По всему миру системы здравоохранения сотрясаются от пандемии COVID-19. Проливая свет на риски или скрытые проблемы, о которых мы не знали, кризис представляет собой серьезное испытание для наших рамок, того, как мы структурировали наши повестки дня в области обучения, политические планы и действия. COVID-19 и финансовый кризис, который он вызвал в больничном секторе, заставляют нас взглянуть на финансирование здравоохранения с точки зрения медицинских учреждений. Всемирная организация здравоохранения и Международная федерация больниц будут сотрудничать в определении возможных решений, которые обеспечат будущее автономных больниц и их наилучший вклад в достижение цели всеобщего охвата услугами здравоохранения (UHC).
Авторы: Бруно Меессен (ВОЗ) и Эрик де Руденбеке (МХФ)
За последние десятилетия наше коллективное понимание финансирования системы здравоохранения значительно продвинулось вперед. Двадцать лет назад мы приняли точку зрения управляющего системой здравоохранения и разработали обширное и детальное понимание основных функций любой системы финансирования здравоохранения (сбор доходов, объединение и закупки). Эти рамки вдохновили, структурировали и поддержали действия и реформы во многих странах. Например, страны с низким и средним уровнем дохода (СНСД) начали изучать, как использовать функцию закупок для влияния на работу поставщиков услуг. Вскоре после этого мы приняли точку зрения домохозяйств и поняли, что помимо хорошо документированной проблемы финансового доступа, существует проблема катастрофических расходов на здравоохранение. Сегодня финансовая защита отслеживается на глобальном уровне и является ключевым компонентом Цели устойчивого развития по УВК.
Медицинские учреждения как “фирмы
Хотя мы уделили много внимания тому, как агентства по закупкам могут влиять на поведение поставщиков с помощью методов оплаты, мы упустили из виду тот факт, что многие поставщики медицинских услуг и другие специализированные субъекты (например, дистрибьюторы лекарств, лаборатории) являются фирмами, т.е. автономными организациями, которые сами отвечают за свою экономическую жизнеспособность (мы используем этот термин в широком смысле организационной экономики: он также охватывает такие организации, как государственные автономные больницы или частные некоммерческие медицинские центры, например). Это имеет прямые последствия с точки зрения финансирования здравоохранения. Капитал должен быть профинансирован. Напомним, что капитал не ограничивается инфраструктурой и оборудованием, он также охватывает запасы и денежные потоки. Большинство из нас, работающих над финансированием здравоохранения, не знакомы с механикой привлечения капитала, мониторинга его “скорости сгорания”, отслеживания денежного потока и решения проблемы его нехватки… Мы считали, что оборотный капитал не является проблемой (возможно, потому что многие наши коллективные размышления были сосредоточены на странах с низким уровнем доходов, где государственные медицинские учреждения не берут кредитов и никогда не допускают дефолтов?) Мы считали поставщиков медицинских услуг “существующими” и не задумывались о том, что само их существование должно финансироваться. Тем не менее, это также является частью финансирования здравоохранения.
Эти предположения больше не работают. Во всем мире кризис COVID-19 поставил автономные медицинские учреждения, и в частности больницы, под беспрецедентное финансовое давление. По оценкам Американской ассоциации больниц, финансовые потери американских больниц за первые четыре месяца кризиса составили 202,6 миллиарда долларов. Для некоторых автономных медицинских учреждений нависла угроза банкротства: из-за отсутствия денежных средств (в основном из-за значительного сокращения доходов, вызванного блокировкой, а также из-за резкого роста расходов) они не смогут вернуть часть долга: персоналу за работу, выполненную за последний месяц, социальному обеспечению за страховой пакет для своих сотрудников, поставщикам за медицинское оборудование или лекарства, банкам за кредиты, взятые для крупных инвестиций, и т.д.
