Кризис COVID-19 влияет на все формы государственного управления, включая политику и процессы, связанные с управлением государственными финансами (en adelante, GFP). В этом блоге мы представляем наше лучшее представление о лекции ГФП, полученной в результате санитарного реагирования на COVID-19, которая открывает перспективы для поддержки программы координации реформы управления государственными финансами в области здравоохранения в целях выхода из этого кризиса. Этот вклад основан на оперативном пересмотре процессов управления государственными финансами в странах, разработанном и проведенном ОМС в апреле-мае 2020 года. В ходе исследования были собраны и проанализированы данные 183 стран по различным темам государственного управления финансами, в том числе по мерам по снижению расходов на чрезвычайные ситуации, пересмотру финансирования, законодательству, составлению планов расходов, модальностям расходов и механизмам отчетности. Эта работа также основана на опыте, полученном в ходе многочисленных исследований по ГФП в области здравоохранения, а также в ходе ряда проектов и инициатив, скоординированных в течение последнего десятилетия для обновления и адаптации систем ГФП в секторе здравоохранения.
Основные лекции по управлению государственными финансами вне связи с санитарной реакцией на COVID-19
Финансирование санитарного реагирования на COVID-19 является проблемой для всех стран. Многие аналитики GFP сходятся во мнении, что форма назначения и управления государственными резервами имеет такое же значение для ответа страны на COVID-19, как и уровень глобального финансирования, выделяемого на эти цели. В период современного кризиса страны столкнулись с различными проблемами, связанными с ГФП: i) cómo reprogramar las asignaciones presupuestarias; ii) cómo acelerar el gasto en los centros de salud en la primera línea de respuesta; iii) cómo establecer mecanismos de reporte para garantizar la transparencia financiera y la rendición de cuentas. Хотя проблемы характерны для всех стран, скорость и эффективность санитарного реагирования в каждой стране значительно варьируются, что обусловлено наличием недостатков и проблем в системах ГФП. Algunos de estos desafíos se describen a continuación.
Несмотря на то, что в большинстве систем ГФП в юридические документы включены процедуры, исключающие гастообразование (например, трансферты и политика перераспределения, активация резервных фондов), некоторые особенности пресуппозиционирования препятствуют эффективному реагированию. Например, в странах, где превентивные расходы определяются в результате радикальной части превентивных мер или на основе страховых случаев, процесс повторного выделения средств на превентивные меры, исследования и лечение COVID-19 был очень сложным. Страны, в которых программы государственного управления здравоохранением являются четко определенными и гибкими – в которых механизмы назначения государственного управления позволяют быстро перепрограммировать расходы – не сталкиваются с этими проблемами в той же мере. Это наблюдается в таких странах, как Новая Зеландия, Франция и, в значительной степени, Судафрика.
La crisis del COVID-19 puso de manifiesto otro desafío importante, relacionado con la promulgación de presupuestos para la respuesta sanitaria. Переход от одной реакции, направленной исполнительным органом (т.е. принятия чрезвычайных мер для переориентации существующих ресурсов), к принятию законодательных мер для совершенствования и принятия новых финансовых законов или дополнительных резервов в рассмотренных странах, был очень сложным. Хотя принятие планов расходов является, с точки зрения УГФ, важным для гарантирования назначения расходов и трассировки расходов, наш обзор показал, что лишь небольшая часть стран, пострадавших от кризиса, приняла новые планы расходов. В различных странах с высоким и средним уровнем доходов (СНБС) наблюдаются трудности с разработкой и быстрым внедрением планов расходов, обусловленные недостатками системных процессов подготовки и утверждения бюджета. Недоумение по поводу функций и ответственности в области управления финансами в здравоохранении, особенно в условиях десцентрализации (например, на центральном, субнациональном и местном уровнях предоставления услуг), также является причиной ретрасосов и приводит к неполному отсутствию необходимости, что препятствует нормальному управлению финансами в условиях кризиса.
В некоторых странах, где были разработаны и утверждены новые планы расходов, эти планы были составлены с использованием методики, основанной на результатах. В ряде стран были введены новые программы, подпрограммы или мероприятия по сохранению бюджета, которые были сформулированы в связи с главной политической задачей – эффективно реагировать на COVID-19. Другие страны, например, Нигерия, создали временные программы посредством включения новых частей презумпции в существующие презумпции, основанные на инсумосе. Ambos enfoques tenían por objeto flexibilizar la utilización de los recursos para la respuesta, creando al mismo tiempo un marco de seguimiento de los resultados de los programas presupuestarios recientemente definidos.
