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No hay calma después de la tormenta: Es tiempo de reorganizar los sistemas de gestión de finanzas publicas (GFP) en el sector salud

La crisis de COVID-19 está impactando toda forma de acción gubernamental, incluyendo políticas y procesos en torno a la gestión de las finanzas públicas (en adelante, GFP). En este blog, presentamos nuestro mejor entendimiento de las lecciones de GFP derivadas de la respuesta sanitaria a COVID-19 que ofrecen perspectivas para apoyar el desarrollo de un programa coordinado de reforma de la gestión de las finanzas públicas en el ámbito de la salud a medida que los países se encaminan hacia la salida de esta crisis. Esta contribución se basa en una revisión rápida de los procesos de gestión de las finanzas públicas en los países, diseñada y administrada por la OMS en abril-mayo de 2020. El estudio reunió y analizó datos de 183 países sobre una variedad de temas de gestión de las finanzas públicas, incluidas las medidas de gastos de emergencia, la revisión de las finanzas, las leyes, la formulación de planes de gasto, las modalidades de gasto y los mecanismos de reporte. Este trabajo también se basa en las lecciones aprendidas de un número creciente de trabajos sobre GFPen el ámbito de la salud y a través de una serie de proyectos e iniciativas coordinadas emprendidas durante la última década para reforzar y adaptar los sistemas de GFP en el sector de la salud.

 

Principales lecciones sobre gestión de las finanzas públicas extraídas de la respuesta sanitaria a COVID-19

La financiación de la respuesta sanitaria a COVID-19 ha sido un desafío para todos los países. Muchos analistas de GFP coinciden en que la forma en que se asignan y gestionan los presupuestos públicos ha sido tan importante para la respuesta de un país a COVID-19 como el nivel global de financiación dedicado a este esfuerzo. Durante la crisis actual, los países se enfrentaron a varios problemas comunes de GFP: i) cómo reprogramar las asignaciones presupuestarias; ii) cómo acelerar el gasto en los centros de salud en la primera línea de respuesta; iii) cómo establecer mecanismos de reporte para garantizar la transparencia financiera y la rendición de cuentas. Aunque los problemas son comunes a todos los países, la rapidez y eficacia de la respuesta sanitaria de cada país ha variado considerablemente, debido a las debilidades y los cuellos de botella preexistentes en los sistemas de GFP. Algunos de estos desafíos se describen a continuación.

Aunque la mayoría de los sistemas de GFP incorporan procedimientos de gasto excepcionales en sus marcos jurídicos (por ejemplo, transferencias y políticas de reasignación, activación de fondos de reserva), algunas características de la presupuestación han impedido una respuesta eficaz. Por ejemplo, en los países donde los presupuestos se detallan por partidas presupuestarias rígidas o en base a insumos, el proceso de reasignación de fondos a medidas preventivas, pruebas y tratamientos COVID-19 ha sido engorroso. Los países con programas presupuestarios de salud bien definidos y flexibles - donde los enfoques de asignación presupuestaria permiten una reprogramación rápida de los gastos - no se han enfrentado a estos desafíos en la misma medida. Esto se ha observado en países como Nueva Zelandia, Francia y, en cierta medida, Sudáfrica.

La crisis del COVID-19 puso de manifiesto otro desafío importante, relacionado con la promulgación de presupuestos para la respuesta sanitaria. La transición de una respuesta dirigida por el poder ejecutivo (es decir, la adopción de reglamentos de emergencia para reorientar los recursos existentes) a la adopción de medidas legislativas para perfeccionar y aprobar nuevas leyes financieras o presupuestos suplementarios en los países examinados, ha sido desigual. Si bien la adopción de planes de gastos es, desde el punto de vista de PFM, esencial para garantizar la asignación de los gastos y trazar los gastos, nuestra revisión ha demostrado que sólo la mitad de los países afectados por la crisis han adoptado nuevos planes de gastos. Varios países de ingresos bajos y medios (LMICs) han tenido dificultades para elaborar y aprobar rápidamente planes de gastos debido a deficiencias sistémicas en los procesos de preparación y aprobación del presupuesto. Confusión sobre las funciones y responsabilidades en la presupuestación en salud, especialmente en contextos descentralizados (por ejemplo, entre los niveles central, subnacional y de prestación de servicios) también ha causado retrasos y ha añadido una complejidad innecesaria que ha inhibido una respuesta presupuestaria ágil a la crisis.

