Нажмите здесь, чтобы загрузить полный текст статьи в формате PDF.
1. Контекст медицинского охвата в Соединенном Королевстве
Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) была основана в 1948 году и сегодня остается доминирующей системой медицинского обслуживания. Он финансируется в основном за счет общего налогообложения (80 процентов), дополняемого налогом на фонд заработной платы. Общий бюджет контролируется Казначейством, а государственное финансирование – , которое составляет около 78 процентов от всего финансирования здравоохранения в Великобритании – имеет тенденцию к росту на уровне, превышающем экономический рост и инфляцию: около 3,5 процента в год на протяжении 70 лет истории NHS, хотя и со значительными колебаниями.
Каждый житель Великобритании имеет право на уход, финансируемый NHS, хотя мигранты с “временным разрешением остаться” должны платить дополнительный сбор с 2015 года.
Пакет льгот является неявным , но очень широким (в законе он определен как “всеобъемлющий”), включая большинство видов лечения первичной, вторичной, третичной, общественной и психиатрической помощи. Существуют некоторые ограничения, которые варьируются в зависимости от региона, на лекарства и процедуры, признанные малоценными, а новые методы лечения подлежат прозрачному процессу оценки медицинских технологий. Социальный уход в основном не предоставляется в качестве пособия в рамках НСЗ или только через проверку средств, хотя некоторые услуги по персональному уходу доступны бесплатно или за минимальную плату в Шотландии и Северной Ирландии.
Услуги NHS предоставляются почти полностью бесплатно в месте использования. Единственным исключением являются небольшие совместные платежи за лекарства и приборы для амбулаторного и первичного лечения в Англии (для , почти 90 процентов рецептов по тем или иным причинам не подлежат оплате)[1], а также сборы за обычную стоматологию и оптометрию.
Управление НСЗ передано в ведение государства, и разные страны проводят различные стратегии в отношении роли правительства как плательщика, поставщика и регулятора/надзирателя системы. В Англии и Северной Ирландии существует разделение по принципу “покупатель – поставщик”, при этом в первом случае общая стратегия определяется правительством, а повседневное управление осуществляется через квазиавтономное агентство NHS England, в обязанности которого входит планирование и закупка высоко специализированных услуг, таких как редкие заболевания и здоровье заключенных. Большинство решений по планированию и закупкам в Англии принимается через 135 местных “Клинических комиссарских групп”, возглавляемых группами семейных врачей – , хотя в настоящее время существуют планы по консолидации этого числа и смещению их роли в сторону стратегии и системного надзора (см. стр. 9). Существует целый ряд других национальных и региональных органов, выполняющих функции по регулированию качества и финансов, общественного здравоохранения, планирования трудовых ресурсов и другие функции. Однако общая стоимость управления НСЗ сравнительно низка – 2,4% от расходов на здравоохранение по сравнению со средним показателем ОЭСР – 3,2[2]. В Шотландии и Уэльсе действует гораздо более прямая система государственного контроля за планированием, закупками и обеспечением НСЗ через НСЗ Уэльса и НСЗ Шотландии.
С точки зрения предоставления услуг, большинство поставщиков услуг больниц, скорой помощи, психиатрической помощи и услуг по уходу в сообществах принадлежат государству, хотя в Англии около половины из них получили статус ‘foundation trust’, что дает им определенную степень автономии от центрального контроля. Большинство врачей общей практики являются независимыми частными поставщиками услуг, работающими на согласованных на национальном уровне договорных условиях. Модели оплаты больниц были основаны преимущественно на форме групп, связанных с диагнозами, но сейчас наблюдается движение назад к моделям оплаты по блочным контрактам в ответ на попытки создать интегрированный уход и уменьшить стимулы для приема пациентов с состояниями, связанными с хроническими заболеваниями. Первичная помощь оплачивается по принципу капитуляции , но значительные суммы привязаны к схемам “оплата за эффективность”.
Частные провайдеры и страхование действуют в системе здравоохранения Великобритании, но составляют относительно небольшую долю расходов и деятельности. Около 10 процентов населения имеют добровольное частное страхование[3] – в основном корпоративные полисы, предоставляемые работодателем – однако на них приходится только около 3 процентов расходов на здравоохранение[4]. Частные поставщики услуг сочетают работу, финансируемую NHS и не финансируемую NHS, и составляют около 7 процентов деятельности, финансируемой NHS, в Англии и значительно меньше в других странах[5]. Сама NHS также предоставляет пациентам различные частные услуги, например, предлагает палаты лучшего качества, лечение, не финансируемое NHS, и позволяет избежать ожидания.
2. Временная шкала финансирования и охвата здравоохранения
Историю финансирования здравоохранения и всеобщего охвата в Великобритании можно разделить на четыре периода, описанные ниже:
- До 1911 года: Возрастание роли государства в социальной защите и здравоохранении
- 1911 – 1939: Охват работников и увеличение финансирования для устранения пробелов
- 1945 – 1975: Создание и укрепление НСЗ
- 1975 – настоящее время: Поиск высококачественного ухода для всех
До 1911 года: Возрастание роли государства в социальной защите и здравоохранении
Хотя Закон о национальном страховании 1911 года стал первым в Великобритании крупномасштабным законодательным актом правительства, обязавшим охватить медицинским страхованием значительную часть населения , в предыдущем веке – и далее – было несколько важных предшественников, которые помогли заложить основы.
