Взаимоотношения между игроками КМУ

В том же году был введен типовой договор на оказание ведомственной медицинской помощи, большинство пунктов которого являются обязательными для исполнения. Переговоры ведутся, прежде всего, в двухстороннем формате – между профсоюзом врачей и больничной кассой, а правительство контролирует и утверждает тарифы.

История

Правительство в состоянии установить принудительные тарифы в тех департаментах, где переговоры между больничной кассой и профсоюзом врачей не увенчались успехом.

Существенное повышение тарифов помогло создать новую систему, после чего череда конфликтных событий возобновилась. К концу 1960-х годов работать стало все труднее, особенно после появления в начале 1968 года второго профсоюза, который вел ожесточенную конкурентную борьбу со своим конкурентом.

Договоры о национальном медицинском страховании заключаются с практикующими врачами и вспомогательными медицинскими учреждениями, которые являются основными исполнителями расходов на здравоохранение и медицинское страхование. В октябре того же года было подписано 1-е четырехлетнее национальное соглашение с врачами.

История

Осенью 1968 г. “исторический” профсоюз провел забастовку и впервые принял решение о повышении тарифов в одностороннем порядке, что вызвало ажиотаж среди страхователей. Он получил частичное удовлетворение. После этого правительство, больничная касса и профсоюзы врачей осознали необходимость глубокого анализа взаимосвязи между различными соглашениями.

С 1971 года отношения между медицинскими профессиями и системой медицинского страхования, которые ранее регулировались на уровне местных фондов, стали регулироваться на национальном уровне между наиболее представительными профсоюзами соответствующей профессии и национальным фондом медицинского отделения Генеральной схемы. Национальные фонды двух других основных схем могут совместно заключать с ним соглашения.

Первое национальное соглашение устанавливает фиксированные цены для всех врачей, за единственным исключением для некоторых врачей с особой репутацией, которые имеют постоянное право превышать свои цены. Врачи могут отказаться от участия в соглашении, и в этом случае страхователи будут получать возмещение по значительно более низким официальным тарифам. Национальный фонд может вывести практикующих специалистов из соглашения, если они не выполняют взятые на себя обязательства.

Реализация 1-го национального соглашения очень сложна. Затем в течение всего срока действия соглашения и его продления раз в четыре года ведутся напряженные переговоры по тарифам.

Отныне numérus clausus будет регулировать количество принимаемых в вузы студентов-медиков и стоматологов.

История

Эта схема призвана регулировать численность медицинских работников, учитывая большой интерес молодежи к этим профессиям. В ближайшее время она будет распространена и на другие медицинские профессии (фармацевты, акушерки и т.д.). Это будет предметом постоянных дискуссий и споров.

В то время как ценообразование в экономике становится абсолютно свободным, цены на лекарства и медицинские изделия остаются администрируемыми.

История

Признана специфика отрасли производства лекарственных средств и изделий медицинского назначения, входящей в сферу охвата медицинского страхования и дополнительного медицинского страхования социального страхования. Свободное ценообразование в этом секторе явно будет препятствовать оказанию такой помощи на хороших для страхователей условиях.

В целом, государственные органы должны обеспечить соответствие и совместимость установленных тарифов с тарифами на возмещение расходов по медицинскому страхованию.

Счетная комиссия по социальному страхованию создается и переходит в подчинение генерального секретаря, который является действительным членом Счетной палаты.

История

Создание Комиссии по счетам социального обеспечения (Commission des comptes de la sécurité sociale) постепенно позволило добиться высокой степени прозрачности показателей и механизмов системы социального обеспечения, в первую очередь, но не только, медицинского страхования.
Благодаря тому, что они производятся, эти очень богатые данные не оспариваются. Содержательные отчеты комиссии, публикуемые два раза в год, вносят элементы доверия в отношения между участниками системы здравоохранения и медицинского страхования.

