Блог

Об авторе: Айнур Айыпханова, магистр менеджмента здравоохранения, работала в должности генерального директора Республиканского центра развития здравоохранения с 2016 по 2019 гг. Ныне называемый ННЦРЗ им. Салидат Каирбековой, данный институт политики в области здравоохранения является частью (подведомственной организацией) Министерства здравоохранения Республики Казахстан. Она несла ответственность за подготовительную работу по реформам в здравоохранении, и в том числе за подготовку к масштабной реформе –– внедрению социального медицинского страхования в Казахстане. Участвовала в формировании политики на национальном уровне и руководила коллективом, который активно участвовал в подготовке к реформе. В 2019 году Айнур стала директором Департамента стратегии и международного сотрудничества Министерства здравоохранения и отвечала за планирование и мониторинг стратегических планов. Айнур взаимодействовала с сетью P4H с 2017 года для продвижения сотрудничества по вопросам финансирования здравоохранения и социальной защиты здоровья среди стран Центральной Азии и Восточной Европы.

Объединяющей чертой постсоветских стран стала модель централизованно планируемой, полностью финансируемой государством системы здравоохранения, названная по имени ее автора Семашко. Так называемая модель Семашко, реализованная в пятнадцати странах, входивших в состав СССР за несколько десятилетий до обретения ими независимости, основывалась исключительно на трансфертах из государственного бюджета и всеобщей доступности медицинской помощи. Большое внимание уделялось первичной медико-санитарной помощи, поддерживаемой сетью больниц, имеющих четкие территориальные зоны обслуживания и определенный объем услуг. Получив независимость, каждая постсоветская страна получила свободу в определении целей реформ и выборе тактики их проведения. Если до обретения независимости страны имели общее прошлое, то после этого их пути разошлись. Наблюдение за тем, как каждая страна решала стоящие перед ней задачи, и анализ извлеченных уроков в области политики и реформ позволяют с большим интересом заглянуть в прошлое и прогнозировать будущие годы.

Сейчас, после трех десятилетий суверенитета, большинство постсоветских стран перешли полностью, или приступают к реализации модели обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) — одной из форм накопительной системы финансирования здравоохранения. Две из трех стран Балтии (Литва,Эстония) и пять членов Содружества Независимых Государств(Азербайджан, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Россия) внедрили обязательную модель ОМС (ОСМС), а еще три члена СНГ(Армения, Таджикистан, Узбекистан) в настоящее время пилотируют или планируют внедрить ОСМС. Монголия, страна Центральной Азии, которая в прошлом шла по схожему пути, приняла Закон об ОСМС в 1993 году, а в 1994 году приступила к его полной реализации. В 1996 году в Туркменистане было введено государственное добровольное медицинское страхование, которое представляет собой накопительную систему медицинского страхования со страховыми взносами, рассчитываемыми как фиксированный процент от заработной платы или других доходов, которые собираются в государственный фонд, контролируемый правительством. Четыре из пятнадцати постсоветских стран не ввели ОСМС(Беларусь, Грузия, Латвия, Украина).

Аргументы в пользу обязательного социального медицинского страхования, часто озвучиваемые в ходе национального политического диалога среди стран СНГ, принявших ОСМС, были многочисленны и взаимосвязаны.

• ОСМС выводит функцию закупа медицинских услуг из-под контроля министерств здравоохранения в специально созданное стороннее платежное агентство, что также позволяет оптимизировать процессы оплаты.
• ОСМС конкретизирует пакет льгот (пакет медицинских услуг). Раньше в пакете не указывалось, какие медицинские услуги включены, а какие исключены из гарантий. В ОСМС пакеты льгот содержат четкий перечень включенных в них медицинских услуг.
• ОСМС диверсифицирует источники финансирования и изменяет соотношение интересов между заинтересованными сторонами. Это достигается за счет частичного переноса ответственности платить за медицинские улсгуи и ответственность за здоровье или поддержание хорошего здоровья с модели, в которой платит только государство, на модель, в которой государство, а также частные лица и работодатели вносят свой вклад. Это — наглядная демонстрация изменения ценностей, когда люди учатся разделять ответственность за здоровье и связанные с ним расходы.
• ОСМС повышает эффективность системы здравоохранения благодаря многим другим подходам, в том числе за счет мониторинга расходов на здравоохранение, цифровизации и привязки качества обслуживания к оплате услуг.

