Переосмысление
Обзор: Две предыдущие публикации в этой серии пролили свет на реформы финансирования здравоохранения в пост-советском пространстве в годы независимости. Заметим, что государственная бюджетная система здравоохранения не соответствовала потребностям людей. Одиннадцать из 15 стран региона выбрали ту или иную форму обязательного медицинского страхования. Реформы по типу накопительного медицинского страхования были одними из самых масштабных и глубоких. Они требовали принятия мер со стороны самого высшего уровня государственного управления и проникли во многие отрасли экономики.
Я считаю, что предлагать систему, основанную исключительно на государственном бюджете, и надеяться на то, что она обеспечит всеобщий охват населения услугами здравоохранения — это утопия в условиях быстрого роста расходов на здравоохранение, распространения медицинских технологий, увеличения численности и старения населения и увеличения заболеваемости неинфекционными болезнями.
Бюджетные и налоговые возможности ограничены, а расходы на здравоохранение растут быстрее, чем национальный доход.
Несмотря на ограниченное количество публикаций, посвященных реформам ОСМС в странах постсоветского пространства, по моим наблюдениям, страны, решившие придерживаться модели ОСМС, выиграли от перехода с учетом того, какая у них была отправная точка. В то же время я не могу сказать, что полностью довольна тем, к чему привели столь сложные реформы, за которыми стоят большие усилия и “битвы”. Ниже приводятся мои соображения по поводу постреформенных реалий.
Так что же дальше?
Политики и государственные служащие, как правило, откладывают вопрос “Что дальше?” на потом, пока решают насущные задачи, работая совместно с заинтересованными сторонами. Они заняты тем, что пытаются уложиться в сроки реализации реформы и выполнить целевые показатели при переходе на новую модель финансирования здравоохранения. На размышления о будущих действиях остается мало времени.
Страны, которые ввели обязательное социальное медицинское страхование вскоре после обретения независимости — это были Эстония (1991), Литва (1991), Россия (1993), Кыргызстан (1997) и Молдова (2004), и они уже имели шанс задаться вопросом “А что делать дальше?” в процессе реформирования, в более ранние годы. Поиск ответов привел к реализации серии постепенных реформ. Эти реформы были нацелены на устранение неэффективности в здравоохранении и помогли усовершенствовать порядок реализации ОСМС. Приведем несколько примеров.
С 2012 года Эстония расширила доходы от медицинского страхования путем “введения трансферта из государственного бюджета в размере 13% за неработающих пенсионеров и постепенного увеличения доли государственного бюджета в общем бюджете здравоохранения”. Эстония также объединила функцию закупок в рамках единого плательщика, который теперь оплачивает неотложную помощь для незастрахованных, скорую помощь, лечение ВИЧ и другие услуги, которые ранее финансировались из государственного бюджета [3].
Кыргызстан приложил значительные усилия [4] по увеличению государственных расходов на здравоохранение и повышению эффективности распределения ресурсов с акцентом на первичную медико-санитарную помощь и показатели здоровья путем предоставления услуг без финансовых и других барьеров для доступа. В результате индекс охвата услугами ОМС в Кыргызстане вырос с 51 в 2000 году до 71 в 2017 году [5].
Хотя Монголия и не является постсоветской страной, она представляет собой ценный пример, поскольку имеет общие черты с соседними постсоветсими странами и геополитически связана с ними. Монголия ввела ОСМС в 1994 году. С 2020 года в стране также проводится реформа финансирования здравоохранения, направленная на повышение эффективности использования ресурсов для улучшения показателей здравоохранения и укрепления финансовой защиты [6]. Одна из целей текущей реформы в Монголии — это укрепление первичной медико-санитарной помощи путем увеличения ее финансирования с 20% бюджета здравоохранения в 2021 году до 26% в 2022 году [7].
Эти примеры показывают, как страны с развитой системой ОСМС выявляют области, требующие улучшения, и успешно работают над ними спустя годы после введения обязательного социального медицинского страхования. Работа по формированию политики и реформированию не заканчивается после введения ОСМС и может возрождаться с новыми целями спустя десятилетия.
Однако страны, только начинающие осуществлять финансирование здравоохранения на основе накопительного медицинского страхования (ОСМС или ОМС), такие как Казахстан (2020 г.), Азербайджан (2021 г.) и Узбекистан (пилотный проект с 2021 г.), либо только начинают осознавать, либо еще не осознали, что ОСМС не решает всех остающихся проблем.
Обещанного увеличения общих расходов на здравоохранение (или “больше денег на здравоохранение”), которое было хорошо разрекламированной целью реформы, недостаточно для покрытия растущих расходов на здравоохранение.
Безусловно, уровень зрелости системы, социальные и экономические факторы, а также конкретная модель и структура управления, связанная с накопительным медицинским страхованием, отличаются друг от друга в зависимости от страны. Тем не менее, именно этот вопрос — что денег вроде больше, но их все равно недостаточно — является общей проблемой, с которой сталкиваются страны, внедрившие обязательное социальное медицинское страхование.
В итоге, не только политики озадачиваются такой постреформенной истиной. Работники и работодатели, которые стали платить взносы за медицинское страхование, чего не делали до появления ОСМС, также озадачены. Им обещали более высокое качество обслуживания, более широкий пакет услуг или лучший доступ к медицинским услугам. Но, скорее всего, новая риторика будет сводиться к тому, что новых (большего количества) денег недостаточно для достижения этих целей.