В соответствии с новым национальным соглашением для врачей был создан сектор со свободными тарифами, известный как сектор 2 (сектор 1 – это сектор, в котором действуют обычные тарифы), и предусмотрен механизм согласованного контроля расходов, известный как “глобальный конверт”.

История

Практика взимания врачами и средним медицинским персоналом платы, превышающей установленную программой медицинского страхования, существует с 1946 года. Попытки их регулирования неизменно заканчивались неудачей. Создание сектора с открытыми ставками (сектор 2) в конечном итоге признало это явление, но не смогло его полностью урегулировать.

Практикующие специалисты могут выбирать – первоначально один раз в год, затем раз в два года – выбирать ли им сектор 2, т.е. бесплатные тарифы. Таким образом, они отказываются от взносов в медицинское страхование, а их услуги будут компенсироваться в пределах, установленных для врачей, соблюдающих тарифы.

Каждый год больничные кассы и врачи должны устанавливать целевые показатели, ограничивающие рост расходов уровнем доходов. Практикующие специалисты, превысившие лимит, могут быть наказаны снижением контрактных тарифов, когда они дважды в год выходят на пересмотр.

Поэтому новое медицинское соглашение включает в себя механизм согласованного контроля над расходами, известный как “глобальный конверт”, который призван обеспечить основу для переговоров между различными соглашениями.

Глобальный грант представлен как метод финансирования государственных медицинских учреждений и частных учреждений, участвующих в государственной больничной службе.

История

До сих пор оплата больниц производилась в зависимости от количества и продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Поскольку предельного уровня расходов на содержание больниц не существует, такой способ финансирования, который считается все более инфляционным, привел к существенной реформе, дифференцирующей методы финансирования медицинских учреждений в зависимости от их правового статуса.

В настоящее время государственные медицинские учреждения и частные учреждения, участвующие в работе государственной больничной службы, имеют ограниченный годовой операционный бюджет – так называемое глобальное ассигнование. Он рассчитывается на основе количества дней и ежегодно продлевается на основе предыдущего года с поправкой на ориентировочный темп роста расходов на стационарное лечение. Лишь незначительная часть бюджета является предметом переговоров между надзорным органом и учреждением.

Частные коммерческие медицинские учреждения напрямую выставляют счет больничной кассе за услуги (оплата структуры) и процедуры (оплата труда самозанятых медицинских работников) по фиксированным тарифам, согласованным с региональными управлениями здравоохранения и социальных мероприятий (DRASS), а с 1996 года – с региональными госпитализационными агентствами (ARH). Таким образом, эти предприятия получают выплаты по результатам деятельности, основанные на переменных региональных тарифах. Начиная с 1991 года, фиксированная цена услуг регулируется национальными количественными целями (OQN), призванными регулировать финансирование в зависимости от вида деятельности.

Для того чтобы гарантировать страхователям уровень возмещения расходов на здравоохранение, в новом медицинском соглашении предусмотрена “заморозка” сектора 2.

История

В результате острого конфликта между государственными органами и профсоюзами врачей новое соглашение, с трудом подписанное единым профсоюзом, предусматривает, что врачи, уже перешедшие в сектор 2, по-прежнему будут пользоваться свободой ценообразования и что только бывшие старшие врачи и бывшие ассистенты больниц смогут выбрать сектор 2, когда они только начнут практиковать. Этот компромисс позволяет постепенно снижать избыточные гонорары в общей практике, при этом врачи общей практики уже не смогут присоединиться к сектору 2. Для врачей-специалистов таких гарантий не предусмотрено.

Трехсторонний договорной механизм с участием государства, больничных касс и представителей медицинских профессий устанавливает количественные целевые показатели национальных расходов (OQN), а также механизм корректировки, обеспечивающий их достижение.