Чтобы преодолеть кризис, многим медицинским учреждениям придется сократить свои расходы (например, на пожарный персонал) или получить кредитную линию в банке, пересмотреть сроки возмещения расходов кредиторами или влить средства акционеров. Те, у кого недостаточно активов для погашения долгов, становятся банкротами, с возможным исходом в распродажу активов и полное прекращение деятельности. Речь идет не только о недокапитализированных небольших частных клиниках: до появления COVID государственные больницы в странах ОЭСР уже находились в критической финансовой ситуации с большим фондом оплаты труда, общей схемой сокращения капиталовложений и растущей задолженностью. Во Франции, например, консолидированный долг государственных больниц составлял уже 30 млрд евро. В странах с низким уровнем дохода задолженность, вероятно, является менее серьезной проблемой, но экономическая модель многих больниц также нарушена снижением уровня использования и дополнительными расходами, вызванными ответными мерами.
Нам необходимо лучше понять существующие условия в разных учреждениях, последствия текущего кризиса и убедиться, что решения будут хорошо вписываться в более широкую повестку дня больниц, подходящих для достижения цели UHC.
Ранние уроки
Во всем мире правительства не будут пассивно наблюдать за крахом больничной индустрии. Они придут с планами спасения и, возможно, будут использовать их в качестве инструментов политики для ускорения (иногда очень необходимой) трансформации больничного сектора. С точки зрения политики, это вызовет некоторые специфические вопросы в разных условиях. Во многих странах с низким уровнем доходов одна из проблем заключается в том, что сотрудничество между органами здравоохранения и частными поставщиками услуг часто было ограниченным; там еще предстоит создать механизмы взаимодействия и платформы. В странах с высоким уровнем дохода и многих странах со средним уровнем дохода, в гораздо большей степени, чем общее управление, вопрос будет заключаться, главным образом, в разработке технических решений, адаптированных к уже гибридному статусу больничного сектора.
Как показывает недавний анализ, проведенный Вильмом Квентином из Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, эта сфера деятельности в определенной степени пересекается с системами оплаты услуг поставщиков (кризис, например, ставит под сомнение чрезмерную зависимость некоторых национальных систем здравоохранения от моделей финансирования на основе результатов), но не полностью. Сейчас речь идет о том, как справиться с дефицитом доходов, вызванным прекращением обычной деятельности, и его прямыми последствиями для денежных потоков больниц. Это пространство для новой повестки дня сообщества финансирования здравоохранения.
Квентин сообщает, что некоторые ответы были инновационными. “В Германии в конце марта был утвержден новый закон, гарантирующий, что больницы будут получать суточные выплаты (560 евро в день) за каждую свободную койку до конца сентября 2020 года. В Бельгии федеральные власти создали краткосрочный денежный аванс больницам (в размере 1 млрд евро), в том числе для компенсации потерь доходов. В Польше больницы государственной больничной сети получают свои обычные ежемесячные выплаты, несмотря на значительное снижение активности, а больницы, не входящие в сеть, могут подать заявку на получение ежемесячных выплат за законтрактованные услуги при условии, что они будут предоставлены позже в течение года. В Чешской Республике, где больницы продолжают получать обычные ежемесячные платежи, вопрос о нехватке доходов возникнет только в конце года, когда будет рассчитан годовой счет. В Швейцарии больницы не получают финансовой компенсации за потерю доходов в результате отмены плановых госпитализаций. Однако больницы могут подавать заявления на получение промежуточных кредитов и компенсаций за работу в режиме короткого времени, как и любые другие коммерческие организации в стране. Если больницы подают заявку на кратковременную работу, они могут сократить свои расходы на заработную плату, и 80% разницы между текущей зарплатой и нормальной зарплатой сотрудников будет покрыто государством”.
Эти различные примеры (из специфического контекста Европы, где автономные больницы хорошо интегрированы в государственные системы здравоохранения) интересны. Пример Германии показывает, что механизмы оплаты услуг поставщиков могут быть частью решения. Случай Бельгии показывает, что вопрос, возможно, заключается в первую очередь в оперативности реагирования и ликвидации последствий чрезвычайной ситуации (тем не менее, необходимо разработать некоторые правила справедливого распределения средств кризисного фонда). Пример Чешской Республики показывает, что иногда существующие системы финансирования уже имеют очень удачные характеристики. Пример Швейцарии показывает, что многие решения могут быть найдены благодаря большому набору мер, принятых для бизнеса в целом.
