Авторы:
Д-р Анудж Паттнайк (ThinkWell Global, заместитель директора по обучению), Райан Нуграха (ThinkWell Indonesia), профессор Хасбулла Табрани (ThinkWell Indonesia) и Кэтрин Коннор (директор программ ThinkWell).
Распространение COVID-19 по всему миру стало лакмусовой бумажкой для проверки прочности и устойчивости системы здравоохранения каждой страны. Индонезия не стала исключением. По состоянию на 6 ноября в стране зарегистрировано 421 731 подтвержденных случаев заболевания с катастрофическим уровнем смертности в 3,38%, что оказывает огромное давление на систему здравоохранения Индонезии[1].
Чтобы обеспечить предоставление обычных основных услуг в обычном режиме и охватить растущее число случаев заболевания COVID, правительство Индонезии (ПИ) быстро мобилизовало свою систему закупок для предоставления финансирования, а также технических и оперативных рекомендаций субъектам системы здравоохранения. Особое внимание было уделено больницам, так как они пострадали особенно сильно: за последние 3 месяца в них была зафиксирована самая высокая заполняемость коек – 77-79%[2]. Чтобы удовлетворить этот резкий спрос, правительство Индии использовало государственные средства для покрытия всех расходов на лечение COVID-19 на основании подзаконного акта 6/2018 о карантине здоровья, в том числе в больницах.
Как больницы теперь подают заявки на COVID
В апреле 2020 года правительство приняло указ 238/2020[3], согласно которому Министерство здравоохранения (МЗ) будет основным покупателем пакета услуг, связанных с COVID, который распространяется на всех госпитализированных пациентов, начиная с января 2020 года. Пакет COVID возмещает больницам расходы на платной основе за конкретные услуги, аппараты искусственной вентиляции легких, лекарства и расходные материалы, суточные за проживание, а также услуги морга. Как объясняется в соответствующем блоге, Правительство Республики Молдова решило использовать МЗ для выплаты средств вместо того, чтобы задействовать существующую, но молодую национальную систему медицинского страхования JKN. В свою очередь, МЗ получает помощь от BPJS-K, агентства, управляющего JKN, в управлении и проверке заявлений COVID. Все больницы, независимо от того, заключен контракт с JKN или нет, подают заявки на COVID через эту недавно созданную систему.
В постановлении также разъясняется порядок подачи больницами заявлений на оплату услуг по программе COVID-19. МЗ решил использовать электронное приложение для подачи претензий, которое ранее было создано для JKN, до того, как они перешли на новую систему подачи претензий, которая выплачивает фиксированную сумму за каждый случай. Больницы должны подавать заявления пациентов COVID и подтверждающие документы через это возрожденное приложение. После подачи заявки МЗ оплачивает больницам 50% от заявленной суммы авансом. Затем представленные данные проверяются верификаторами из BPJS-K, и после их утверждения МЗ выплачивает больнице оставшуюся сумму.
Проблемы, с которыми сталкиваются больницы (на сегодняшний день)
Хотя быстро принятая политика до сих пор была достаточно благоприятной для больничных расходов, она создала несколько проблем. Во-первых, сервер приложения электронного заявления часто не работает из-за нескольких ошибок и сбоев, что заставляет больницы часто откладывать подачу заявления и затрудняет процесс возмещения расходов[4]. Многие больницы также считают, что у них нет механизма обратной связи с покупателем о любых проблемах с приложением.
Во-вторых, многие больницы воспринимают требования к оформлению претензий как довольно жесткие, особенно в связи с высокой скоростью подачи претензий и новизной процесса. Например, больницы отмечали случаи задержки одобрения или отказа верификаторов из-за того, что они не получили полный набор заполненных документов от субъектов за пределами больницы, например, письмо для подтверждения мазка из лабораторного центра (за пределами больницы).
В-третьих, многие из больниц, которые сейчас подают заявки на COVID, являются новичками в этой системе. Из 2813 частных больниц 390 не имели контракта с JKN и не имели опыта работы с системой электронных заявлений, не говоря уже о заявлениях, связанных с COVID[5]. Даже если обучение проводилось, оно занимало много времени и должно было проводиться в режиме видеоконференции. Что касается выплат, то многие из этих больниц отмечают значительные задержки в получении возмещения по многим заявкам на COVID, которые они подали.
В-четвертых, возникло несколько проблем между МЗ как основным покупателем услуг COVID и BPJS-K, который проверяет заявления. К ним относятся:
Заявления проверяются верификаторами BPJS-K на районном уровне. Администраторы больниц отметили, что разные проверяющие в пределах округа, по-видимому, имели разные уровни компетентности и/или стандарты проверки заявлений, связанных с COVID.
МЗ оплачивает платные услуги по уходу за больницами COVID. В отличие от этого, за всех других пациентов больниц, покрываемых JKN, BPJS-K платит фиксированную сумму за каждый случай, аналогично Medicare в США. Сотрудники BPJS-K, проверяющие заявки COVID, должны изучить детализированный счет за каждую услугу, лабораторный анализ, лекарство и день пребывания в больнице, что значительно отличается от проверки диагноза пациента и выплаты фиксированной суммы.
Не было ясности в том, как вести себя с пациентами COVID, имеющими одно или несколько сопутствующих заболеваний, что увеличивает стоимость. Особенно в случае нового заболевания не всегда ясно, какие части заявления относятся к системе МЗ (COVID-услуги), а какие – к JKN (все остальные услуги). В июле МЗ пересмотрел постановление 446/220[6], чтобы учесть споры, связанные с пациентами с сопутствующими заболеваниями и другие вопросы. Тем не менее, есть много случаев, когда больница все еще не знает, какому покупателю подавать заявку, и между МЗ и BPJS-K продолжаются разногласия по этим более сложным заявкам. Эти проблемы замедлили подачу и проверку заявлений.