Законы о бедных были впервые приняты в Англии и Уэльсе в 1598 и 1601 годах, что положило начало крупному расширению государственного социального обеспечения. Они впервые установили индивидуальное “право на помощь” для всех граждан. Постепенно финансируемые за счет нового налога, основанного на стоимости имущества и управляемого местными приходами, эти законы создали систему социальной защиты для ключевых уязвимых групп, таких как сироты, вдовы, пожилые люди и люди с ограниченными возможностями[6]. Пособия варьировались в зависимости от статуса и трудоспособности, но в целом включали предоставление питания, жилья и базового медицинского обслуживания в предписанных учреждениях. Благодаря Акту о благотворительном использовании от 1601 года, Законы о бедных также инициировали масштабное строительство местных больниц и школ, финансируемых за счет филантропических расходов, которые вычитались из налога на бедных [7]. Программа была огромной по масштабам по сравнению с другими странами в то же время время, составляя 1 – 2,5 процента национального ВВП в год в течение 18 и начала 19 веков[8].
Реформы Законов о бедных 1834 года коренным образом изменили их правовую основу, перенеся роль государства с предоставления права на помощь через систему, в основном ориентированную на церковь и управляемую , на систему, в которой правительство само несло ответственность за благосостояние беднейших граждан[9]. Отчасти это было сделано в ответ на быструю урбанизацию после промышленной революции , которая означала, что местные приходы больше не были эффективным резервом риска или средством управления быстро меняющейся демографией и структурой потребностей.
Этот сдвиг в ответственности постепенно создал стимул для правительства инвестировать в профилактику бедности и плохого здоровья – частично для сдерживания расходов на новые законы о бедных – , что привело к принятию в 1848 году Закона об общественном здравоохранении. Это впервые признало явную ответственность государства за профилактику заболеваний и укрепление здоровья. Закон способствовал одному из крупнейших периодов государственных инвестиций в общественную инфраструктуру , такую как санитария, жилье и зеленые насаждения, в истории Великобритании в течение последующей половины века, чему отчасти способствовал быстрый экономический рост в этот период[10].
1911 – 1939: Охват работников и увеличение финансирования для устранения пробелов
К 1900 году в Великобритании существовала смешанная система финансирования и предоставления медицинских услуг, которая оставляла много пробелов в эффективном охвате. Около половины работающего населения было охвачено каким-либо форма добровольного или поддерживаемого работодателем медицинского страхования через дружеские общества или отраслевые программы – обычно покрывают большую часть расходов на обычное лечение у врача общей практики, с некоторыми доплатами в пункте обслуживания[11]. Врачи и больницы также организовывали свои собственные клубы по подписке, в которых семьи могли вносить добровольные еженедельные взносы для покрытия расходов на лечение в случае необходимости. Благотворительность также играла важную роль: наследство, пожертвования и инвестиционный доход были крупнейшим источником дохода для 800 добровольных больниц, существовавших в то время, которые предоставляли бесплатную помощь отдельным группам, таким как семьи с низким доходом, и на платной основе для других.[12]. Закон о бедных учреждения, финансируемые государством (например, работные дома), были еще одним ключевым поставщиком услуг для менее обеспеченных слоев населения, хотя эти услуги были низкого качества и часто подвергались стигматизации.[13].
В первой половине 20-го века две несколько конкурирующие идеологии социальной защиты действовали параллельно – одна основывалась на том, что здравоохранение – это индивидуальное право, которое должно обеспечиваться через социальное медицинское страхование, а другая – на идее коллективного или всеобщего права на здоровье[14].
В 1911 году был принят Закон о национальном страховании, который создал первую крупную государственную систему обязательного страхования с уплатой взносов для примерно половины взрослого населения. Система была в определенной степени смоделирована по образцу системы обязательного медицинского страхования, введенной в Германии в 1884 году Отто фон Бисмарком. Она была предложена работникам ручного труда и наемным работникам , зарабатывающим меньше определенного порога, но не включала их иждивенцев, работников неформального сектора , средний класс и многие другие группы. Пакет льгот охватывает первичную медицинскую помощь, лекарства, лечение в санаториях (при туберкулезе) и оплату больничных в период болезни или нетрудоспособности. В отличие от аналогичных схем социального медицинского страхования в других странах в этот период, NHI не покрывал больничные услуги, поскольку это считалось недоступным. Страхование по безработице также было включено для некоторых работников циклических профессий, а также оплата декретных выплат для женщин. Система была накопительной: большинство работников платили четыре пенса в неделю, которые дополнялись тремя пенсами от работодателя и двумя пенсами от правительства[15]. Более низкие взносы требовались от работников, зарабатывающих меньше пороговой зарплаты, с использованием скользящей шкалы.