История

Что касается самозанятых медицинских работников, то количественные показатели национальных расходов, которые являются основой для их контрактных переговоров, носят индикативный характер. Для врачей OQN заменяет “глобальный конверт”, созданный в 1980 году в рамках их национального соглашения с системой медицинского страхования.
С другой стороны, с 1991 г. частные пакеты больничных услуг регулируются OQN, целью которого является регулирование их финансирования в зависимости от их деятельности.

Региональные планы организации здравоохранения (SROS – regional health organization plans) обеспечивают распределение государственных и частных учреждений и мероприятий. Для обеспечения достижения целей этих региональных планов заключаются многолетние договоры между учреждениями, больничными кассами, представителями государства и местными властями.

История

Целью региональных планов организации здравоохранения является рационализация оказания стационарной помощи на основе карты здоровья. Они развивают договорные связи между участниками системы здравоохранения.

В 1996 г. были созданы ежегодные законы о финансировании социального обеспечения (LFSS), в том числе о целевом показателе расходов на национальное медицинское страхование (ONDAM), который заменяет NQTs.

История

Эта масштабная реформа, потребовавшая внесения поправок в Конституцию, призвана, учитывая важность социального обеспечения (расходы на него, в частности, превышают расходы государственного бюджета), создать в парламенте осеннюю дискуссию о проводимой в этой области политике. В настоящее время в парламенте обсуждаются два финансовых законопроекта на следующий год: законопроект о финансах (государственный бюджет) и законопроект о финансировании социального обеспечения (PLFSS).

Система 1996 г. будет пересмотрена и усилена в 2005 г. и в 2021 г., в частности, с целью усиления многолетнего аспекта закона, расширения и уточнения его содержания, а также увеличения объема информации, содержащейся в приложениях к нему.

LFSS определяет условия финансового равновесия системы социального обеспечения. В них заложены прогнозы доходов, установлены целевые показатели расходов по каждой из отраслей, в том числе и по отрасли здравоохранения, составлен прогноз баланса, содержатся новые мероприятия по доходам и расходам. Они выносят постановления на текущий год (изменяют меры) и на следующий год. Они составляют смету доходов, расходов и остатков средств на последующие три года.

Ключевым элементом этого закона является целевой показатель расходов на национальное медицинское страхование (ONDAM), который разбивается на подцели. Как следует из названия, юридически это норматив динамики расходов, а не ограничительный бюджетный пакет. В политическом плане задача состоит в том, чтобы установить ONDAM на уровне, разумном с точки зрения потребностей здравоохранения, но устойчивом с точки зрения прогноза доходов, и придерживаться его.

После длительного периода низкого авторитета, когда он систематически перевыполнялся, с 2010 по 2019 год ONDAM ежегодно соблюдался и даже недовыполнялся. Она находится в центре постоянных дебатов о степени медикализации, которая должна быть связана с контролем расходов на медицинское страхование.

В 2020 и 2021 годах кризис в здравоохранении COVID 19 и его последствия для системы здравоохранения и медицинского страхования перевернули цифры с ног на голову. ОНДАМ был дестабилизирован и значительно превышен. Кризис в здравоохранении выявил его структурные недостатки.
После нескольких лет сдерживания заработной платы, которые привели к усилению дисфункции наших учреждений в результате кризиса здравоохранения, повышение заработной платы, согласованное в рамках процесса консультаций с заинтересованными сторонами системы здравоохранения, известного как “Ségur de la santé” (май-июль 2020 г.), позволило в некоторой степени наверстать упущенное время в этой области.

В 2021 году Высший совет по медицинскому страхованию (Haut conseil pour l’assurance maladie) выдвинул предложения по регулированию здравоохранения, в частности, по восстановлению инструмента ONDAM. Основная задача состоит в том, чтобы придать этому инструменту новую убедительность.

Региональные агентства по госпитализации (ARH) являются децентрализованными государственными органами. Многолетние контракты по целям и ресурсам (CPOM) подписываются АРЗ с медицинскими учреждениями.