Преодоление трудностей
В условиях быстрого реагирования и такого давления неудивительно, что система оплаты пациентов COVID столкнулась с рядом проблем при внедрении. На данном этапе важно, чтобы МЗ извлекло уроки из этих первых проблем и соответствующим образом адаптировалось на трех уровнях:
Краткосрочный
С учетом информации, полученной от больниц, очевидно, что МЗ должно в первую очередь усовершенствовать само приложение электронного заявления, в частности, создать базу данных, устранить ошибки и проблемы с подключением, а также сделать интерфейс более удобным для пользователя. Отзывы пользователей должны стимулировать эти улучшения, поэтому МЗ необходимо создать более простые в использовании механизмы обратной связи, которые они действительно принимают во внимание.
МЗ и BPJS-K должны наладить более тесную связь и координацию по вопросам сопутствующих заболеваний и “разделения счета”. Должны быть четкие определения и критерии для случаев и простые правила принятия решений о том, кто платит.[7] Наконец, МЗ должно широко и прозрачно информировать об этом не только остальные подразделения МЗ и БПЯ-К, но и больницы и верификаторов. Кроме того, правительству необходимо создать механизмы, позволяющие этим двум органам общаться и разрешать путаницу и споры.
Для снижения вариативности в проверке заявлений COVID со стороны BPJS необходимо лучше контролировать верификаторов, чтобы выявить тех, у кого возникают проблемы, и затем направить на них больше обучения и надзора. Информация, предоставляемая проверяющим, включая правила принятия решений о пути распространения заболевания и проверке, должна быть изложена как можно проще, чтобы избежать путаницы и облегчить процесс проверки.
Среднесрочная
Как только COVID-19 будет классифицирован как эндемическое инфекционное заболевание, а не пандемическая чрезвычайная ситуация, правительство правительства переведет финансирование услуг, связанных с COVID, из МЗ в схему JKN. Затем услуги, связанные с COVID, будут приобретаться так же, как и другие услуги, покрываемые JKN. Как только это произойдет, закупка услуг COVID будет осуществляться с использованием установленных инструментов BPJS-K и его шестилетнего опыта закупки широкого спектра услуг как в государственных, так и в частных больницах. Таким образом, очень важно, чтобы пакет льгот COVID-19 был тщательно продуман, чтобы гарантировать, что его охват сохранится в долгосрочной перспективе. Этот процесс должен учитывать уроки, полученные за последние 9 месяцев реализации проекта через систему МЗ.
Долгосрочная перспектива и дальнейшие действия
Решения о закупках и уроки, извлеченные Индонезией из реагирования на COVID-19, должны быть использованы в будущих кризисах. Стандартная процедура закупки препаратов для борьбы с возникающими заболеваниями должна быть обновлена и изложена в случае возникновения любой будущей пандемии. При этом должны учитываться уникальные механизмы системы здравоохранения в Индонезии и уроки реализации ответных мер на COVID в рамках этой системы.
Например, хотя быстрое решение правительства установить МЗ, а не BPJS-K, в качестве основного покупателя услуг COVID было понятным, оно создало несколько новых процессов и систем, включая новое приложение для электронных заявлений, закупки у частных больниц, не имеющих контрактов с BPJS-K, и проверку сотрудниками BPJS-K новых заявлений COVID. Она также зависела от тесной координации между двумя огромными агентствами в рамках пересекающихся систем закупок и нормативных актов. Поэтому неудивительно, что на протяжении всего этого процесса было несколько болезненных моментов, связанных с ростом.
Чтобы подготовиться к следующему кризису, правительству необходимо сделать шаг назад и объективно проанализировать решения, принятые в ходе ответных мер, и пролить свет на то, что сработало и что можно улучшить в системе здравоохранения со всеми ее уникальными причудами и постоянно развивающейся природой. Таким образом, в следующий раз их оперативное реагирование будет строиться на основе уроков, полученных в ходе COVID.
[1] Министерство здравоохранения правительства Индии. COVID-19 ежедневная инфографика. Получено с сайта https://infeksiemerging.kemkes.go.id/
[2] Министр здравоохранения. Сдерживание COVID-19 и восстановление национальной экономики. Нераскрытая презентация, октябрь 2020 года.
[3] T Министерство здравоохранения, Правительство Индии. Постановление Министерства здравоохранения HK.01.07/MENKES/238/2020 о Техническом руководстве по подаче претензий для покрытия специфического возникающего инфекционного заболевания для больниц, оказывающих помощь при коронавирусном заболевании 2019. Джакарта, апрель 2020 года.
[4] На основе (ограниченного) вклада администраторов больниц
[5] BPJSK. Отчет JKN за 2019 год
[6] Министерство здравоохранения, правительство Индии. Постановление Министерства здравоохранения HK.01.07/MENKES/446/2020 о Техническом руководстве по подаче претензий для покрытия специфического возникающего инфекционного заболевания для больниц, оказывающих помощь при коронавирусном заболевании 2019. Джакарта, июль 2020 года.
[7] Три примера правил принятия решений: 1) Активная инфекция Covid с потенциально сопутствующими заболеваниями или без них: МЗ оплачивает 100%. 2) Активная инфекция Covid с явно не связанными с ней сопутствующими заболеваниями, такими как травма или психическое заболевание: МЗ + JKN разделяют расходы. 3. Повторное поступление предыдущего (не активного в настоящее время) случая Covid: JKN оплачивает 100% .
