Блог

Резюме: Для постсоветских стран независимость, полученная ими в 1990 и 1991 годы стала возможностью свободно определять цели и тактику реформирования своих систем здравоохранения. Это был важный момент. Большинство изних решили перейти на модель накопительного медицинского страхования и при этом внедрили целый ряд сопутствующих реформ. В этой публикации автор иллюстрирует, как советская модель оказания медицинской помощи негативно сказывалась на финансировании здравоохранения и заставила пересмотреть как инфраструктурный, так и финансовый подходы в дизайне системы здравоохранения. Реформы в области финансирования здравоохранения носили масштабный характер и требовали пристального внимания на самом высоком государственном уровне. Такие реформы способствовали улучшению системы управления, повысили качество медицинской помощи, позволили провести цифровизацию и привели ко многим другим позитивным изменениям в других секторах.

В первой статье этого цикла – “От централизованного планирования в советское время к емкому понятию социального медицинского страхования в постсоветское время” – рассказывается о том, почему страны постсоветского пространства выбрали накопительную систему медицинского страхования (то есть ОМС/ОСМС). Здесь я хочу подробнее остановиться на недостатках многолетнего опыта надеяться исключительно на трансферты из государственного бюджета и налогообложение. Я также проиллюстрирую значение масштаба реформы социального медицинского страхования (ОСМС) для стран, которые ее внедрили.

Бюджетная система здравоохранения привела к неэффективности государственной системы здравоохранения во всех 15 странах, получивших независимость в 1990-1991 гг. Страны унаследовали сеть государственных и недофинансированных медицинских учреждений с завышенным объемом оказываемых медицинских услуг и избытком медицинских работников, особенно в госпитальном секторе в городской местности.

Вертикальная структура и раздельное управление некоторыми видами медицинской помощи отвлекали ограниченные государственные ресурсы от оказания помощи, ориентированной на истинные потребности людей, на необходимость искусственно поддерживать работу стационарных медицинских учреждений.

В относительно небольшом городе или городке мог быть десяток неэффективно используемых государственных больниц, не имеющих хорошей лаборатории и других ресурсов, поскольку больниц в данном городе слишком много, и государство не было в состоянии хорошо оснастить каждую из них. Они были предназначены для лечения разных заболеваний или разных групп людей, но такое разделение оказалось несостоятельным. Классический набор больниц в областном городе включал инфекционную больницу для взрослых, инфекционную больницу для детей, больницу для лечения кожных и венерических болезней, противотуберкулезный диспансер, онкологический диспансер, родильный дом, многопрофильную детскую больницу, многопрофильную больницу для взрослых (может быть был отдельный хирургический стационар и отдельный терапевтический стационар), больница скорой медицинской помощи, наркологический диспансер, а также больницы, относящиеся к другим ведомствам, например, больница для работников милиции (система МВД), больница для железнодорожников, больница для работников органов национальной безопасности.

В то же время модель Семашко известна тем, что в ней, к счастью, большое внимание уделялось первичной медико-санитарной помощи. Первичная медико-санитарная помощь была организована централизованно через сеть географически доступных медицинских учреждений и хорошо финансировалась государством. Однако в годы экономического кризиса, последовавшего за обретением независимости, бремя управления больничным сектором оказалось непосильным для стран. Необходимо было реформировать отрасль.

Кроме того, люди осознали, что такая система здравоохранения не соответствовала их потребностям и ожиданиям. Среди других недостатков – отсутствие выбора поставщиков услуг (несмотря на большое количество больниц, такое ограничение было связано с их ограниченным спектром услуг или ограниченным контингентом обслуживания), отсутствие стимулов для повышения качества и безопасности пациентов, а также отсутствие общественного мнения (гражданского диалога и критики) при формировании системы здравоохранения. Политики пришли к выводу, что система не может эффективно реагировать на растущий спрос на эффективное оказание и организацию медицинской помощи, ориентированной на пациента, на качество.