En algunos países en que se han elaborado y aprobado nuevos planes de gastos, los planes se han formulado aplicando un enfoque basado en resultados. Algunos países han introducido nuevos programas, subprogramas o actividades presupuestarias y los han formulado en torno al objetivo político primordial de responder eficazmente a COVID-19. Otros, como Nigeria, han creado programas temporales mediante la inclusión de nuevas partidas presupuestarias en sus presupuestos existentes basados en insumos. Ambos enfoques tenían por objeto flexibilizar la utilización de los recursos para la respuesta, creando al mismo tiempo un marco de seguimiento de los resultados de los programas presupuestarios recientemente definidos.

Otra lección interesante de GFP que surgió del estudio de las experiencias de los países durante la epidemia es el uso de modalidades de gasto alternativas para acelerar la liberación de fondos públicos a nivel subnacional y/ o a las agencias de compras (en función de las disposiciones institucionales de financiación de la salud), y/ o directamente a los proveedores de servicios de salud en primera línea. Los países han intentado diferentes enfoques para tratar de equilibrar mejor la flexibilidad con los requisitos de control. Ejemplos de Australia, Bélgica, Filipinas, Ghana y la India demuestran la eficacia de esos enfoques para canalizar los recursos hacia los lugares donde más se necesitan, incluidas las autorizaciones de gastos aceleradas a nivel central, los procedimientos acelerados para las transferencias presupuestarias a nivel subnacional y los anticipos a los proveedores de servicios de salud como complemento de los reembolsos retrospectivos.

La transparencia financiera y la rendición de cuentas también han sido desafíos comunes en todos los países. Algunos mecanismos de reporte pueden haber facilitado un seguimiento integrado y transparente durante la crisis más que otros. Por ejemplo, los ajustes al Sistema Integrado de Información de Gestión Financiera (IFMIS) en Italia, Malawi y Timor-Leste parecen haber sido un enfoque eficaz para obtener informes de gastos simples e integrados para COVID-19. Sin embargo, la creación de fondos COVID-19 en unos 40 países de ingresos bajos y medios (LMICs) para recaudar recursos externos y, en algunos casos, donaciones privadas, plantea preocupaciones sobre la transparencia y la rendición de cuentas. Un examen rápido de las disposiciones legislativas relativas a los mecanismos de información de estos fondos sugiere que no hay ninguna garantía de transparencia. Además, la creación de fondos o entidades independientes para canalizar los recursos para COVID-19 puede aumentar la fragmentación financiera en la salud, un sector que ya se caracteriza a menudo por múltiples flujos de financiación. Cuando se introducen mecanismos paralelos de presentación de informes para COVID-19 fuera de los límites de los sistemas de información financiera existentes, se puede añadir una carga administrativa innecesaria a los establecimientos en la primera línea, sin garantizar la responsabilidad.

 

Mirando hacia el futuro: la nueva agenda de GFP en el ámbito de la salud

Antes de la crisis del COVID-19, muchos países habían puesto a prueba intervenciones para mejorar la adaptabilidad y la capacidad de respuesta de los sistemas de gestión de GFP, pero su transición a menudo sólo había concluido parcialmente. La crisis actual ofrece una oportunidad histórica para que los países aceleren e intensifiquen acciones de reforma de GFP en el ámbito de la salud. El precio de la inacción es demasiado alto: las corrientes de financiación tardías, los recursos mal administrados y el uso ineficiente de los recursos públicos tienen un costo elevado para la salud pública y la economía. Sobre la base de nuestro análisis, hemos desarrollado un conjunto de recomendaciones clave en torno a tres acciones complementarias:

