Kéfilath Bello, Fadhi Dkhimi, Y-LingChi, Jean-Paul Dossou, HélèneBarroy
20 мая 2021 г. ВОЗ, P4H, Центр глобального развития, Центр по изучению проблем глобального развития. Глобальный финансовый фонд (GFF) и компания Collectivity организовали вебинар на тему ” COVID-19 : какое влияние на программу всеобщего охвата населения медицинским обслуживанием (UHC) в африканских странах ? Опираясь на результаты дискуссий, в которых приняли участие более 200 человек, наша команда более подробно рассматривает некоторые вопросы и приглашает экспертов из франкоязычных стран Африки для коллективного анализа.
За последнее десятилетие ряд стран с низким и средним уровнем дохода (в том числе многие франкоязычные страны Африки) сделали значительный прогресс на пути к всеобщему охвату населения медицинским обслуживанием (ВОЗ). Эти страны показали, что сильная политическая воля является важнейшей предпосылкой для достижения этой цели. Эта политическая воля должна найти отражение и в в ряде скоординированных реформ направленные на более эффективную мобилизацию государственных финансов на нужды здравоохранения, более активное объединение этих ресурсов, а также способы приобретения услуг, повышающие качество и эффективность медицинских услуг и обеспечивающие большую справедливость при их распределении.
Пандемия COVID-19, акцентируя внимание на недостатках систем здравоохранения, напомнил о том, что необходимо усилить эту повестку дня. Таким образом, вопрос о доступности здравоохранения для всех занял более важное место в политической повестке дня. Однако, хотя кризис и подчеркнул необходимость ускорения продвижения к ЦСУ, он также может подорвать шансы на реализацию столь амбициозного проекта.
Новые вызовы в эпоху COVID-19 для достижения всеобщего охвата населения услугами здравоохранения
Хотя это и послужило напоминанием о срочности и актуальности обеспечения ЦСУ, кризис, связанный с COVID-19, может парадоксальным образом затруднить продвижение к этой цели.
Снижение доступности государственных ресурсов
COVID-19 – это еще и экономический кризис, который оказывает и будет оказывать существенное влияние на государственное финансирование сектора здравоохранения в Африке к югу от Сахары, как и в других регионах мира. Сайт Прогнозы Международного валютного фонда (МВФ) указывают на значительное падение ВВП стран Африки к югу от Сахары в 2022 году на 6,2% по сравнению с 2020 годом, что вдвое превышает среднемировой показатель (3,7%).
Такое сокращение экономики имеет серьезные последствия с фискальной точки зрения, приводя к существенному сокращению бюджетных ресурсов в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Сайт Прогнозы показывают, что внутренние государственные доходы могут упасть до уровня ниже кризисного 2009 года (до 15,6% ВВП в среднем по региону согласно текущим прогнозам по сравнению с 18,4% в 2009 году). Это связано не только со снижением налоговых поступлений, но и с резким сокращением заемных возможностей стран Африки к югу от Сахары, вызванным снижением их авторитета на финансовых рынках – по данным Всемирного банка, 23 страны либо находятся в состоянии долгового кризиса, либо имеют высокий риск его возникновения. по оценкам МВФ в июне 2021 года, по сравнению с 15 в апреле 2019 года, как указано в Годовой отчет ЕЭК ООН.
На сегодняшний день нет уверенности в том, что сокращение государственных доходов будет компенсировано – хотя бы частично – за счет внешней государственной помощи. Конечно, последний испытал беспрецедентный глобальный рост в 2020 годуОднако страны-доноры, взявшие большие кредиты для преодоления кризиса в здравоохранении, вызванного COVID 19, и его экономических последствий, должны будут выплачивать их – или продолжать брать, если кризис продолжится, – и, следовательно, сокращать для этого свои государственные расходы. Внешняя помощь часто является одной из статей бюджета, которая быстрее всего распределяется в случае кризиса, поскольку лица, принимающие политические решения, а также налогоплательщики считают ее менее приоритетной, чем другие статьи бюджета. Поэтому не исключено, что страны-доноры быстро пересмотрят свои обязательства в сторону уменьшения, как они уже делали это в прошлом. Так уже происходит, например, в Великобритании . Если внешняя помощь сократится, это также приведет к уменьшению средств, доступных в виде субсидированных кредитов, одного из наиболее широко используемых механизмов помощи, что еще больше снизит заемные возможности стран Африки к югу от Сахары.