С другой стороны, финансирование здравоохранения за счет накопительного медицинского страхования (модель ОСМС/ОМС) позволило новым независимым странам обеспечить доступ к более качественным и более гибко планируемым медицинским услугам. Теперь частная практика была разрешена, и частный сектор мог отвечать на нужды людей, ориентируясь на потребности пациентов.
Как уже отмечалось выше, целый ряд сопряженных реформ повысил эффективность модели накопительного медицинского страхования в странах постсоветского пространства:

• Децентрализация и перестройка управления
• Дерегулирование на фоне перехода от централизованной к рыночной экономике
• Цифровизация других секторов экономики, которая помогла сектору здравоохранения лучше контролировать услуги и их использование
• Вознаграждение на основе показаелей и стимулирование повышения качества медицинских услуг

Реформа обязательного медицинского страхования стала одной из самых масштабных и глубоких, проведенных в постсоветских странах за тридцать лет независимости.

Реформы предполагали планирование на уровне выше министра здравоохранения. Действительно, действия президента страны обеспечили проникновение изменений во многие отрасли экономики.

В рамках подготовки к запуску ОСМС, Правительство определило приоритетом перевести неформально занятых “из тени в свет”. Чтобы способствовать справедливому участию как можно большего числа членов общества и обеспечить достаточные отчисления в ОСМС, необходимо было снизить долю неформально занятых, то есть не охваченных ОСМС людей. Эта задача была возложена на Министерство труда и социальной защиты населения (Минтруда).

Высокие ставки ощущались в ходе транслировавшегося на всю страну очередного заседания Правительства, к которому в 2018 году присоединился президент Казахстана. Президент при всех уволил министра труда и социальной защиты населения, бездействие которой поставило под угрозу проведение желаемой системной реформы ОСМС. В итоге запуск реформы был перенесен с 2018 на 2020 год.

В результате Минтруда ввело единый совокупный платеж для неформально занятых, максимально упростив и оцифровав его администрирование. Такая выплата позволяла неформально занятым гражданам сделать единый платеж, минимальный по стоимости по сравнению с теми преимуществами, которые он дает, и учитывается сразу в четырех системах: 1) индивидуальный подоходный налог 2) социальные отчисления в государственный фонд социального страхования, 3) пенсионные выплаты в единый накопительный пенсионный фонд, и 4) отчисления в Фонд обязательного социально-медицинского страхования. Многие министерства тесно работали друг с другом, чтобы сделать это возможным. Эта выплата была временной мерой, которая будет отменена в 2024 году в связи с успешным вовлечением неформального сектора в ОСМС и решением правительства заставить неформально занятых получить официальный статус в виде предпринимателя или в виде наемного работника. Начиная с 2024 года, люди должны будут участвовать в ОСМС либо как наемные работники, либо как зарегистрированные предприниматели.

Кейс Казахстана также иллюстрирует высокозатратность перехода на другую модель финансирования здравоохранения. Для того чтобы ОСМС заработало в масштабах всей страны, помимо сектора здравоохранения, многим другим отраслям также потребовалось вложить средства, время и другие ресурсы. После того, как страна перешла на ОСМС, вернуться к прежней модели уже невозможно. Потому что очень много работы по редизайну в других секторах связано с внедрением ОСМС.

Изображение вверху: Заседание Правительства Казахстана, на котором Президент страны уволил министра труда за провалы в подготовке к реформе ОСМС. Источник: Sputnik

Ссылки

[1]Экономический научно-исследовательский институт Казахстана. Самозанятость как социально-экономическая проблема Казахстана. Accessed on May 28, 2023, from: https://economy.kz/ru/Mnenija/id=55

[2] Inbusiness.kz. “ОСМС: по самозанятым больше не нужно платить за прошедшие 12 месяцев”. 29 июля 2022 г. Доступ 30 июня 2023 г. по адресу https://inbusiness.kz/ru/last/osms-samozanyatym-bolshe-ne-nuzhno-platit-za-proshedshie-12-mesyacev.