestion financière; et renforcer les incitations à un suivi financier efficace, même aux niveaux les plus bas du système de santé.

3 - Intégrer la GFP dans les futurs dialogues entre la finance et la santé.

Historiquement, la GFP a été oubliée dans les discussions sur la disponibilité des ressources du secteur de la santé et elle a été généralement négligée par les décideurs du secteur de la santé. Cela était dû en partie à la façon dont les décideurs et les experts de la santé considéraient la GFP comme un volet de réforme distinct du financement de la santé et de la prestation de services. Avant la crise du COVID-19, les budgets de la santé étaient chroniquement sous-utilisés dans certains PRFI également en raison de la formulation du budget et des goulots d'étranglement des dépenses, mais cela n'a pas été systématiquement traité comme un problème prioritaire. Pendant des décennies, cela a entravé l'enveloppe des ressources du secteur et sa capacité à fonctionner efficacement, ainsi que sa capacité de négocier des allocations budgétaires plus élevées. La crise du COVID-19 a démontré que la GFP a une influence critique sur le niveau des fonds disponibles pour les prestataires ainsi qu'un impact direct sur l'efficacité globale de la réponse sanitaire - bien développés, les mécanismes de GFP peuvent fournir un financement ciblé rapidement et avec le niveau de redevabilité nécessaire pour les dépenses. Alors que les autorités financières et sanitaires entament des discussions budgétaires pour 2021 et au-delà, il est nécessaire d'adopter une approche beaucoup plus intégrée de leur dialogue. La GFP devrait faire partie intégrante des discussions budgétaires et des programmes de réforme de la santé. S'attaquer aux problèmes de formulation et d'exécution budgétaires dans le domaine de la santé contribuera à accroître l'espace budgétaire pour la santé et à remédier aux inefficacités dans l'utilisation des ressources dans un monde où les revenus sont limités. Plus d'argent sans de meilleurs systèmes de GFP n'apportera pas de meilleurs résultats de santé !

 

En résumé, la crise du COVID-19 a mis en lumière les faiblesses persistantes des systèmes de GFP et les goulots d'étranglement qui entravent les dépenses de santé efficaces et la prestation en temps opportun des services de santé. Cette période de temps unique offre une opportunité de combler le débat traditionnel de GFP entre flexibilité et contrôle. L'expérience des pays qui traversent cette crise a montré qu'il existe des moyens de rendre les dépenses de santé plus agiles grâce à une approche plus consolidée, sensible au secteur et réactive. Nous sommes impatients de travailler au sein de nos organisations respectives, avec les partenaires du secteur et, surtout, avec les dirigeants des pays, pour définir et mettre en œuvre une nouvelle approche de la GFP dans le domaine de la santé.

Helene Barroy (World Health Organization, Health Systems Governance and Financing), Srinivas Gurazada (World Bank Group, Governance Global Practice), Moritz Piatti-Fünfkirchen (World Bank Group, Health, Nutrition and Population Global Practice) and Joseph Kutzin (World Health Organization, Health Systems Governance and Financing)

Nous reconnaissons l'excellent soutien et les contributions fournis par Federica Margini (consultante de l'OMS) pour le développement de la base de données GFP COVID-19 et remercions tous les contributeurs à l’enquête OMS GFP COVID-19.

(crédit photo: John D Sirlin / Shutterstock)

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