Также была создана ограниченная система медицинских накопительных счетов для работников, которые не могут найти страховщика , который бы покрыл их (например, по причине плохого состояния здоровья). Они управлялись почтовым ведомством, но были значительно менее популярны и охватывали около 200 000 человек[16].
Существовала двойная система управления системой национального страхования, в которой денежные выплаты, сбор страховых взносов, ведение учета и членские функции выполнялись разрозненными профсоюзами, дружескими обществами, “больничными клубами” и коммерческими страховщиками , действующими в качестве утвержденных обществ. Это были самоуправляемые – но регулируемые – страховые фонды, которые должны были работать некоммерчески, но могли отказать человеку в страховании по любым основаниям, кроме возраста. Медицинские пособия управлялись Национальными комитетами медицинского страхования – местными органами, состоящими из 40-80 членов, представляющих работников, врачей, местные власти и других делегатов, назначенных Министерством здравоохранения. Они отвечали за переговоры с и ведение списков утвержденной группы врачей и диспансеров, из которых бенефициары могли выбирать. Система функционировала в рамках отдельных механизмов надзора в Англии, Уэльсе, Шотландии и Ирландии с небольшими различиями в политике и практике.
Эта система национального страхования подверглась различным реформам в 1920-30-х годах, чтобы улучшить пакет льгот, увеличить число участников, уменьшить государственный взнос, снизить ставки капитуляции и гонораров для врачей, а также снять опасения по поводу “фальсификации” различными способами. Однако в целом он сохранялся для работающего населения до тех пор, пока не была создана Национальная служба здравоохранения. Охват никогда не распространялся на больничные услуги, поэтому все большее число работников – пять миллионов к 1936 году – платили в добровольные программы больничного страхования, которые обычно охватывали домохозяйство, а не отдельного человека[17].
В тот же период соперничающие убеждения о всеобщем праве на медицинское обслуживание также укреплялись, но более ситуативно, путем фрагментарного увеличения государственного финансирования растущего числа бесплатных или недорогих медицинских услуг, часто предназначенных для конкретных групп, таких как специальные больницы и клиники социального обеспечения для женщин и детей, или вертикальных программ, таких как туберкулезные санатории, лихорадочные или психиатрические больницы.[18]. В 1920-30-х годах некоторые местные власти также начали вкладывать значительные средства в добровольные больницы, чтобы поддержать их частые дефициты и обеспечить непрерывное предоставление больничных услуг для беднейших слоев населения[19].
Одной из важнейших законодательных вех стал Закон о местном самоуправлении 1929 года, который частично отменил Законы о бедных 1834 года и наделил местные власти полномочиями по передаче в собственность учреждений, относящихся к закону о бедных, таких как лазареты и работные дома, и превращению их в современные больницы общего профиля. – Это было ключевым расширением ответственности государства от укрепления здоровья до медицинского лечения, хотя и только для определенных групп населения.
Двумя другими важными событиями в рамках этой универсальной тенденции в этот период стали, во-первых, создание Медицинской службы Хайлендса и островов. Он был основан в 1913 году для охвата 300 000 человек в самых отдаленных населенных пунктах Шотландии[20]. Как субсидируемая государством комплексная служба здравоохранения под непосредственным контролем Министерства здравоохранения Шотландии, она во многом стала предтечей будущей Национальной службы здравоохранения. Во-вторых, возрастающая роль добровольных служб первой помощи, таких как Британский Красный Крест и Орден Святого Иоанна, которые были основаны во время Первой мировой войны и стали отвечать за большую часть национальной службы скорой помощи в течение десятилетий, предшествовавших созданию NHS[21].
1939 – 1975: Создание и укрепление НСЗ
В преддверии и во время Второй мировой войны среди различных политических и медицинских деятелей сложился удивительный консенсус относительно необходимости объединения бессистемных схем охвата по всей Великобритании в некую форму национальной, универсальной системы охвата.[22]. Ряд факторов способствовал достижению консенсуса в отношении перемен, в том числе[23]:
- Сложность навигации по различным пособиям, плательщикам и поставщикам услуг, а также понимание того, на какие услуги человек имеет право. Это сочетание включало в себя национальные система страхования, добровольные больницы с оплатой по средствам, индивидуальные абонементы для врачей общей практики, старые институты бедных, некоторые из которых теперь управлялись местными властями, различные добровольные программы страхования больничных расходов, а также услуги за счет собственных средств – , последние из которых до начала Второй мировой войны составляли около 7-8 процентов расходов семей среднего класса.[24].
Повышенное чувство социальной солидарности во время и сразу после войны, которое столкнулось с ощущением несправедливости в лечении платных и субсидированных пациентов. Долгое время бытовало мнение, что врачи могут дать различные стандарты обслуживания пациентов в зависимости от их статуса оплаты и покрытия, например, в соглашении 1924 года между Британской медицинской ассоциацией и Министерством здравоохранения об оплате труда врачей-специалистов было оговорено, что, хотя выплаты по национальной страховке составят в среднем половину оплаты труда врачей-специалистов, они должны будут проводить с этими пациентами только две седьмые части своего времени.[25].
