Кризис COVID-19 затрагивает все формы деятельности правительства, включая политику и процессы управления государственными финансами (PFM). В этом блоге мы излагаем наше общее понимание уроков в области УГФ, извлеченных из ответных мер в сфере здравоохранения на COVID-19, и предлагаем перспективы для поддержки разработки скоординированной программы реформирования УГФ в здравоохранении по мере продвижения стран к выходу из этого кризиса. Данный материал основан на результатах экспресс-обзора процессов УГФ в странах, разработанного и проведенного ВОЗ в апреле-мае 2020 года. В ходе исследования были собраны и проанализированы данные из 183 стран по различным темам УГФ, включая чрезвычайные меры по расходованию средств, законы о финансовом контроле, составление планов расходов, порядок расходования средств и механизмы отчетности. Данная работа также опирается на уроки, извлеченные из растущего объема работ по УГФ в здравоохранении, а также из ряда проектов и скоординированных инициатив, предпринятых за последнее десятилетие с целью укрепления и адаптации систем УГФ в секторе здравоохранения.
Основные уроки в области УГФ, извлеченные из мер в области здравоохранения в связи с COVID-19
Финансирование мер в области здравоохранения в связи с COVID-19 оказалось сложной задачей для всех стран. Многие аналитики в области УГФ сходятся во мнении, что способ распределения и управления государственными бюджетами имеет не меньшее значение для реакции страны на COVID-19, чем общий объем финансирования, выделенный на эти цели. Существует ряд общих проблем в области УГФ, с которыми столкнулись страны в ходе текущего кризиса: i) порядок перепрограммирования бюджетных ассигнований ; ii) как ускорить расходы на медицинские учреждения первой линии; iii) как создать механизмы отчетности для обеспечения финансовой прозрачности и подотчетности. Несмотря на то, что возникшие проблемы были общими для всех стран, скорость и эффективность ответных мер в области здравоохранения в каждой стране сильно различались, что было обусловлено существовавшими ранее недостатками и узкими местами в системах УГФ. О некоторых из этих проблем мы расскажем ниже.
Хотя большинство систем УГФ включают в свою нормативно-правовую базу процедуры исключительных расходов (например, политику трансфертов и перераспределения средств, активацию резервных фондов), некоторые бюджетные особенности не позволили принять эффективные меры. Например, в странах, где бюджеты составляются по статьям/вкладам, процесс перераспределения средств на профилактические меры, тесты и лечение COVID-19 является утомительным. Страны с хорошо проработанными и гибкими бюджетными программами в области здравоохранения, где подходы к распределению бюджетных средств позволяют быстро перепрограммировать расходы, не сталкивались с этими проблемами в такой же степени. Это наблюдается в таких странах, как Новая Зеландия, Франция и, в некоторой степени, ЮАР.
Кризис COVID-19 выявил еще одну серьезную проблему, связанную с утверждением бюджетов на меры в области здравоохранения. Переход от мер, принимаемых исполнительной властью (т.е. принятие чрезвычайных нормативных актов для перенаправления имеющихся ресурсов), к законодательным действиям по доработке и принятию новых финансовых законов или дополнительных бюджетов происходил в рассмотренных странах неравномерно. Хотя с точки зрения УГФ принятие планов расходов имеет важное значение для обеспечения выделения средств и отслеживания расходования средств, наш обзор показал, что только половина стран, пострадавших от кризиса, приняла новые планы расходов. Ряд стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД) испытывают трудности с быстрой разработкой и утверждением планов расходов из-за системных недостатков в процессах подготовки и утверждения бюджета. Путаница в распределении ролей и обязанностей при составлении бюджета здравоохранения, особенно в условиях децентрализации (например, между центральным, субнациональным уровнями и уровнями поставщиков услуг), также была источником задержек и ненужных сложностей, которые препятствовали оперативному реагированию на кризис с помощью бюджета.
В некоторых странах, где были разработаны и приняты новые планы расходов, при их составлении использовался подход, ориентированный на результат. Некоторые страны ввели новые программы, подпрограммы или бюджетные мероприятия и сформулировали их вокруг главной политической цели – эффективного реагирования на COVID-19. Другие страны, например Нигерия, создают временные программы путем включения новых бюджетных статей в существующие бюджеты, основанные на производственных затратах. Оба подхода были направлены на то, чтобы сделать использование ресурсов гибким для ответных мер и одновременно создать основу для контроля за исполнением вновь определенных бюджетных программ.
при этом создается основа для мониторинга выполнения вновь определенных бюджетных программ.