 

  1. Rediseñar el papel del sector salud en la reforma de GFP:

Los especialistas en financiamiento de la salud vienen aconsejando desde hace tiempo una mayor flexibilidad para los gastos en salud en los sistemas de GFP, sugiriendo que los controles se flexibilicen en momentos críticos del ciclo presupuestario para dar a los agentes del sector de la salud más autonomía en la utilización de los recursos. Aunque las preocupaciones tradicionales sobre la disciplina presupuestaria global y la eficacia del gasto son válidas, los sistemas de GFP deben ajustarse a los requisitos básicos de prestación de servicios para diferentes sectores. En el ámbito de la salud, esta flexibilidad es necesaria para gestionar la evolución de las necesidades de los servicios de salud a lo largo del ejercicio y los retos creados, mientras que controles rígidos y excesivos basados en insumos pueden conducir a ineficiencias en la prestación de servicios. La crisis del COVID-19 nos ha enseñado que estos especialistas tienen razón. Los países con mecanismos de gasto más flexibles han podido liberar fondos más rápidamente durante la crisis, creando así un entorno financiero favorable a la prestación de servicios. La crisis también ha puesto de manifiesto deficiencias sistémicas en la preparación del presupuesto, los procesos de aprobación y los procesos contables en algunos países de ingresos bajos y medios que todavía no tienen los fundamentos de GFP. Para seguir adelante, el debate ya no es si es necesario reforzar las bases o hacer más flexibles los sistemas de GFP; en su lugar, los sistemas de GFP deberían reforzarse simultáneamente y hacerse más flexibles, para que haya suficiente flexibilidad cuando y donde sea necesario y con un control adecuado sobre el uso de los recursos. La adaptación de los enfoques de GFP debe reflejar un nuevo equilibrio entre el cumplimiento, el control, la flexibilidad y la responsabilidad, a fin de que los sistemas nacionales sean más reactivos y resilientes a las necesidades de los servicios de salud. Estos esfuerzos deberían llevarse a cabo con un enfoque consolidado, en estrecha colaboración con los especialistas del sector de la salud y los agentes a nivel subnacional, para asegurar que la descentralización de las funciones de presupuestación y gastos de salud a las entidades subnacionales no limite las funciones y responsabilidades de los proveedores de servicios de salud.

 

  1. Reducir el uso de sistemas de gestión financiera paralelos en la salud.

El sector de la salud ya está sufriendo de una proliferación de mecanismos paralelos de gestión financiera para la presupuestación de recursos, y/ o el gasto de los fondos asignados y/ o la presentación de informes de gastos. En consecuencia, la organización del financiamiento de la salud en los países de ingresos bajos y medios es a menudo una mezcla de mecanismos presupuestados y no presupuestados que se solapan con frecuencia. Esto requiere informes adicionales, pero no garantiza la responsabilidad por los gastos del sector de la salud. Demasiadas fuentes de financiación impiden la elaboración de informes detallados sobre la ejecución del presupuesto, socavando la posición de liderazgo del Ministerio de Salud y su capacidad para garantizar la eficiencia en la asignación. También complica la gestión de los recursos en los centros de salud, lo que hace prácticamente imposible que los administradores de primera línea funcionen con eficacia. La respuesta a la crisis del COVID-19 no ha hecho más que agravar el problema con la creación de fondos especiales, incluso a nivel subnacional (por ejemplo, en Kenia y Nepal). En lugar de alimentar la controversia entre las respuestas presupuestarias y las respuestas extrapresupuestarias, creemos que es necesario explorar nuevas formas de integrar progresivamente los fondos externos en los procesos de GFP y cuentas nacionales. Se pueden elaborar modelos eficaces de riesgo fiduciario con las contrapartes de los países para no socavar los sistemas nacionales de GFP y los sistemas de información financiera que se están desarrollando actualmente. Entre los nuevos enfoques para utilizar los sistemas nacionales y apoyar eficazmente la rendición de cuentas podrían figurar: la racionalización de los mecanismos de presentación de informes financieros (por ejemplo, para enfermedades específicas); consolidar la información sobre los resultados financieros y no financieros en un marco consolidado del sector de la salud; simplificar y hacer que los sistemas de información de gestión financiera (FMISs) sean más fáciles de utilizar para los gastos en salud; redefinir las funciones, responsabilidades y capacidades de los proveedores en la gestión financiera; y reforzar los incentivos para una supervisión financiera eficaz, incluso en los niveles más bajos del sistema de salud.