История

АРЗ являются децентрализованными государственными ведомствами, отвечающими за региональное управление медицинскими учреждениями (планирование и распределение ресурсов). Они определяли и проводили региональную политику, максимально приближенную к потребностям населения.

Ранее вопросами здравоохранения занимались региональные управления здравоохранения и социального обеспечения (DRASS). Учитывая важность и специфику деятельности медицинских учреждений, было принято решение о создании специализированного органа и наделении его новыми средствами воздействия, в том числе КЗоТами. В 2010 году ARH были заменены на ARS.

Закон о всеобщем медицинском страховании (ВМО) обязывает врачей сектора 2 соблюдать обязательные тарифы на лечение, предоставляемое бенефициарам дополнительного всеобщего медицинского страхования (ДМОС).

История

Эта мера потенциально касается более 5 млн. человек. Некоторые врачи сектора 2 не спешили оказывать помощь пострадавшим.

С 1 января 2000 г. и в течение 5 лет начат эксперимент по внедрению новых методов финансирования государственных и частных медицинских учреждений, основанных на ценообразовании по патологии.

История

Введенная в 1983 году значительная диспропорция в финансировании государственных медицинских учреждений и частных учреждений, участвующих в государственной больничной службе, с одной стороны, и частных некоммерческих учреждений – с другой, усложнила контроль финансирования и затруднила сравнение затрат между этими двумя секторами. Целью исследования была проверка актуальности новой системы, охватывающей все медицинские учреждения.

Введен фиксированный взнос, уплачиваемый застрахованными лицами, который не может быть покрыт дополнительным медицинским страхованием (ticket modérateur d’ordre public).

Теперь медицинская помощь оказывается по принципу “предпочтительного” врача, которого должен выбрать застрахованный, в противном случае размер возмещения по медицинскому страхованию будет снижен.

Создана карта медицинского страхования (carte Vitale) – персональная и защищенная смарт-карта, выдаваемая каждому застрахованному лицу, но не его иждивенцам. В нем содержится вся административная информация, необходимая для вашего лечения.

Ответственные контракты” связывают взаимодополняющих поставщиков услуг медицинского страхования и страхователей. Эти договоры не предназначены для покрытия расходов, возникших в результате несоблюдения правил оказания медицинской помощи.

Наконец, создано общее медицинское досье (ОМД).

История

Все эти меры, предусмотренные законом о медицинском страховании, были реализованы в разумные сроки.
То же самое нельзя сказать о DMP, где концепция и конструкция инструмента развивались и были очень сложными, а развертывание до сих пор не завершено.

Национальное управление здравоохранения Франции (HAS), независимый государственный научный орган. Выполняя широкий спектр задач по оценке, выработке рекомендаций, измерению и совершенствованию, она стремится к развитию качества в области здравоохранения, социальной и медико-социальной сферах на благо людей.

История

В большинстве случаев HAS объединяет задачи, уже выполняемые существующими институтами или комиссиями, которые она рационализирует и возрождает, и создает новые.

Структура управления, включающая Коллегию в составе восьми человек, включая Президента, и специализированные комитеты, предусматривает выполнение трех основных задач:

• Оценка медицинских услуг, оказываемых лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и профессиональными процедурами, с целью их возмещения;
• Рекомендовать передовую профессиональную практику и разрабатывать рекомендации по вакцинам и общественному здоровью;
• Измерение и улучшение качества в больницах, поликлиниках, амбулаториях, социальных и медико-социальных службах.

Она сотрудничает с органами государственной власти для обоснования принимаемых ими решений, с профессионалами – для оптимизации их практической деятельности и работы организаций, а также в интересах пользователей, предоставляя им возможность делать свой собственный выбор. Кризис в области здравоохранения, разразившийся в COVID 19, стал серьезной нагрузкой на функцию рекомендации вакцин.

Платность станет практически единственным методом финансирования медицинских, хирургических, акушерских и стоматологических услуг во всех государственных и частных медицинских учреждениях. Он основан на измерении характера и объема деятельности, а не на системе разрешений на расходование средств.