Подчеркну, что с появлением ОСМС появился новый поток финансирования — взносы и отчисления работников и работодателей. Однако, учитывая вышеизложенную дилемму, политики сталкиваются с необходимостью сохранить доверие населения к государственным институтам и реформам. Сегодняшний растущий дефицит энергоресурсов, высокая инфляция и геополитическая нестабильность усугубляют ситуацию. Аргументы в пользу того, чтобы продолжать поддерживать все более дорогую систему здравоохранения путем повышения страховых взносов или налогов, встречают сопротивление. Сложность заключения некоего социального контракта (уплата страховых взносов за улучшение медицинского обслуживания) заключается в том, что имеют место быть много внешних факторов.
Рост расходов на здравоохранение и ограничения в финансировании могут объяснить популярность предпринимаемых в последнее время попыток поиска альтернативных источников финансирования здравоохранения. Один из примеров — налоги на здравоохранение. Страны, которые исчерпали свои возможности по увеличению внутренних доходов за счет налогов, бюджетов и страховых взносов, вероятно, рассматривают налоги на здравоохранение в качестве нового способа привлечения средств. Хотя ученые считают, что ни в коем случае дополнительные деньги не должны быть целью при введении так называемых “налогов на грехи” (акцизы) – табак, алкоголь, сахоросодержащие напитки. Целью таких нововведений должна быть исключительно забота об общественном здоровье – чтобы снизить или ограничивать их потребление. Это влечет за собой целый ряд сражений другого рода – с индустрией, производящей табак, алкоголь и напитки с высоким содержанием сахара.
Сила сотрудничества
На такие важные вопросы, как, например, где взять дополнительные или достаточные средства и как эффективно управлять расходами на здравоохранение, ответить нелегко. Чем богаче набор источников знаний, тем выше вероятность обоснованного политического ответа. Академические дискуссии, отчеты об оценке программ и литература, посвященная опыту реформирования здравоохранения в постсоветском пространстве, весьма ограничены. Для большинства политиков в этом регионе уровень владения английским языком ограничивает возможности использования быстро растущего объема фактических данных, опубликованных на английском языке. Отсутствие времени на профессиональное развитие и дисбаланс между работой и личной жизнью также являются препятствиями для получения знаний из публикаций и официальных отчетов.
Поэтому основной формой обмена знаниями в постсоветском пространстве является взаимодействие с коллегами (нетворкинг). Помимо цифр и фактов по конкретным странам, встречи (официальные или неофициальные, виртуальные или личные) и деловые связи с людьми из стран со схожим контекстом являются основным источником знаний, а значит, и понимания, которым руководствуются разработчики реформ. При решении дилеммы — достаточно ли денег? — политики, способные извлечь пользу из сотрудничества, понимают, что они не одиноки, и охотно учатся у коллег. Способность сети P4H содействовать региональному сотрудничеству между организациями и странами особенно перспективна для политиков из данного региона, который является уникальным и малопонятным для посторонних.
Изображение: Медсестры за работой в одной из больниц Кыргызстана. Фото опубликовано под заголовком новости: “Медицинское страхование в Кыргызстане становится обязательным”. Источник: Акипресс
Ссылки
[1] Yazbeck AS, Soucat AL, Tandon A, et al. Зависимость от плохой идеи, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода: Накопительное медицинское страхование. Soci Sci Med. 2023;320:115168. doi:10.1016/j.socscimed.2022.115168
[2] Мор Н., Ашраф Х. Действительно ли накопительное медицинское страхование — это зависимость от плохой идеи? Комментарий к его актуальности для стран с низким и средним уровнем дохода. Soc Sci Med. 2023;326:115918. doi:10.1016/j.socscimed.2023.115918
[3] Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. Habicht, Triin, Kahur, Kristiina, Kasekamp, Kaija, Köhler, Kristina. et al. (2023). Эстония: резюме системы здравоохранения, 2022 год. Всемирная организация здравоохранения. Региональное представительство в Европе. Страница 12. Доступ произведен 18 мая 2023 г. по ссылкеhttps://apps.who.int/iris/handle/10665/366157.
[4] В Кыргызстане принята новая стратегия здравоохранения на 2019-2030 годы”. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2019. Доступ произведен 18 мая 2023 г. по ссылкеhttps://www.who.int/europe/news/item/23-01-2019-kyrgyzstan-adopts-new-health-strategy-for-2019-2030.
[5] Всемирный банк. Индекс охвата услугами ВОУЗ – Кыргызская Республика. 2023. Доступ произведен 18 мая 2023 г. по ссылкеhttps://data.worldbank.org/indicator/SH.UHC.SRVS.CV.XD?locations=KG.
[6]] Постановление № 1, 28 января 2022 г., Национальный совет по медицинскому страхованию, Монголия. Общее руководство медицинским страхованием. Доступ произведен 1 июня 2023 г. по ссылке https://emd.gov.mn/.
[7] Годовой отчет Фонда медицинского страхования, Главное управление медицинского страхования, 2022 г. Общее руководство медицинским страхованием. Доступ произведен 1 июня 2023 г. по ссылке https://emd.gov.mn/.
Благодарности
Автор благодарит руководство и команду Секретариата P4H в лице Алексиса Бигеарда, Баярсайхана Доржсурена, Клода Мейера, Мелинды Оджермарк, Элизабетты Томассини и Элизы Юсуфян за поддержку и ценные редакционные предложения.