Другим интересным аспектом ГФП, который был получен в результате изучения опыта стран во время эпидемии, является использование альтернативных методов финансирования для ускорения высвобождения государственных средств на субнациональном уровне и/или в коммерческих организациях (в соответствии с диспозициями институционального финансирования здравоохранения), и (или) непосредственно поставщикам услуг здравоохранения на первом уровне. Лос-Анджелес намерен использовать различные методы для того, чтобы уравновесить гибкость с требованиями контроля. Примеры Австралии, Бельгики, Филиппин, Ганы и Индии свидетельствуют об эффективности этих методов для направления ресурсов в те места, где в них больше нуждаются, включая авторизацию ускоренных расходов на центральном уровне, ускоренные процедуры перевода государственных расходов на субнациональный уровень, а также предварительные выплаты поставщикам услуг здравоохранения в качестве дополнения к ретроспективным расчетам.
Финансовая прозрачность и предоставление денежных средств также были распространенными проблемами во всех странах. Одни механизмы отчетности могут способствовать интегрированному и прозрачному наблюдению во время кризиса в большей степени, чем другие. Например, los ajustes al Sistema Integrado de Información de Gestión Financiera (IFMIS) en Italia, Malawi y Timor-Leste parecen haber haber un enfoque eficaz para obtener informes de gastos simples e integrados para COVID-19. Тем не менее, создание фондов COVID-19 в 40 странах с низким и средним уровнем доходов (LMICs) для рекаудирования внешних ресурсов и, в некоторых случаях, частных пожертвований, вызывает озабоченность в отношении прозрачности и предоставления денежных средств. Быстрый анализ законодательных положений, касающихся механизмов информирования об этих фондах, показывает, что нет никакой гарантии прозрачности. Кроме того, создание фондов или независимых организаций для направления средств на COVID-19 может привести к увеличению фрагментации финансирования в секторе здравоохранения, который характеризуется множественными финансовыми потоками. При внедрении параллельных механизмов представления информации для COVID-19 вне рамок существующих систем финансовой информации, может возникнуть нежелательная административная нагрузка на предприятия первой линии, не гарантирующая ответственности.
Мир в будущем: новая повестка дня ГФП в области здравоохранения
До кризиса COVID-19 во многих странах были предприняты меры, направленные на повышение адаптивности и способности реагирования систем управления ГФП, однако их переходный процесс по большому счету завершился лишь частично. Современный кризис предоставляет историческую возможность для того, чтобы страны ускорили и активизировали реформу ГФП в области здравоохранения. El precio de la inacción es demasiado alto: las corrientes de financiación tardías, los recursos mal administrados y el uso ineficiente de los recursos públicos tienen un costo elevado para la salud pública y la economía. На основе нашего анализа мы разработали ряд рекомендаций, касающихся трех дополнительных действий:
Пересмотреть роль сектора здравоохранения в реформе ГФП:
Специалисты по финансированию здравоохранения убеждены, что в течение долгого времени в системах ГФП существует большая гибкость в отношении расходов на здравоохранение, что говорит о том, что в критические моменты презуппозиционного цикла контроль становится более гибким, чтобы дать агентам сектора здравоохранения больше самостоятельности в использовании ресурсов. Несмотря на то, что традиционные озабоченности по поводу глобальной презуппозиционной дисциплины и экономии бюджета остаются неизменными, системы ГФП должны быть приспособлены к базовым требованиям по предоставлению услуг для различных секторов. В сфере здравоохранения эта гибкость необходима для того, чтобы контролировать развитие потребностей в услугах здравоохранения и возникающие проблемы, в то время как жесткие и чрезмерные меры контроля, основанные на инсумосе, могут привести к неэффективности в предоставлении услуг. La crisis del COVID-19 nos ha enseñado que estos especialistas tienen razón. Страны с более гибкими механизмами газоснабжения смогли быстрее высвободить средства во время кризиса, создав тем самым благоприятную финансовую среду для предоставления услуг. Кризис также выявил недостатки системной подготовки бюджета, процессов апробации и контокоррентных процессов в некоторых странах с низким уровнем доходов и средним уровнем доходов, которые до сих пор не имеют основ ГФП. Для дальнейшего продолжения дебатов уже не стоит вопрос о том, нужно ли реформировать базы или сделать более гибкими системы ГФП; в этом случае системы ГФП должны реформироваться одновременно и быть более гибкими, чтобы иметь достаточную гибкость в тех случаях и там, где это необходимо, и чтобы обеспечить надлежащий контроль за использованием ресурсов. La adaptación de los enfoques de GFP debe reflejar un nuevo equilibrio entre el cumplimiento, el control, la flexibilidad y la responsabilidad, a fin de que los sistemas nacionales sean sean more reactivos y resilientes to las necesidades de los servicios de salud. Эти усилия должны осуществляться на основе консолидированного подхода, в тесном сотрудничестве со специалистами сектора здравоохранения и агентами на субнациональном уровне, чтобы гарантировать, что десцентрализация функций по управлению финансами и расходами на здравоохранение на субнациональном уровне не ограничивает функции и ответственность поставщиков услуг здравоохранения.
Сократить использование паралельных систем финансового управления в здравоохранении.
