Шамима Ахтер (ThinkWell Bangladesh), Анудж Паттнайк (ThinkWell), Каллум Пирс (ThinkWell), Афроджа Есмин (ThinkWell Bangladesh), Пак Трихоно (ThinkWell Indonesia)
В первые дни пандемии COVID-19 доктор Хелал, руководитель оживленного медицинского учреждения в разросшейся столице Бангладеш Дакке, столкнулся с неожиданной проблемой: как ему оплатить гель для рук и маски, необходимые для обеспечения безопасности персонала и пациентов? “Список вещей, за которые мне нужно было заплатить, быстро рос, – говорит доктор Хелал, “Правительство действовало быстро, чтобы мобилизовать деньги для моего объекта, но чтобы получить доступ к этим деньгам, мне пришлось отправить десятки форм и совершить несколько поездок в местный административный офис. Каждый раз, когда мой запрос менялся, процесс начинался заново”. Как и д-р Хелал, специалисты, работающие на передовой линии реагирования во всем мире, столкнулись с аналогичными проблемами при получении и расходовании средств, выделенных им на COVID-19. Чтобы понять, почему, нам необходимо погрузиться в мир управления государственными финансами, или “PFM”.
УГФ относится к законам, нормативным актам и системам, регулирующим распределение, расходование и учет государственных средств, в том числе в системе здравоохранения и в ее рамках. В теории, хорошая система УГФ гарантирует, что деньги попадают туда, где они нужны, и расходуются только по назначению. Однако на практике правила УГФ могут быть сложными и в них трудно ориентироваться, особенно для руководителей здравоохранения из клинической среды с ограниченной подготовкой в области администрирования и финансов. Когда PFM работает хорошо, она напрямую способствует достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения (UHC), поскольку минимизирует потери, направляет ресурсы в области наибольшего воздействия и максимизирует ценность денег, потраченных на здравоохранение. Эффективность хорошего УГФ особенно ценна в условиях, когда государственные расходы на здравоохранение относительно невелики. В этом блоге мы проливаем свет на некоторые из наиболее важных барьеров в области УГФ, с которыми столкнулись специалисты, работающие на передовой линии реагирования в ходе ликвидации последствий COVID-19. Эти идеи основаны на опыте Бангладеш и Индонезии, где авторы тесно сотрудничали с правительством для выявления и решения некоторых из этих “водопроводных” проблем.
Индонезия – страна с уровнем дохода выше среднего, с децентрализованной системой здравоохранения и крупнейшей в мире национальной системой медицинского страхования,
Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN). Тем не менее, национальные и субнациональные правительства играют существенную роль в финансировании поставщиков медицинских услуг в государственном секторе, несмотря на то, что и государственные, и частные учреждения получают выплаты в рамках JKN. Поскольку в начале 2000-х годов Индонезия децентрализовала свои полномочия в области здравоохранения, приоритеты районных управлений здравоохранения (РУЗ) не всегда совпадают с национальными, а возможности УГФ в разных районах различны.
Когда в марте 2020 года произошел удар COVID-19, правительство Индонезии мобилизовало значительные ресурсы для ликвидации последствий, в том числе перераспределив средства из других служб, работающих на передовой. Однако отсутствие потенциала PFM на районном уровне для пересмотра бюджетов в соответствии с руководящими принципами национального правительства привело к тому, что фонды для COVID-19 находятся на национальном уровне. Более того, центральные министерства, отвечающие за основные услуги здравоохранения (ОУЗ), такие как планирование семьи (ППС), здоровье матери, новорожденного и ребенка (ЗМНР), иммунизация и питание, задержали выпуск руководства по пересмотру бюджета (и даже когда они сделали это, они пересматривали его пять раз) для ДХО и поставщиков на местах, что привело к путанице в том, как сбалансировать услуги COVID-19 с обычными услугами ОУЗ. В условиях отсутствия финансирования и руководства, поступающих с центрального и районного уровней, большинство поставщиков услуг на местах были вынуждены справляться со своими ответными мерами самостоятельно. Те, кто имел особый статус автономии, известный как BLUD, могли гибко использовать средства капитуляции JKN для оказания экстренной и плановой медицинской помощи. Однако только 20% из более чем 10 000 государственных учреждений ПМСП имеют статус BLUD и поэтому часто не имели под рукой средств для принятия необходимых мер.
Это привело к хаотичному реагированию на фронте, когда каждый поставщик выбирал свой собственный путь, и способствовало значительному снижению использования услуг EHS с медленным восстановлением. Например, услуги базовой иммунизации значительно снизились в 2020 году по сравнению с 2019 годом. Наибольший спад в охвате между двумя годами произошел в мае (34,5%) и оставался не менее чем на 20% ниже уровня предыдущего года до ноября 2020 года, когда разница в охвате между двумя годами сократилась до 13,9%.
В Бангладеш существует обширная система первичной медико-санитарной помощи, поддерживающая предоставление “хорошего здоровья по низкой цене“. Ресурсы для сектора здравоохранения проходят через систему PFM, которая имеет стандартный набор правил для всего бюджетного планирования, исполнения и закупок. Хотя правила PFM предоставляют руководителям здравоохранения определенную автономию в отношении того, как расходуются бюджетные средства , принятие решений в значительной степени централизовано. УГФ в системе здравоохранения характеризуется сложностью, фрагментарностью финансовых потоков и разнообразием финансовых агентов на каждом уровне системы здравоохранения.