Правительства действительно могут быть очень изобретательны в разработке схем поддержки частного бизнеса: отсрочка взимания налогов, изменение правил бухгалтерского учета, субсидирование или освобождение от налогов некоторых расходов и т.д. Эти схемы и решения разработаны не для сектора здравоохранения, некоторые из них могут быть более благоприятными для последнего, чем другие. Сектор здравоохранения действительно имеет некоторые особенности – важная доля рабочей силы в производственной функции, нестабильность инфраструктуры… и, что более важно, общественная миссия.
В ходе диалога с министерствами финансов или другими министерствами (например, труда) министерства здравоохранения, возможно, также захотят адаптировать схемы к некоторым конкретным целям. В некоторых странах приватизация больничного сектора за последние десятилетия приняла крайние формы; национальные или местные правительства могут захотеть реинвестировать сектор и вернуть часть контроля. Почти в каждой стране в рамках программы “Строить лучше” будут заданы некоторые стратегические вопросы. Следует ли спасать за счет государственных средств все больницы, находящиеся в трудном положении, или должны быть какие-то критерии? Следует ли добавить некоторые дополнительные условия (например, обязательство объединиться с другой группой или закрыть некоторые виды деятельности)? Следует ли вводить новые правила (например, обязательство сообщать некоторые медицинские и экономические данные или механизмы, ведущие к пересмотру цен в сторону понижения)? Эти схемы будут иметь ключевое значение для выживания многих больниц, но также могут стать стратегическими для создания более прочной основы для UHC…
Количество вопросов огромно…
Пути продвижения
За последние два десятилетия мы концептуально и эмпирически добились огромного прогресса в понимании того, как механизмы финансирования здравоохранения могут способствовать охвату, эффективности и справедливости. COVID-19 учит нас тому, что нам необходимо ускорить изучение вопросов устойчивости наших систем здравоохранения.
Нам необходимо лучше понять финансирование здравоохранения с точки зрения автономных медицинских учреждений, а затем, понимая эту перспективу, встроить ее в общую перспективу справедливости и эффективности системы здравоохранения.
Мы в ВОЗ и Международной федерации больниц считаем, что эта повестка дня является не только неотложной в связи с текущим кризисом, но и глобальной, имеющей долгосрочное значение. В разных регионах все большее число стран присоединяются к программе повышения самостоятельности медицинских учреждений, в том числе и в государственном секторе. В связи с этим возникает несколько стратегических вопросов. Какова желательная степень финансовой автономии в конкретном контексте? Каковы многочисленные последствия этой глобальной тенденции, в том числе для таких новых вопросов, как безопасность здоровья или социальное неравенство? Как эта политическая ориентация вписывается в повестку дня создания интегрированной сети поставщиков услуг и продвижения к Цели устойчивого развития в области здравоохранения?
Мы хотим разработать эту программу обучения очень инклюзивно и поэтапно. В ближайшие недели мы обратимся к некоторым заинтересованным сторонам, чтобы определить круг вопросов и согласовать возможные первые шаги. Мы начнем разговор с национальными организациями поставщиков медицинских услуг, входящими в Международную федерацию больниц, но любая членская организация, уполномоченная продвигать интересы автономных больниц, может связаться с нами. Документирование текущего кризиса и, что более позитивно, инновационных ответных мер, разработанных правительствами, страховыми фондами и самими больницами, будет одним из наших приоритетов. Мы предполагаем, что программа обучения потребует междисциплинарного сотрудничества (администрирование больниц, изучение бизнеса, налогов и права…), если у вас есть опыт в этой области, не стесняйтесь связаться с нами. Это будет долгий путь, полный обучения для продвижения к нашей общей цели “Здоровье для всех”.