История

T2A основана на измерении и оценке фактической деятельности учреждений, которая определяет выделяемые им ресурсы.

Она заменила двойную систему финансирования, в соответствии с которой различались государственные и частные учреждения, участвующие в государственной больничной службе (которые получали фиксированное общее финансирование, не зависящее от изменений в деятельности), и частные учреждения (финансируемые в соответствии с системой, учитывающей деятельность, но на основе переменных региональных тарифов).

Некоторые виды деятельности, которые трудно идентифицировать для пациентов, называемые миссиями общего интереса и контрактной поддержки, не включены в эту систему (в частности, преподавательские, исследовательские, справочные и инновационные миссии; чрезвычайные ситуации; координация изъятия органов и трансплантации; профилактические и скрининговые мероприятия; бдительность и эпидемиологические мероприятия, мониторинг здоровья). Некоторые дорогостоящие лекарства и медицинские приборы оплачиваются дополнительно к стоимости обслуживания.

Механизм наращивания темпов реформы был разработан по-разному для государственного и частного секторов, чтобы учесть специфические правила управления в каждом из них и дать им возможность максимально эффективно адаптироваться к новой системе. В государственном секторе наращивание объемов происходило в период с 2004 по 2008 год.

Впоследствии система T2A была усовершенствована, чтобы еще больше адаптировать модель к деятельности и задачам больниц.

Региональные агентства здравоохранения (ARS) пришли на смену региональным агентствам госпитализации (ARH).

История

Подтверждая роль АРЗ в определении и реализации политики здравоохранения в регионах, а также в управлении системой здравоохранения на региональном уровне (планирование и распределение ресурсов), реформа расширила сферу их деятельности, включив в нее кризисное управление здравоохранением, медико-социальный сектор, амбулаторную медицину и профилактические мероприятия.

В связи с новой сферой деятельности некоторые административные и медицинские подразделения системы медицинского страхования были переведены в состав подразделений новых агентств.

Для самозанятых врачей создан новый медицинский договор об оплате труда с учетом целей здравоохранения (ROSP).

История

Создание ROSP стало поворотным моментом в оплате труда этих врачей: помимо вознаграждения за процедуру, вводится элемент оплаты по результатам работы. Его цель – развитие медицинской практики для достижения целей в области здравоохранения, определенных в соглашении.

Показатели, на основе которых рассчитывается ROPS, неоднократно пересматривались в рамках продления соглашений.

Механизм “tiers payants” позволяет медицинским работникам отказаться от предварительной оплаты расходов на медицинское обслуживание своих пациентов. Принятый в 2015 году закон предусматривает распространение механизма оплаты услуг третьих лиц на всех застрахованных лиц с обязательным применением к медицинским работникам. В 2017 г. от этого обобщения, которое до сих пор не реализовано, отказались в пользу целенаправленного совершенствования обязательств, связанных с этим механизмом. Оплата третьей стороной считается полной, если лечение покрывается системой социального страхования. В противном случае речь идет о частичном страховании: застрахованное лицо оплачивает расходы или часть расходов, не покрытых программой медицинского страхования или дополнительным медицинским страхованием, если оно его имеет.

История

В 2022 году оплата услуг третьими лицами станет обязательной при лечении материнства, несчастного случая на производстве, профессионального заболевания или длительного заболевания (ALD). Она также обязательна для застрахованных лиц, госпитализированных в учреждения, заключившие договор с Assurance Maladie, для реализации 100%-ной программы здравоохранения (аудиология, оптика и стоматология), для жертв террористических актов, а также для бенефициаров дополнительной программы медицинского страхования (CSS) или Медицинской помощи государства (Aide Médicale de l’Etat, AME). Она также обязательна для проведения профилактических процедур в рамках организованной программы обследования, для добровольного прерывания беременности (ДПБ), а для лиц моложе 26 лет – для консультаций по вопросам контрацепции.

