Блог

Об авторе: Айнур Айыпханова, МХА, работала в должности генеральным директором Республиканского центра развития здравоохранения с 2016 по 2019 гг. Сайт институт политики в области здравоохранения часть Министерства здравоохранения Республики Казахстан. Ей было предъявлено обвинение в подготовкеarинг внедрение социального медицинского страхования в Казахстане, масштабная реформа. Она участвовала в формировании политики на национальном уровне и руководила группами, которые проводили подготовку к реформе.. В 2019 году Айнур стали директором директором Департамента стратегии и международного сотрудничества Министерства здравоохранения и отвечал за планирование и мониторинг стратегических планов. Айнур имеет работал с P4H Network с 2017 года для продвижения сотрудничества по вопросам финансирования здравоохранения и социальной защиты здоровья среди страны в Центральной Азии и Пасхиn Европы.

Объединяющей чертой постсоветских стран стала модель централизованной плановой, однопрофильной и полностью финансируемой государством системы здравоохранения, названная по имени ее автора Семашко. Так называемая модель Семашко, реализованная в пятнадцати странах, входивших в состав СССР за несколько десятилетий до обретения ими независимости, основывалась исключительно на трансфертах из государственного бюджета и всеобщей доступности медицинской помощи. Большое внимание уделялось первичной медико-санитарной помощи, опирающейся на сеть больниц, имеющих четкие территориальные зоны обслуживания и определенный объем услуг. Получив независимость, каждая постсоветская страна получила свободу в определении целей реформ и выборе тактики их проведения. Если до обретения независимости страны имели общее прошлое, то после этого их пути разошлись. Наблюдение за тем, как каждая страна решала стоящие перед ней задачи, и анализ извлеченных уроков в области политики и реформ позволяют заглянуть в прошлое и в грядущие годы.

Сейчас, после трех десятилетий суверенитета, большинство постсоветских стран перешли или приступают к реализации модели обязательного социального медицинского страхования (ОМС) – одной из форм накопительной системы финансирования здравоохранения. Две из трех стран Балтии (Литва,Эстония) и пять членов Содружества Независимых Государств(Азербайджан, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Россия) внедрили обязательную модель SHI, а еще три члена СНГ(Армения, Таджикистан, Узбекистан) в настоящее время тестируют или планируют внедрить SHI. Монголия, страна Центральной Азии, которая в прошлом шла по схожему пути, приняла Закон о ШИ в 1993 году, а в 1994 году приступила к его полной реализации. В 1996 году в Туркменистане было введено государственное добровольное медицинское страхование, которое представляет собой накопительную систему медицинского страхования со страховыми взносами, рассчитываемыми как фиксированный процент от заработной платы или других доходов, которые собираются в государственный фонд, контролируемый правительством. Четыре из пятнадцати постсоветских стран не ввели обязательный SHI(Беларусь, Грузия, Латвия, Украина).

Аргументы в пользу обязательного социального медицинского страхования, часто озвучиваемые в ходе национального политического диалога среди стран СНГ, принявших SHI, были многочисленны и взаимосвязаны.

• SHI выводит функцию закупки медицинских услуг из-под контроля министерств здравоохранения в специально созданные сторонние платежные агентства, что также позволяет оптимизировать процессы оплаты.
• SHI демистифицирует пакет льгот. Раньше в пакете не указывалось, какие медицинские услуги включены, а какие исключены. В SHI пакеты льгот содержат четкий перечень включенных в них медицинских услуг.
• SHI диверсифицирует источники финансирования и изменяет соотношение сил между заинтересованными сторонами. Это достигается за счет переноса ответственности за оплату здравоохранения и улучшение его результатов или поддержание хорошего здоровья с модели, в которой платит только государство, на модель, в которой государство, а также частные лица и работодатели вносят свой вклад. Это наглядная демонстрация изменения ценностей, когда люди вынуждены разделять ответственность за здоровье и связанные с ним расходы.
• SHI повышает эффективность системы здравоохранения и другими способами, в том числе за счет мониторинга расходов на здравоохранение, цифровизации и привязки качества обслуживания к оплате услуг.

В Казахстане еще одним весомым аргументом в поддержку реформы SHI стало увеличение финансирования здравоохранения в условиях доминирования формального сектора. С запуском SHI в 2020 году работодатели и работники начали делать взносы на медицинское обслуживание. В результате в 2019-2020 гг. в Казахстане произошло удвоение общих расходов на здравоохранение в местной валюте, а доля ВВП, расходуемая на здравоохранение, увеличилась с 2,79% до 3,79% в первый год работы SHI. Кроме того, на четверть снизились расходы на оплату услуг за счет собственных средств – с 34% в 2019 году до 27% в 2020 году. Хотя расходы, связанные с пандемией COVID-19, внесли свой вклад в эти показатели, только этим нельзя объяснить улучшение ситуации.

Аргумент о том, что SHI увеличит финансирование здравоохранения, был хорошо продемонстрирован уже через год после запуска национальной системы SHI в Казахстане. Однако такой успех может быть недолгим или вообще не достигнут. Эта серия статей была написана под влиянием осознания автором того факта, что эйфория от хороших первоначальных результатов может угаснуть по мере того, как становятся очевидными уменьшающаяся отдача и результаты применения новой системы. В то же время я считаю, что в условиях постсоветского пространства движение к накопительной системе было наиболее правильным в годы после обретения независимости по причинам, изложенным в этой и второй статьях этой серии блога.

Вышеперечисленные аргументы в пользу SHI публично отстаиваются заинтересованными сторонами реформы, такими как министерства здравоохранения, агентства медицинского страхования и депутаты парламентов в странах, принявших SHI.

Напоминание населению о преимуществах модели SHI помогает поддерживать доверие к системе накопительного медицинского страхования.

Именно поэтому страны, внедрившие SHI, периодически пересматривают ее плюсы и минусы. Так, например, Казахстан перешел на ИБК в 2020 году, а дискуссия о выборе ИБК вышла на сцену национальной политики в 2022 и вновь в 2023 годах.

Однако есть одно существенное преимущество реформ SHI в постсоветских странах, о котором умалчивается в публичном диалоге. Хотя любая модель финансирования здравоохранения имеет свои недостатки и достоинства, большинство постсоветских стран, внедривших модель обязательного медицинского страхования, приступили к проведению ряда сопутствующих реформ. Для простоты эти взаимосвязанные реформы были объединены под общим термином SHI и включали в себя новый взгляд на многие аспекты системы здравоохранения, такие как управление, повышение качества и инновации в области оплаты, цифровизация, оптимизация межсекторальной работы, предоставление медицинских услуг, столь необходимое укрепление первичной медико-санитарной помощи, расширение формального сектора и налоговые реформы. Таким образом, в странах постсоветского пространства ШИ потребовался целый комплекс реформ, а не просто изменение модели финансирования здравоохранения.

Изображение вверху: Министр здравоохранения Елжан Биртанов и ключевые политические деятели Казахстана донесли до СМИ и общественности преимущества реформы системы SHI в 2019 г., до ее общенационального запуска в 2020 г. Источник: Ортком

В этой статье, первой из трех в серии статей о постсоветском социальном медицинском страховании, рассказывается о том, почему накопительное медицинское страхование представлялось привлекательной альтернативой исключительно бюджетной модели в условиях постсоветского пространства. В следующем блоге будут раскрыты некоторые уродливые стороны модели Семашко, чтобы объяснить, почему большинство этих стран не могло больше наслаждаться статус-кво и почему переход к новой модели финансирования здравоохранения был столь глубоким и масштабным.