Депрессия 1920-х и 1930-х годов выявила глубокое неравенство в области здравоохранения, за которой последовало усиление позиций профсоюзов во время Второй мировой войны[26].
Служба экстренной госпитализации (EMS), созданная и управляемая национальным правительством во время Второй мировой войны для оказания помощи раненым, необходимым работникам, эвакуированным и многим другим группам населения. Это продемонстрировало, что скоординированная, всеобъемлющая и универсальная услуга действительно может быть осуществима. СЭМ представляла собой сочетание реквизированных коек из существующих больниц и быстрой программы строительства больниц , а услуги координировались централизованно Министерством здравоохранения.
Растущая стоимость новых методов лечения, разрабатываемых благодаря научным достижениям, которые становились все более недоступными для средних семей.
В 1941 году Казначейство поручило комитету под председательством сэра Уильяма Бевериджа изучить возможность создания более простой системы социальной защиты. В результате отчет Социальное страхование и смежные услуги пошел гораздо дальше, чем предполагалось в его рекомендациях , и изложил видение комплексной системы здравоохранения, образования, занятости, жилья и социального обеспечения, гарантированной и во многих случаях финансируемой правительством.[27]. Цель заключалась в том, чтобы одновременно уничтожить то, что в докладе названо “пятью гигантами”: “нужду, невежество, убожество, праздность и болезни”. Рекомендации по здравоохранению заложили основу для того, что стало известно как модель Бевериджа: услуги, финансируемые за счет налогов, бесплатные в месте использования и доступные как всеобщее право, а не за счет взносов.
Правящая в то время Консервативная партия предприняла первую попытку разработать детальную модель для практической реализации концепции Бевериджа – “Белая книга” “Национальная служба здравоохранения” была опубликована в 1944 году при межпартийной поддержке. План предусматривал значительное расширение уже растущей роли местных органов власти в области здравоохранения и общественного здоровья, возлагая на них основную ответственность за планирование, управление и закупку медицинских услуг для местного населения – , но избегая “ненужного выкорчевывания устоявшихся услуг” путем сохранения смешанного ландшафта государственных и негосударственных поставщиков. В плане были предприняты попытки удовлетворить многочисленные конкурирующие интересы влиятельных участников системы, таких как медицинское учреждение, негосударственные больницы и местные власти, но, тем не менее, он столкнулся с ожесточенным сопротивлением с разных сторон[28].
Однако благодаря значительному парламентскому большинству нового лейбористского правительства в 1945 году этот тупик был преодолен, и был выдвинут и реализован еще более радикальный план через Закон о Национальной службе здравоохранения 1946 года. Министр здравоохранения Аневрин Беван отверг многие компромиссы и сложности плана консерваторов и вместо этого выдвинул модель, согласно которой государство будет доминирующим покупателем, планировщиком и – для вторичной и третичной помощи – поставщиком медицинских услуг для всех граждан через универсальную, финансируемую за счет налогов Национальную службу здравоохранения. Больницы будут национализированы, так что муниципальные и добровольные больницы будут находиться под контролем вновь созданной НСЗ для планирования и управления. Врачи общей практики успешно пролоббировали возможность остаться независимыми частнопрактикующими врачами , заключившими контракт на оказание услуг для НСЗ, но не являющимися ее сотрудниками.
Эта новая система для Англии и Уэльса будет управляться не местными органами власти, а 14 специализированными, полуавтономными региональными советами больниц (RHBs), ответственными за планирование и финансирование услуг в пределах своих границ, и управляться местными представителями медицинских, сестринских, профсоюзных, местных органов власти и других сообществ. Управление больницами осуществлялось 388 комитетами по управлению больницами, которые работали по планам, разработанным RHBs, и со значительной дополнительной независимостью, предоставленной учебным больницам, которые были переданы 36 отдельным советам управляющих с их собственным порядком подчинения Министерству здравоохранения. За местными органами власти остались некоторые остаточные обязанности, включая услуги скорой помощи , иммунизацию, некоторые медицинские центры, а также услуги местных акушерок, медсестер и посетителей . Параллельные системы управления были созданы для других стран посредством Закона о национальной службе здравоохранения (Шотландия) 1947 года, управляемого Министерством здравоохранения Шотландии, и Закона о службе здравоохранения (Северная Ирландия) 1948 года под управлением парламента Северной Ирландии.
Объем льгот не был четко определен, а лишь обозначен в законе как “всеобъемлющий”. Финансирование этой новой системы должно было осуществляться почти исключительно за счет правительства, распределяясь между каждым регионом и больницей более или менее в соответствии с существующей структурой расходов. Бытует мнение, что в первые годы работы службы потребуется более высокий уровень расходов на , пока она будет заниматься лечением имеющихся заболеваний у населения , а затем этот уровень снизится до более управляемого. Оказалось, что это не так, что привело к тому, что через несколько лет после внедрения схемы расходы оказались значительно выше, чем предполагалось , чему способствовало старение населения, развитие медицинских технологий и растущие ожидания пациентов [29] .