 

  1. Integrar GFP en los futuros diálogos entre finanzas y salud.

Históricamente, GFP ha sido olvidada en los debates sobre la disponibilidad de recursos en el sector de la salud y, en general, ha sido descuidada por los responsables de la toma de decisiones en el sector de la salud. Esto se ha debido en parte a que los encargados de la formulación de políticas y los expertos en salud consideraban que GFP era un aspecto independiente de la reforma del financiamiento y la prestación de servicios de salud. Antes de la crisis del COVID-19, también los presupuestos de salud presentaban problemas crónicos de ejecución en algunos países de ingresos bajos y medios debido también a la formulación del presupuesto y a los cuellos de botella del gasto, pero esto no se trataba sistemáticamente como un problema prioritario. Durante decenios, esto ha obstaculizado la asignación de recursos del sector y su capacidad para funcionar eficazmente, así como su capacidad para negociar asignaciones presupuestarias más elevadas. La crisis del COVID-19 ha demostrado que GFP tiene una influencia crítica en el nivel de fondos disponibles para los proveedores, así como un impacto directo en la eficacia global de la respuesta sanitaria - bien desarrollados, los mecanismos de GFP pueden proporcionar financiación específica con rapidez y con los niveles necesarios de rendición de cuentas sobre los gastos. A medida que las autoridades financieras y sanitarias comienzan los debates presupuestarios para 2021 y en adelante, es necesario adoptar un enfoque de diálogo mucho más integrado. GFP debería ser parte integrante de los debates presupuestarios y de los programas de reforma de salud. Abordar los problemas de formulación y ejecución presupuestaria en el ámbito de la salud contribuirá a aumentar el espacio presupuestario para la salud y a corregir las ineficiencias en la utilización de los recursos en un mundo de ingresos limitados. ¡Más dinero sin mejores sistemas de GFP no traerá mejores resultados en salud!

 

En resumen, la crisis del COVID-19 ha puesto de manifiesto las deficiencias persistentes de los sistemas de GFP y los cuellos de botella que dificultan el gasto en salud eficaz y la prestación oportuna de servicios de salud. Este período de tiempo único ofrece una oportunidad para abordar el debate tradicional de PFM entre flexibilidad y control. La experiencia de los países que atraviesan esta crisis ha demostrado que existen maneras de hacer más ágiles los gastos en salud gracias a un enfoque más consolidado, sensible al sector y con capacidad de respuesta. Esperamos trabajar dentro de nuestras respectivas organizaciones, con los socios del sector y, sobre todo, con los líderes de los países, para definir e implementar un nuevo enfoque de GFP en el ámbito de la salud.

 

Helene Barroy (World Health Organization, Health Systems Governance and Financing), Srinivas Gurazada (World Bank Group, Governance Global Practice), Moritz Piatti-Fünfkirchen (World Bank Group, Health, Nutrition and Population Global Practice) and Joseph Kutzin (World Health Organization, Health Systems Governance and Financing)

We acknowledge the excellent support and inputs provided by Federica Margini (WHO consultant) for the development of the PFM COVID-19 Database, and thank all the contributors to the WHO PFM web-survey.

 

(crédit photo: John D Sirlin / Shutterstock)

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