В Казахстане еще одним весомым аргументом в поддержку реформы ОСМС стало увеличение финансирования здравоохранения в условиях доминирования формального (официально занятого) сектора. С запуском ОСМС в 2020 году работодатели и работники начали делать взносы и отчисления на медицинское обслуживание. В результате в 2019-2020 гг. в Казахстане произошло удвоение общих расходов на здравоохранение в местной валюте, а доля ВВП, расходуемая на здравоохранение, увеличилась с 2,79% до 3,79% в первый год работы ОСМС. Кроме того, на четверть снизились карманные расходы на оплату медуслуг — с 34% в 2019 году до 27% в 2020 году. Хотя расходы, связанные с пандемией COVID-19, внесли свой вклад в эти показатели, только этим нельзя объяснить существенное улучшение ситуации.

Аргумент о том, что ОСМС увеличит финансирование здравоохранения, был хорошо продемонстрирован уже через год после запуска системы ОСМС на страновом уровне в Казахстане. Однако такой успех может быть недолгим или вообще может быть не достигнут. Эта серия статей была написана с целью поделиться выводами о том, что эйфория от хороших первоначальных результатов угасает по мере того, как становятся очевидными уменьшающаяся отдача и результаты новой системы. В то же время я считаю, что в условиях постсоветского пространства движение к накопительной системе (ОСМС) было наиболее правильным в годы после обретения независимости по причинам, изложенным в этой статье и последующих публикациях данной серии постов.

Вышеперечисленные аргументы в пользу ОСМС публично отстаиваются заинтересованными сторонами реформы, такими как министерства здравоохранения, агентства медицинского страхования и депутаты парламентов в странах, принявших ОСМС.

Напоминание населению о преимуществах модели ОСМС помогает поддерживать доверие к системе накопительного медицинского страхования.

Именно поэтому страны, внедрившие ОСМС, периодически пересматривают ее плюсы и минусы. Так, например, Казахстан перешел на ОСМС в 2020 году, а дискуссия о выборе модели вышла на авансцену национальной политики в 2022 и вновь в 2023 годах.

Однако есть одно существенное преимущество реформ ОСМС в постсоветских странах, о котором умалчивается в публичном диалоге. Хотя любая модель финансирования здравоохранения имеет свои недостатки и достоинства, большинство постсоветских стран, внедривших модель обязательного медицинского страхования, приступили к проведению ряда сопутствующих реформ. Для простоты эти взаимосвязанные реформы были объединены под общим емким термином “ОСМС” и включали в себя новый взгляд на многие аспекты системы здравоохранения, такие как управление, повышение качества и инновации в области оплаты, цифровизация, оптимизация межсекторальной работы, предоставление медицинских услуг, столь необходимое укрепление первичной медико-санитарной помощи, расширение формального сектора и налоговые реформы. Таким образом, в странах постсоветского пространства для реализации ОСМС потребовался целый комплекс реформ, а не просто изменение модели финансирования здравоохранения.

Изображение вверху: Министр здравоохранения Елжан Биртанов и другие ключевые политические деятели Казахстана доносят до СМИ и общественности преимущества реформы ОСМС в 2019 г. перед ее общенациональным запуском в 2020 г. Источник: Ортком

В этой статье, первой из трех в серии статей о постсоветском социальном медицинском страховании, рассказывается о том, почему накопительное медицинское страхование представлялось привлекательной альтернативой исключительно бюджетной модели в условиях постсоветского пространства. В следующем блоге будут раскрыты некоторые уродливые стороны модели Семашко, чтобы объяснить, почему большинство этих стран не могло больше наслаждаться статус-кво и почему переход к новой модели финансирования здравоохранения был столь глубоким и масштабным.