Попытки сдержать растущие расходы выразились в введении в 1952 году некоторых ограниченных доплат за рецепты, обычную стоматологию и очки. Хотя эти средства были весьма скромными, некоторые основатели НСЗ, включая Най Бевана, который в знак протеста вышел из состава кабинета министров, расценили их как нарушение принципов НСЗ “бесплатно по месту необходимости”.
Меры по сдерживанию расходов и повышению эффективности продолжали оставаться в центре внимания на протяжении большей части первого десятилетия существования НСЗ, хотя эти опасения были значительно развеяны отчетом Комитета Гиллебо 1956 года, подготовленным по заказу Казначейства. При этом использовались международные сравнения и показатели расходов на здравоохранение как доли ВВП, чтобы показать, что на самом деле НСЗ сравнительно экономически эффективна, и что прогнозируемые уровни увеличения расходов на ближайшие годы могут быть более чем профинансированы за счет ожидаемых уровней экономического роста.Тем не менее, периодически проводились обзоры и реформы для реструктуризации больничного, регионального и местного уровней управления НСЗ в поисках более оптимальной административной структуры. архитектуры, которая могла бы обеспечить высочайшие стандарты качества для всех, в то же время демонстрируя эффективное использование растущей доли государственных расходов.
С точки зрения охвата, некоторые из наиболее важных реформ в первые десятилетия существования НСЗ были связаны с объединением различных медицинских услуг, изначально не предусмотренных моделью Бевана, в общую сферу компетенции НСЗ. К ним относятся:
Закон о реорганизации НСЗ 1973 года, который ввел значительную консолидацию полномочий в области здравоохранения в рамках НСЗ, впервые передав функции общественного здравоохранения, скорой помощи и общественного здравоохранения, а также предоставление школьных медицинских услуг от местных властей в ведение НСЗ. Он также упразднил трехстороннее административное деление между различными советами и органами больниц, семейных врачей и служб индивидуального здравоохранения в рамках единой, унифицированной системы руководства под руководством 14 региональных органов здравоохранения и 90 районных органов здравоохранения.
Закон о психическом здоровье 1959 года, который заложил правовые основы для интеграции психиатрии и психиатрической помощи в качестве неотъемлемой части мандата NHS и постепенно отменил прежнюю систему раздельного лечения и раздельного управления психиатрическими больницами[30]. На местные органы власти была возложена ответственность за услуги по немедицинскому уходу, такие как жилье и обучение людей с психическими расстройствами[31].
Менее успешной, и до сих пор не решенным вопросом о пределах универсальной системы здравоохранения Великобритании, была попытка начать интеграцию услуг социального ухода в НСЗ. пакет льгот”, в результате слияния в 1968 году Министерства здравоохранения и Министерства социального обеспечения в Департамент здравоохранения и социального обеспечения. Однако, несмотря на некоторую дополнительную совместную работу, это мало помогло преодолеть растущую пропасть между универсальной и всеобъемлющей службой здравоохранения и гораздо менее щедрой системой социального обеспечения.
1975 – настоящее время: Поиск ценности и устойчивости
Хотя основная работа по созданию системы всеобщего медицинского обслуживания в Великобритании была проделана благодаря созданию и укреплению NHS, продолжающиеся реформы в течение последних 50 лет показывают, что путь к UHC никогда не бывает полностью завершен. В различных законах и внутренних реформах системы, которые были проведены с тех пор, повторяется ряд тем, многие из которых отражают вопросы, с которыми должны бороться все системы здравоохранения для достижения доступного, приемлемого, приемлемого, доступного и высококачественного здравоохранения для всех в долгосрочной перспективе.
1. Распределение ресурсов: эффективно или недофинансировано? Централизованный контроль над расходами NHS позволяет Великобритании в высокой степени контролировать, сколько средств тратится на здравоохранение. В международных сравнениях часто отмечается экономическая эффективность британской модели с точки зрения результатов и итогов, которые она дает за сравнительно меньшие деньги, чем многие аналогичные страны.[32]. Постоянно ведутся споры о том, в какой точке эффективность на самом деле является недофинансированием, и остается ли НСЗ верной своему видению не только базовой системы безопасности, но и службы, которая предлагает высококачественное лечение каждому, независимо от уровня благосостояния или статуса. Важными вехами в этих дебатах являются:
Отчет Рабочей группы по распределению ресурсов 1976 года, в котором впервые были использованы эконометрические методы для демонстрации внутреннего неравенства в финансировании здравоохранения между более богатыми и более бедными регионами и предложена формула взвешенной численности населения, которая затем использовалась для постепенного выравнивания в течение следующего десятилетия.
Закон о здравоохранении и социальном обслуживании 2001 года, который расширил возможности поставщиков услуг NHS по обновлению стареющей инфраструктуры через две структуры государственно-частного партнерства : Private Finance Initiative (для больниц) и Local Improvement Finance Trust (для клиник). С помощью этих механизмов были построены десятки новых больниц и сотни новых клиник, хотя есть критические замечания по поводу высоких процентных ставок и негибких условий, предлагаемых партнерами из частного сектора.