Во всех остальных случаях оплата третьей стороной разрешена, но остается скорее возможностью для медицинских работников, чем обязанностью.

Целью этой реформы является достижение 50% финансирования за счет системы T2A (activity-based pricing) и объединение пяти различных методов финансирования.

История

В докладе о реформировании финансирования системы здравоохранения, который будет представлен правительству в начале 2019 года, отмечается, что ценообразование на основе деятельности не способствует повышению качества медицинской помощи и профилактике, а может даже поощрять ненадлежащее лечение. В своем предложении о новом методе финансирования T2A не исчезает, а сочетается с другими методами оплаты по фиксированной ставке, особенно при уходе за больными с хроническими заболеваниями и пожилыми людьми. Эта система призвана лучше учитывать деятельность по наблюдению за пациентами, профилактике и координации медицинской помощи. Финансирование больничной помощи должно быть модулировано в зависимости от ее актуальности (проверка актуальности медицинских процедур) и качества (выделение средств на основе показателей качества).

Фактически T2A сосредоточилась на производительности и прибыльности медицинской деятельности без достаточного учета демографических тенденций и тенденций развития заболеваний, а также связей между больницами и местным здравоохранением.

Предложения, содержащиеся в данном отчете, будут использованы для реализации плана “Ma Santé 2022”, который получил конкретное воплощение в законе от 24 июля 2019 года об организации и преобразовании системы здравоохранения. Цель – достичь 50% финансирования по схеме T2A и объединить пять различных методов финансирования:

• оплата за мониторинг состояния пациента, в частности, при хронических заболеваниях (диабет, болезни почек и т.д.);
• оплата за качество и актуальность ;
• оплата реструктуризации услуг, включая адаптацию к психиатрическому сектору (новое окно) ;
• Пакетная оплата за последовательность ухода для стимулирования сотрудничества между поставщиками услуг;
• пропорция между оплатой за услуги и оплатой за пребывание, адаптированная к отдельным эпизодам обслуживания.

В ожидании постепенной реализации этой реформы в ноябре 2019 года в рамках чрезвычайного плана для больниц будет предусмотрено дополнительное финансирование медицинских учреждений в течение трех лет и соответствующее увеличение целевого показателя расходов на национальное медицинское страхование (ONDAM), а также принятие на себя Caisse d’amortissement de la dette sociale одной трети долга государственных медицинских учреждений и частных учреждений, участвующих в государственной больничной службе.

В начале 2023 года стало ясно, что эта реформа не работает. Новая реформа запланирована на 2023 год.

Отменен numerus clausus, ограничивающий количество студентов-медиков, в первую очередь студентов-медиков, принимаемых в вузы и другие учебные заведения.

История

Для борьбы с нехваткой врачей в частной практике и в больницах числовое ограничение (numerus clausus), ограничивающее количество студентов, принимаемых на второй курс медицинских, акушерских, стоматологических или фармацевтических учебных заведений, с начала учебного года осенью 2021 года заменено на числовое ограничение (numerus apertus), то есть оно может быть увеличено.

Эта мера не решит проблем медицинской демографии, к которым относятся сокращение числа врачей общей практики в пользу специалистов, недостаточное количество специалистов по ряду специальностей и все более несбалансированное распределение врачей по стране (“медицинские пустыни”).

Этот последний вопрос находится в центре переговоров, начавшихся в конце 2022 года и продолжающихся до 2023 года, по продлению соглашения между профсоюзами самозанятых врачей и больничной кассой. Одним из основных обсуждаемых вопросов является повышение стоимости консультаций врачей (в настоящее время стоимость консультации терапевта составляет 25 евро). Одна из задач при изменении этих тарифов – обеспечить покрытие расходов за счет программы медицинского страхования и дополнительного медицинского страхования застрахованного лица, чтобы вклад последнего (собственные расходы) был невелик.