Сокращение медицинских выплат ?
Если государственные ресурсы сокращаются, то вполне закономерен вопрос о том, отразится ли это на бюджетных ассигнованиях, выделяемых сектору здравоохранения. Потребности сектора возросли, но как обстоят дела с бюджетными ассигнованиями ? Можно было бы ожидать закономерного увеличения, учитывая потребности сектора в ликвидации последствий эпидемии и продолжении оказания необходимой плановой помощи. Однако, как показывают проанализированные данные, 2020 год не ознаменовался резким увеличением бюджетных ассигнований на здравоохранение в африканских странах по сравнению с предыдущим годом. значительное увеличение, например, в странах с высоким уровнем дохода. Существующие данные показывают, что бюджетные ассигнования увеличились в среднем на 10% в регионе в 2020 году. Такая ситуация может быть объяснена низкой распространенностью COVID-19, зарегистрированной в регионе в 2020 г.
А в 2021 году ? Трудно предсказать, что произойдет. Имеющиеся бюджетные документы, по-видимому, указывают на умеренное увеличение бюджетных ассигнований на здравоохранение, особенно в странах с низким уровнем доходов. Если до COVID-19 государственные расходы на здравоохранение составляли 8,3 долл. на душу населения (базовый уровень GHED 2018) в африканских странах с низким уровнем дохода, то в 2021 году бюджетные ассигнования вырастут до 12,8 долл. В африканских странах со средним уровнем дохода эти надбавки увеличатся с 92,5 до 94,8 долл. 2022 год и последующие годы будут иметь решающее значение для получения информации об устойчивости увеличения бюджетных ассигнований в секторе.
Интересный взгляд на этот вопрос дают страны, пострадавшие от кризиса Эбола в 2015 году. В одной стране Как и в Сьерра-Леоне, лихорадка Эбола привела к резкому увеличению доли внутренних расходов на здравоохранение в государственном бюджете, и хотя этот уровень не удалось удержать, сегодня он остается выше, чем до кризиса.
Сохраняющиеся структурные проблемы и все более сложный социально-политический контекст и ситуация в области безопасности
По некоторым наблюдениям, пандемия усугубила структурные проблемы, стоящие перед системами здравоохранения франкоязычных стран Африки. Исследование ВОЗ (конец 2020 г.) и Другие оценки показывают, например, что пандемия серьезно подорвала качество медицинской помощи и доступность медицинских услуг и персонала. Финансовая защита домохозяйств также может значительно ухудшиться, поскольку текущая экономическая ситуация может перевесить чашу весов не в их пользу. более 150 млн. человек, живущих в условиях крайней нищеты к концу 2021 года. Более того, во многих странах (там, где данные доступны) можно получить более полное представление о происходящем, особенно в Индии), представляется, что оплата COVID-19 связана со значительными расходами для домохозяйств.
В дополнение к этим структурным проблемам франкоязычная Африка сталкивается с новыми вызовами, такими как терроризм, социально-политические кризисы и изменение климата, последствиями которых являются перемещение населения и ослабление потенциала государственных институтов. Пандемия также вернула (и даже усугубила) хронический кризис доверия между обществом и политическими лидерами, не позволяя доверять официальному национальному и международному дискурсу. Особенно это проявилось в скептицизм в отношении реальности эпидемии и недоверие к вакцине COVID-19. Эти трудности могут послужить дополнительным тормозом, поскольку оставляют мало возможностей для маневра, чтобы начать инвестиции, необходимые для ЦСУ.
Движение вперед, несмотря на COVID-19 (и с ним)
Несмотря на COVID-19, ряд франкоязычных африканских стран, похоже, намерен не сворачивать с пути CSU (или, по крайней мере, продолжать уже начатые усилия). Например, в Бенине идет процесс расширения программы медицинского страхования для беднейших слоев населения. Аналогично, Того сохраняет курс на совместное создание комплексного плана для CSU и запуск программа бесплатного обслуживания беременных женщин. Аналогичные примеры приводились участниками . вебинар , организованный ВОЗ и ее партнерами в мае 2021 года. Помимо негативных последствий, COVID-19 открыл новые перспективы. Воздействие пандемии на несколько секторов деятельности очень быстро заставило правительства некоторых стран принять меры по предотвращению распространения заболевания. многосекторальные действия, координируемые на самом высоком уровне, – подход, который долгое время пропагандировался с небольшим успехом для первичной медико-санитарной помощи и ЦСУ. Некоторые страны также воспользовались этими возможностями, чтобы стать еще более приверженными CSU.