Wanless Review 2002 года о потребностях долгосрочного финансирования NHS, который рекомендовал беспрецедентный период роста расходов, в котором большая часть разрыва между Великобританией и ее европейскими соседями по расходам на здравоохранение была ликвидирована: увеличение расходов на здравоохранение почти на 2% ВВП с момента публикации обзора до момента ухода лейбористского правительства с поста президента в 2010 году. Частично это финансировалось за счет увеличения существующего налога на заработную плату в рамках Национального страхования.
В 2009 году был объявлен “вызов Николсона”, направленный на повышение качества и одновременную 5-процентную экономию годового бюджета NHS. Этот сайт ознаменовал десятилетие беспрецедентного ограничения расходов на службу, хотя здравоохранение было защищено по сравнению со многими общественными службами в “эпоху жесткой экономии” в Великобритании.
В соответствии с пятилетним соглашением о финансировании на 2018 год расходы НСЗ в реальном выражении вновь увеличились, но все еще ниже того уровня, который, по прогнозам экономистов здравоохранения, необходим для обеспечения растущего спроса со стороны стареющего населения в течение того же периода[33] [34].
2. Объем “пакета льгот” НСЗ: Хотя модель НСЗ является скорее гарантией, чем страхованием, поскольку не существует строго определенного национального пакета льгот, как и во всех системах, постоянно ведутся споры о том, какие виды лечения должны финансироваться государством, а какие нет. Три важные вехи в реформах по этой теме включают:
Создание в 1998 году Национального института клинического совершенства (NICE), который был призван устранить политизацию решений “что есть, что нет” в отношении новых лекарств и методов лечения посредством прозрачного и в основном количественного процесса с использованием оценки технологий здравоохранения и четкого порога доступности затрат на QALY.
Хартия пациентов 1991 года и Конституция НСЗ 2009 года для Англии и Уэльса, а также Закон о правах пациентов 2011 года для Шотландии, которые стремились закрепить конкретные права пациентов НСЗ, включая максимальное время ожидания лечения.
Многочисленные обзоры о том, в какой степени социальный уход должен финансироваться через NHS, включая Королевскую комиссию по долгосрочному уходу в 1999 году и Комиссию по финансированию ухода и поддержки 2011 года. Они, как правило, рекомендуют более тесно интегрировать социальные услуги в пакет льгот НСЗ. Однако затраты, связанные с – , почти наверняка требующие введения значительного нового налога – , всегда оказывались сдерживающим фактором. Хотя политика Шотландии несколько более щедрая, социальные услуги в Великобритании остаются на частном финансировании для всех, кроме меньшинства людей, которые имеют право на получение услуг через проверку средств.
3. Рыночные механизмы и роль государства как поставщика: Многие реформы британской НСЗ за последние 30 лет были направлены на внедрение или отмену рыночных элементов в порядок закупок медицинских услуг. Самым крупным изменением стало создание разделения по принципу “покупатель-провайдер” или так называемого “внутреннего рынка” в соответствии с Законом о НСЗ и общественном обслуживании 1990 года, который был призван устранить предполагаемый конфликт между НСЗ, принимающей решения о планировании и закупках, а также управляющей большинством больничных и общественных услуг. В то время считалось, что это стоит на пути интересов пациентов и ведет к терпимому отношению к неэффективности. В то время как Шотландия (2004) и Уэльс (2009) в конечном итоге отменили это разделение как препятствующее сотрудничеству и создающее слишком большие административные издержки, Англия до самого последнего времени упорно продолжала повышать роль конкуренции как инструмента совершенствования. Механизмы рыночного типа, внедренные в 21-м веке, включают в себя введение схем оплаты по результатам работы для больниц и общей практики. Также постепенное расширение законного права пациентов на выбор любого поставщика услуг, отвечающего требованиям NHS, и заказ медицинских услуг у поставщиков, не входящих в NHS – , призваны создать определенный “конструктивный дискомфорт” среди трастов NHS.
Однако совсем недавно английская НСЗ попыталась отменить многие правила “внутреннего рынка”, опасаясь, что они мешают интегрированному уходу. Долгосрочный план NHS на 2019 год освобождает местных плательщиков от необходимости следовать строгим правилам закупок, а вместо этого вводит “обязанность сотрудничать” между поставщиками и заказчиками. Новые системы интегрированного ухода – партнерства между плательщиками NHS, поставщиками NHS и местными органами власти на определенной географической территории – будут охватывать всю Англию к 2021 году. Это знаменует собой серьезный сдвиг в сторону сотрудничества, а не конкуренции, как основной линзы для совершенствования в ближайшие годы.