Когда в Бангладеш разразилась пандемия COVID-19, Министерство здравоохранения и благосостояния семьи (МЗБС) четко поставило перед собой задачу сохранить финансирование основных услуг здравоохранения, одновременно увеличив расходы на борьбу с пандемией. В поддержку этой цели правительство запустило крупный пакет экономических стимулов, который включал сотни миллионов долларов дополнительного финансирования для сектора здравоохранения. Помимо общего увеличения финансирования, МЗБСЗ разрешило учреждениям перераспределить часть неизрасходованных средств на мероприятия, связанные с COVID-19, и выпустило подробное техническое руководство для учреждений по изменению конфигурации услуг таким образом, чтобы сбалансировать нагрузку по реагированию на COVID-19 с оказанием обычных услуг.
Хотя правительство быстро приняло меры по санкционированию перераспределения финансирования, руководители здравоохранения столкнулись с многочисленными препятствиями в получении доступа к этим деньгам для оказания услуг, поскольку они не могли выполнить требования процесса УГФ, необходимые для получения дополнительного финансирования. Если руководитель хотел использовать средства для закупки товаров первой необходимости, то процедуры по соблюдению действующих правил “делегирования финансовых полномочий” МЗБС препятствовали быстрому утверждению и использованию средств. Для менеджеров здравоохранения это означает часы времени, которые они могли бы недополучить в кризисной ситуации. Это также означало, что центральному правительству необходимо рассматривать сотни планов закупок, поступающих из учреждений по всей стране, что представляло собой непосильное административное бремя. Кроме того, из-за многолетнего централизованного контроля над финансовыми функциями многие руководители здравоохранения не имели ни подготовки, ни опыта, чтобы ориентироваться в сложных требованиях PFM и разблокировать финансирование, доступное их учреждению. Большинство руководителей здравоохранения практически не знали о повышенной гибкости закупок , связанной с перераспределением средств на пандемию COVID-19.
Эти ранее существовавшие проблемы еще больше способствовали серьезному нарушению предоставления основных медицинских услуг в Бангладеш в первые месяцы пандемии. Например, в апреле 2020 года количество посещений по дородовому уходу сократилось на 34% по сравнению с предыдущим годом, а в последующий период наблюдалась постепенная и неравномерная тенденция к восстановлению.
Итак, чему может научить нас опыт Бангладеш и Индонезии в области УГФ в условиях пандемии?
Урок 1: Проблемы в области УГФ возникают в разных странах
И Индонезия, и Бангладеш столкнулись с серьезными трудностями в работе своих систем УГФ в условиях пандемии, несмотря на то, что в обеих странах совершенно разные системы здравоохранения и механизмы финансирования здравоохранения. Хотя цепочка событий и конкретные “узкие места” для доступа и эффективного использования средств в двух странах несколько различались, схожие проблемы УГФ привели к одному и тому же результату: в обеих странах сотрудники, находящиеся на передовой линии реагирования, были лишены возможности быстро получать и расходовать средства, которые могли бы повысить эффективность их реагирования и спасти жизни людей.
Урок 2: Выписывать чеки недостаточно в чрезвычайных ситуациях, таких как пандемия COVID-19
Правительства и партнеры по развитию мобилизовали огромные объемы внутреннего и внешнего финансирования в обеих странах для реагирования на COVID-19. Несмотря на эти обязательства по дополнительному и перераспределенному финансированию, плохо налаженная и плохо исполняемая система PFM означала, что большая часть денег не дошла до передовой, где они больше всего нужны.
Урок 3: Реформы УГФ не обязательно должны быть сложными, чтобы быть результативными
В Бангладеш простые реформы, такие как более эффективный и региональный процесс утверждения планов закупок, а также усиление поддержки и обучения руководителей медицинских учреждений, работающих с системой УГФ, могут помочь устранить некоторые из основных узких мест для эффективного движения средств в условиях пандемии и после нее. В Индонезии сложность потоков финансирования в районные управления здравоохранения, каждое из которых имеет свои собственные процессы пересмотра бюджета, необходимо, по крайней мере, уменьшить во время реагирования на кризис. Правительству Индонезии также необходимо сделать долгосрочные инвестиции в укрепление потенциала УГФ этих районов, особенно в более сельской, восточной части страны. Наконец, со стороны поставщиков услуг в обеих странах необходимо расширить финансовую автономию учреждений, по крайней мере, временно во время кризиса и с правильными мерами подотчетности.
УГФ имеет важное значение для эффективного и справедливого функционирования любой системы здравоохранения, тем более сейчас, когда экономические потрясения, связанные с COVID, и растущие потребности в ответ на пандемию оказывают сильное давление на бюджеты здравоохранения во всем мире. Общий опыт Бангладеш и Индонезии показывает, что важность УГФ охватывает все контексты и открывает возможности для относительно простых реформ, которые могут привести к потенциально большим достижениям в способности системы здравоохранения обеспечивать быстрое и масштабное выполнение задач как в условиях кризиса, так и в стабильном состоянии.