Однако описанные выше проблемы, скорее всего, приведут к тому, что потребности будут расти, а ресурсы для их удовлетворения – сокращаться. Несмотря на эти проблемы, страны не должны поддаваться соблазну решений, которые кажутся привлекательными (например, увеличение соплатежей), но, как показывает практика, неэффективны, а иногда и несправедливы. Напротив, государства франкоязычной Африки должны будут сделать разумный выбор, руководствуясь принципами солидарности, на которые ссылается CSU. Такой выбор позволит максимально эффективно инвестировать имеющиеся ресурсы, завоевать доверие населения и укрепить систему здравоохранения в долгосрочной перспективе.
Но как франкоязычные страны Африки могут добиться такого успеха?
Хотя невозможно выработать рецепт для всех стран, из предыдущего опыта был извлечен ряд уроков. Одним из вариантов действий может стать прагматичный подход к определению ключевых услуг с высокой добавленной стоимостью, на которых следует сосредоточиться на начальном этапе. Например, реформа “AUGE” в Чили направлена на обеспечение доступа к определенному пакету услуг для всего населения. Первоначально этот пакет был ограничен приоритетными услугами, однако каждые два года он пересматривается на основе изучения затрат, приоритетов здравоохранения в стране и бюджетных возможностей. Постепенный подход к расширению услуг может оказаться сложным для реализации, но он представляется наименее рискованным в краткосрочной и среднесрочной перспективе.
Другие направления деятельности и принципы в настоящее время обсуждаются рядом экспертов в области финансирования здравоохранения, в частности, в докладе, опубликованном ВОЗ в 2019 году, и в статье, опубликованной в августе 2021 года. Некоторые из этих путей – :
- Для мобилизации ресурсов отдавайте предпочтение обязательным источникам финансирования или тем, которые могут взиматься автоматически (например, налоги), а не добровольным взносам;
- Для объединения ресурсов сократить дробление средств, чтобы расширить возможности перераспределения ресурсов и повысить эффективность;
- Инвестировать средства в мероприятия, ориентированные на население и приносящие общую пользу здоровью, такие как водоснабжение и санитария, налоги, благоприятные для здоровья, и высокоэффективная система эпидемиологической информации и эпиднадзора ;
- Повысить многолетнюю предсказуемость доступного государственного финансирования и сделать поток государственных средств более стабильным;
- Проводить целенаправленную политику, направленную на повышение эффективности расходов на здравоохранение (например, на закупку лекарств, которые во всех странах являются одной из основных статей бюджета );
- Поставить справедливость в центр деятельности ЦСУ, приняв стратегии, гарантирующие доступ к услугам и защиту уязвимых слоев населения, например, путем ориентации на определенные группы населения и определенные услуги;
- Установить формальные процессы (закрепленные законодательно) для принятия и регулярного пересмотра пакета льгот. Любые дополнения должны основываться, как минимум, на анализе экономической эффективности и влияния на бюджет;
- Разъяснение пакета льгот населению в доступной форме и с использованием соответствующих средств коммуникации;
- Постепенно переходить к более стратегическим закупкам медицинских услуг, со временем увеличивая степень, в которой оплата услуг поставщиков определяется информацией о результатах их деятельности и потребностях населения, которое они обслуживают;
- Усилить межсекторальные действия, в частности, сотрудничество между органами здравоохранения, финансовыми органами и органами власти в секторах, оказывающих потенциальное влияние на здоровье.
Какие бы варианты ни были выбраны странами, принятые решения должны быть оформлены качественным политическим диалогом с участием ключевых заинтересованных сторон, обеспечивающим реальный учет потребностей и прозрачность отчетности. В условиях большой неопределенности, связанной с принятием этих решений, странам также необходимо будет занять позицию обучения, в рамках которой они будут тестировать, оценивать и адаптировать выбранные стратегии.
Нажмите здесь, чтобы перейти к оригиналу статьи.