4. Оптимальная конфигурация для власти плательщиков: Английская NHS прошла через многочисленные реорганизации и реконфигурации организаций, принимающих решения о закупках или “заказе” – через районные органы здравоохранения (1973), окружные органы здравоохранения (1982), группы первичной помощи (1999), трасты первичной помощи (2001), массовое слияние трастов первичной помощи (2006), группы клинических комиссий (2013) и др. Эта кажущаяся неспособность найти удовлетворительный уровень, на котором можно было бы принимать местные закупки и решения по планированию обусловлены несколькими противоречивыми приоритетами, включая желание контролировать увеличение доли государственных расходов, направляемых на нужды НСЗ, обеспечение подотчетности на местном уровне и оперативное принятие решений, увеличить вклад клиники в принятие решений о закупках, чтобы координировать планирование здравоохранения с планированием социального обеспечения (которое осуществляется местными органами власти), и иметь эффективные организации плательщиков, способные использовать масштабы. В 2012 году система подверглась серьезной реорганизации, в результате которой около 200 групп местных врачей общей практики получили в свое распоряжение большую часть бюджета NHS, при этом впервые было создано квазинезависимое агентство – NHS England – в качестве основного национального плательщика и организатора здравоохранения. По замыслу роль правительства должна была еще больше сократиться до определения стратегии и “правил игры”. Однако в Долгосрочном плане NHS на 2019 год многие ключевые элементы этой реорганизации отменены – . Клинические комиссарские группы, вероятно, будут объединены в 45 , а их роль будет определяться в большей степени с точки зрения управления здоровьем населения и в меньшей степени с точки зрения закупок. В этой модели большая ответственность за разработку маршрутов ухода будет возложена на поставщиков, а покупатели сосредоточатся на результатах, некоторых ключевых показателях процесса и основных стратегических решениях (таких как расположение ключевых услуг).
3. Выводы
Основание, создание и последующее реформирование НСЗ Великобритании предлагает множество уроков для других стран, которые находятся на пути к достижению и последующему поддержанию всеобщего охвата услугами здравоохранения . Три наблюдения особенно выделяются из вышеописанной хронологии.
Во-первых, всеобщий охват услугами здравоохранения может быть чрезвычайно политически популярным – как продолжение Как показывают общественные опросы, спустя 70 лет НСЗ все еще достигает высокого уровня удовлетворенности населения и является одной из тех черт британского общества, которые вызывают у его граждан наибольшую гордость. [35] [36]. Хотя на разных этапах пути Великобритании к УВК способствовали периоды экономического роста и социальной солидарности, прогресс на пути к УВК также иногда сам катализировал эти вещи. Тот факт, что самый решительный шаг в 1945 году был сделан в период послевоенного экономического долга и разрухи, показывает, что даже во времена крайних испытаний можно быстро продвигаться к UHC.
Во-вторых, роль государства была критически важной на каждом этапе пути Великобритании к UHC – ли в установлении индивидуальных прав для тех, кто находится в бедности в XVII веке, до обязательного охвата низкооплачиваемых работников в 1911 году, до полной национализации финансирования, закупок и – обеспечения больниц – в 1945 году. Тем не менее, даже в стране, где зародилась “модель Бевериджа”, продолжаются споры и реформы о том, какое место должно занимать правительство в UHC. В Англии произошел постепенный сдвиг в течение последние 50 лет для ограничения влияния правительства: уменьшение его роли как поставщика услуг через разделение между покупателем и поставщиком и автономизация больниц через статус Foundation Trust, а в последнее десятилетие – отказ от прямого контроля над закупками посредством создания NHS Англия. Однако Уэльс и Шотландия противостоят этим тенденциям. Итак, должно ли государство быть поставщиком услуг UHC, покупателем, планировщиком или, возможно, просто арбитром? Все эти вопросы остаются нерешенными, как и во многих других системах здравоохранения по всему миру.
Наконец, работа по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения никогда не будет завершена, особенно для таких стран, как Великобритания, которые разделяют понимание концепции не как обеспечение минимальной базовой страховочной сети для самых бедных, а как “универсализация лучшего”.[37]. То есть, обеспечение высокого качества медицинской помощи является коллективным правом, которое не должно определяться экономическими возможностями человека. Для поддержания этого в эпоху медицинских достижений, роста хронических заболеваний и старения населения требуется постоянная работа по улучшению и совершенствованию систем здравоохранения, а также постоянное политическое участие для продолжения этого поиска в хорошие и плохие времена.
Автор Джонти Роланд, независимый консультант по системам здравоохранения
jonty@healthforalladvisory.com
С благодарностью за работу над проектом “История NHS” от Nuffield Trust.
Нажмите здесь, чтобы загрузить полный текст статьи в формате PDF.
Источники:
[1] NHS England Statistics, “Prescriptions Dispensed in the Community: 2007 – 2017”, NHS Digital (2019).
[2] ОЭСР, “Tackling wasteful spending on health” (стр. 42), OECD Publishing (2017).