Сектор здравоохранения страдает от распространения параллельных механизмов управления финансами для обеспечения сохранности ресурсов, и/или расходования выделенных фондов, и/или представления информации о расходах. В итоге, организация финансирования здравоохранения в странах с низкими и средними доходами представляет собой некую мезклу из механизмов пресуппозиционного и непресуппозиционного финансирования, которые постоянно меняются. Это требует дополнительных сведений, но не гарантирует ответственности за расходы сектора здравоохранения. Многие источники финансирования препятствуют разработке подробной информации об использовании средств бюджета, что не позволяет обеспечить лидерство Министерства здравоохранения и его способность гарантировать эффективность распределения средств. Кроме того, осложняется управление ресурсами в центрах здравоохранения, что делает практически невозможным функционирование администраторов первой линии с высокой эффективностью. La respuesta a la crisis del COVID-19 no has hecho more than moregarar el problema con la creación de fondos especiales, incluso a nivel subnacional (por ejemplo, en Kenia y Nepal). Вместо того, чтобы поддерживать противоречия между предварительными и внешними ответами, мы считаем, что необходимо исследовать новые формы интеграции внешних фондов в процессы ГФП и национальных бюджетов. Мы можем разработать эффективные модели фидуциарного риска с контрагентами стран, чтобы не использовать национальные системы ГФП и системы финансовой информации, которые развиваются в настоящее время. Среди новых методов использования национальных систем и повышения эффективности выдачи денежных средств можно выделить: la racionalización de los mecanismos de presentación de informes financieros (por ejemplo, para enfermedades específicas); consolidar la información sobre los resultados financieros y no financieros en un marco consolidado del sector de la salud; упростить и сделать так, чтобы системы информационного обеспечения финансового управления (FMISs) были более удобными для использования в отношении расходов на здравоохранение; переопределить функции, ответственность и возможности доноров в финансовом управлении; изменить стимулы для эффективного финансового надзора, в том числе на самых низких уровнях системы здравоохранения.
Интегрировать GFP в будущие диалоги о финансах и здравоохранении.
Исторически сложилось так, что GFP была забыта в дебатах о распределении ресурсов в секторе здравоохранения и, в целом, не принималась во внимание теми, кто отвечает за принятие решений в секторе здравоохранения. Это произошло отчасти из-за того, что ответственные за разработку политики и эксперты в области здравоохранения считали, что GFP является независимым аспектом реформы финансирования и предоставления услуг здравоохранения. До кризиса COVID-19 в странах с низкими и средними доходами также существовали проблемы, связанные с формированием бюджета и его объемом, но это не рассматривалось системно как приоритетная проблема. В течение десятилетий это препятствовало распределению ресурсов в секторе и его способности функционировать эффективно, а также возможности для проведения более высоких назначений. La crisis del COVID-19 ha demostrado que GFP tiene una influencia crítica en el nivel de fondos disponibles para los proveedores, así como un impacto directo en la eficacia global de la respuesta sanitaria – bien desarrollados, Механизмы ГФП могут предоставлять конкретное финансирование быстро и в необходимом объеме в соответствии с требованиями по предоставлению средств на покрытие расходов. В то время, когда финансовые и санитарные органы начнут дебаты по вопросам бюджета на 2021 год и последующие годы, необходимо принять гораздо более комплексный подход к диалогу. GFP должна стать неотъемлемой частью дебатов по бюджету и программ реформирования здравоохранения. Решение проблем формулирования и использования государственных расходов в сфере здравоохранения способствует увеличению объема государственных расходов на здравоохранение и сокращению неэффективного использования ресурсов в условиях ограниченных доходов. ¡Más dinero sin mejores sistemas de GFP no traerá mejores resultados en salud!
В итоге, кризис COVID-19 привел к тому, что в системах ГФП и кувезов ботфортов постоянно наблюдаются недостатки, которые препятствуют эффективному расходованию средств на здравоохранение и своевременному предоставлению услуг здравоохранения. Этот период времени предоставляет уникальную возможность для рассмотрения традиционных дебатов о гибкости и контроле УГФ. Опыт стран, переживших этот кризис, свидетельствует о том, что существуют способы сделать более низкими расходы на здравоохранение благодаря более консолидированному, разумному сектору и потенциалу реагирования. Мы намерены работать с нашими уважаемыми организациями, с социальными партнерами сектора и, прежде всего, с лидерами стран, чтобы определить и внедрить новый подход к ГФП в области здравоохранения.
Элен Баррой (Всемирная организация здравоохранения, управление и финансирование систем здравоохранения), Шринивас Гуразада (Группа Всемирного банка, глобальная практика управления), Мориц Пьятти-Фюнфкирхен (Группа Всемирного банка, глобальная практика здравоохранения, питания и народонаселения) и Джозеф Кутцин (Всемирная организация здравоохранения, управление и финансирование систем здравоохранения)
Мы признательны Федерике Маргини (консультанту ВОЗ) за отличную поддержку и вклад в разработку базы данных PFM COVID-19, а также благодарим всех участников веб-обследования PFM ВОЗ.
(crédit photo: John D Sirlin / Shutterstock)