Еще один интересный урок в области УГФ, который был получен в результате анализа опыта стран во время эпидемии, – это использование альтернативных форм расходования средств для ускорения выделения государственных средств на субнациональные уровни и/или закупочным организациям (в зависимости от институциональных механизмов финансирования здравоохранения), и/или непосредственно поставщикам медицинских услуг на передовом уровне. Страны опробовали различные подходы к обеспечению баланса между гибкостью и требованиями контроля. Примеры из Австралии, Бельгии, Ганы, Индии и Филиппин демонстрируют эффективность этих подходов в направлении ресурсов туда, где они наиболее необходимы, включая ускоренное санкционирование расходов на центральном уровне, ускоренные процедуры передачи бюджетных средств на субнациональные уровни и авансовые платежи поставщикам медицинских услуг в дополнение к ретроспективным компенсациям.
Во всех странах общими проблемами были также финансовая прозрачность и подотчетность. Возможно, некоторые механизмы отчетности в большей степени, чем другие, способствовали комплексному и прозрачному мониторингу в период кризиса. Например, корректировки, внесенные в интегрированную информационную систему управления финансами (IFMIS) в Италии, Малави и Тиморе-Лешти, как представляется, были эффективным подходом к получению простых и интегрированных отчетов о расходах для COVID-19. Однако создание фондов COVID-19 в некоторых сорока PRFI для привлечения внешних ресурсов, а в ряде случаев и частных пожертвований, вызывает опасения в отношении прозрачности и подотчетности. Беглое изучение законодательных положений, касающихся механизмов отчетности этих фондов, свидетельствует о том, что гарантии прозрачности отсутствуют. Кроме того, создание отдельных фондов или организаций для направления средств на COVID-19 чревато усилением финансовой фрагментации в здравоохранении – секторе, который и без того характеризуется наличием множества потоков финансирования. Когда параллельные механизмы отчетности по COVID-19 внедряются вне рамок существующих систем финансовой отчетности, они, скорее всего, создают ненужное административное бремя для передовых подразделений, не обеспечивая подотчетности.
Взгляд в будущее: новая программа GFP в области здравоохранения
До кризиса COVID-19 во многих странах в экспериментальном порядке проводились мероприятия по повышению адаптивности и оперативности систем УГФ, однако переход к ним зачастую был завершен лишь частично. Сегодняшний кризис предоставляет странам историческую возможность ускорить и активизировать действия по реформированию УГФ в здравоохранении. Цена бездействия слишком высока: медленные потоки финансирования, нецелевое расходование средств и неэффективное использование государственных ресурсов дорого обходятся здравоохранению и экономике. На основе проведенного анализа мы разработали ряд ключевых рекомендаций, основанных на трех взаимодополняющих действиях:
1- Изменение роли сектора здравоохранения в реформе УГФ :
Специалисты по финансированию здравоохранения давно призывают к большей гибкости в расходовании средств на здравоохранение в системах PFM, предлагая ослаблять контроль в критические моменты бюджетного цикла, чтобы предоставить участникам сектора здравоохранения большую самостоятельность в использовании ресурсов. Несмотря на традиционную озабоченность вопросами общей бюджетной дисциплины и эффективности расходования средств, системы УГФ должны быть приведены в соответствие с фундаментальными требованиями к предоставлению услуг для различных секторов. В здравоохранении такая гибкость необходима для управления изменяющимися в течение года потребностями в медицинских услугах, а также для решения проблем, связанных с тем, что жесткий и чрезмерный контроль на основе входных данных может привести к неэффективному оказанию услуг. Кризис COVID-19 показал, что эти специалисты часто оказываются правы. Страны с более гибкими механизмами расходования средств смогли быстрее высвободить средства во время кризиса, создав благоприятные финансовые условия для оказания помощи. Кризис также выявил системные недостатки в процессах подготовки, утверждения и учета бюджета в некоторых PRFI, в которых до сих пор не сформированы основы УГФ. В дальнейшем дискуссия уже не сводится к тому, укреплять ли основы или делать системы УГФ более гибкими; напротив, системы УГФ должны одновременно укрепляться и становиться более гибкими, чтобы обеспечить достаточную гибкость там и тогда, где это необходимо, и адекватный контроль за использованием ресурсов. Корректировка подходов к УГФ должна отражать новый баланс между соблюдением требований, контролем, гибкостью и подотчетностью, чтобы стимулировать национальные системы к более оперативному реагированию на потребности служб здравоохранения. Эти усилия должны осуществляться на основе консолидированного подхода, в тесном сотрудничестве со специалистами сектора здравоохранения и заинтересованными сторонами на субнациональном уровне, чтобы децентрализация функций бюджетирования и расходования средств на здравоохранение на субнациональном уровне не ограничивала роль и ответственность поставщиков медицинских услуг.
2 – Сократить использование параллельных систем управления финансами в здравоохранении.