[3] Laing Buisson, “Отчет о рынке медицинского покрытия”, Laing Buisson (2017)
[4] Управление национальной статистики, “National Health Accounts 2018” (2018)
[5] Министерство здравоохранения и социального обеспечения, “DHSC annual report and accounts: 2018-2019”, Правительство Великобритании (2019)
[6] Solar PM, “Poor Relief and English Economic Development before the Industrial Revolution”. The Economic History Review. 48(1); p1-22 (1995)
[7] Sretzer S et al. “Здоровье, благосостояние и государство – опасность забвения истории”. Ланцет. 388(10061); P2734-2735 (2016)
[8] Lindert, Peter H. “Poor Relief before the Welfare State: Britain versus the Continent, 1780- 1880. “European Review of Economic History 2. p101-40 (1998)
[9] Закон о внесении поправок в Закон о бедных 1834 года
- [10] Бамп Дж. “Долгий путь к всеобщему медицинскому страхованию: Исторический анализ ранних решений в Германии, Великобритании и США”. Системы и реформы здравоохранения. 1 (2015)
[11] Digby A & Bosanquet. “Doctors and patients in an era of national health insurance and private practice, 1913-1938” Economic History Review, p74-94 (1988).
[12] Горски М, “НСЗ в Великобритании: Любой урок истории для всеобщего охвата услугами здравоохранения?” в ред. Medcalf A et al. Health For All: The Journey of Universal Health Coverage. Wellcome Trust (2015).
[13] Gorsky M, “NHS at 70 – если первоначальные идеалы должны быть поддержаны, нам нужна честность в отношении текущих расходов”. LSHTM NHS at 70 series (www.lshtm.ac.uk). 14-го июня 2018 года.
[14] Клейн Р. Новая политика НСЗ. 3-е изд. Лонгман; (1995)
[15] Прингл, АС. “Закон о национальном страховании 1911 года: Explained, Annotated and Indexed.” William Green and Sons (1912).
[16] Харрис, Х. “Британская национальная система медицинского страхования, 1911-1919”. Monthly Labor Review. 10(1); p. 45-59. (1920)
[17] Digby A & Bosanquet. “Doctors and patients in an era of national health insurance and private practice, 1913-1938” Economic History Review. xli, i, p74-94 (1988).
[18] https://www.nuffieldtrust.org.uk/health-and-social-care-explained/the-history-of-the-nhs/
[19] Черри, С. “До создания Национальной службы здравоохранения: Financing the Voluntary Hospitals, 1900-1939”. The Economic History Review. 50(2); p. 305-326 (1997).
[20] NHS Scotland, “История NHS в Шотландии: Медицинская служба Хайлендса и островов”. http://www.ournhsscotland.com/history/
[21] Ramsden S & Cresswell R, “First Aid and Voluntarism in England, 1945-85” 20th Century British History. Feb (2019)
[22] https://www.nuffieldtrust.org.uk/health-and-social-care-explained/the-history-of-the-nhs/
[23] Gorsky M, “NHS at 70 – если первоначальные идеалы должны быть поддержаны, нам нужна честность в отношении текущих расходов”. LSHTM NHS at 70 series (www.lshtm.ac.uk). 14-го июня 2018 года.
[24] Digby A & Bosanquet. “Doctors and patients in an era of national health insurance and private practice, 1913-1938” Economic History Review. xli, i, p74-94 (1988).
[25] Там же.
[26] Бамп Дж. “Долгий путь к всеобщему охвату услугами здравоохранения: Historical Analysis of Early Decisions in Germany, United Kingdom, and United States”. Health Systems and Reform. 1 (2015)
[27] Абель-Смит Б. “Доклад Бевериджа: его истоки и результаты”. International Social Security Review; 45: p5-16 (1992).
[28] https://www.nuffieldtrust.org.uk/health-and-social-care-explained/the-history-of-the-nhs/
[29] Gorsky M, “The NHS in Britain: Какой урок из истории можно извлечь для всеобщего охвата услугами здравоохранения?” в ред. Medcalf A et al. Health For All: The Journey of Universal Health Coverage. Wellcome Trust (2015).
[30] https://www.jstor.org/stable/1091419
[31] https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2017-01/between-the-acts-web-final.pdf
[32] Commonwealth Fund, “Зеркало, зеркало 2017: Международное сравнение отражает недостатки и возможности для улучшения здравоохранения в США”. Фонд Содружества (2017)
[33] Министерство здравоохранения и социального обеспечения и HM Treasury, “Премьер-министр излагает 5-летний план финансирования NHS”. 18 июня 2018 года.
[34] Nuffield Trust, Kings Fund & Health Foundation, “В следующем году необходимо 4 миллиарда фунтов стерлингов, чтобы остановить ухудшение качества услуг НСЗ”. Пресс-релиз Nuffield Trust, 8 ноября 2017 г.
[35] Kings Fund, “Удовлетворенность населения НСЗ и социальным обслуживанием в 2019 году: Результаты опроса British Social Attitudes”. Kings Fund, (2020).
[36] Opinium, “Список “Гордость Британии”. Opinium (2016)
[37] Gorsky M, “The NHS in Britain: Какой урок из истории можно извлечь для всеобщего охвата услугами здравоохранения?” в ред. Medcalf A et al. Health For All: The Journey of Universal Health Coverage. Wellcome Trust (2015).