Сектор здравоохранения уже страдает от множества параллельных механизмов управления финансами для составления бюджета ресурсов и/или расходования выделенных средств и/или отчетности о расходах. В результате, организация финансирования здравоохранения в PRFI часто представляет собой сочетание бюджетных и внебюджетных механизмов, которые часто дублируют друг друга, что требует дополнительной отчетности и не обеспечивает подотчетности в отношении расходов на здравоохранение. Слишком большое количество источников финансирования не позволяет составлять подробную отчетность об исполнении бюджета, что подрывает лидирующие позиции Министерства здравоохранения и его способность обеспечивать эффективность распределения средств. Это также усложняет управление ресурсами на уровне предприятия, делая практически невозможной эффективную работу менеджеров на местах. Реакция на кризис COVID-19 лишь усугубила проблему созданием специальных фондов, в том числе на субнациональном уровне (например, в Кении и Непале). Вместо того чтобы разжигать полемику между бюджетными и внебюджетными мерами, мы считаем необходимым искать новые пути постепенной интеграции внешних средств в национальные процессы и счета УГФ. Совместно с партнерами в странах могут быть разработаны эффективные модели фидуциарных рисков, не подрывающие отечественные системы УГФ и финансовой отчетности, находящиеся в стадии разработки. Новые подходы к использованию страновых систем и эффективной поддержке подотчетности могут включать: оптимизацию механизмов представления финансовой информации (например, по конкретным заболеваниям); консолидацию информации о финансовых и нефинансовых результатах деятельности в единой системе сектора здравоохранения; упрощение и облегчение использования IFMIS для расходования средств на здравоохранение; пересмотр ролей, обязанностей и возможностей поставщиков услуг в области финансового управления; усиление стимулов для эффективного финансового мониторинга даже на самых низких уровнях системы здравоохранения.
3 – Интегрировать УГФ в будущий диалог между финансами и здравоохранением.
Исторически сложилось так, что УГФ не учитывается при обсуждении вопросов доступности ресурсов сектора здравоохранения и, как правило, игнорируется лицами, принимающими решения в секторе здравоохранения. Отчасти это объясняется тем, что политики и эксперты в области здравоохранения рассматривали УГФ как отдельное направление реформ, не связанное с финансированием здравоохранения и предоставлением услуг. До кризиса COVID-19 бюджеты на здравоохранение в некоторых PRFI хронически недорасходовались, в том числе из-за проблем с формированием бюджета и расходованием средств, но этот вопрос не рассматривался в качестве приоритетного на систематической основе. На протяжении десятилетий это не позволяло сектору эффективно работать и добиваться увеличения бюджетных ассигнований. Кризис COVID-19 показал, что УГФ оказывает решающее влияние на объем средств, предоставляемых поставщикам услуг, а также непосредственно влияет на общую эффективность ответных мер в области здравоохранения – хорошо развитые механизмы УГФ могут обеспечить целевое финансирование быстро и с необходимым уровнем подотчетности за расходование средств. Сейчас, когда финансовые органы и органы здравоохранения приступают к обсуждению бюджета на 2021 год и последующие годы, необходим более комплексный подход к их диалогу. УГФ должно стать неотъемлемой частью обсуждения бюджета и программ реформирования здравоохранения. Решение проблем формирования и исполнения бюджета в секторе здравоохранения поможет увеличить бюджетное пространство для здравоохранения и решить проблему неэффективного использования ресурсов в условиях ограниченных доходов. Увеличение количества денег без совершенствования системы УГФ не приведет к улучшению результатов в области здравоохранения!
В целом, кризис COVID-19 выявил сохраняющиеся недостатки в системе УГФ и препятствия для эффективного расходования средств на здравоохранение и своевременного предоставления медицинских услуг. Этот уникальный период времени дает возможность преодолеть традиционную дискуссию в области PFM между гибкостью и контролем. Опыт стран, переживших этот кризис, показал, что есть способы сделать расходы на здравоохранение более гибкими за счет более консолидированного, чувствительного к секторам и оперативного подхода. Мы с нетерпением ждем начала работы в наших организациях, с партнерами по сектору и, что особенно важно, с лидерами стран, чтобы определить и внедрить новый подход к УГФ в здравоохранении.
Элен Баррой (Всемирная организация здравоохранения, Управление и финансирование систем здравоохранения), Шринивас Гуразада (Группа Всемирного банка, Глобальная практика управления), Мориц Пьятти-Фюнфкирхен (Группа Всемирного банка, Глобальная практика здравоохранения, питания и народонаселения) и Джозеф Кутцин (Всемирная организация здравоохранения, Управление и финансирование систем здравоохранения)
Мы выражаем признательность Федерике Маргини (консультант ВОЗ) за отличную поддержку и вклад в разработку базы данных GFP COVID-19 и благодарим всех участников исследования ВОЗ GFP COVID-19.
(Фотография предоставлена: John D Sirlin / Shutterstock)
