Блог

Всеобщий охват населения услугами здравоохранения (UHC) и всеобщая социальная защита (USP) – взаимодополняющие цели, заложенные в Повестке дня в области устойчивого развития на 2030 год. Поскольку до достижения целей ЦУР осталось всего несколько лет, необходимо срочно усилить синергию. Здоровье и благополучие не должны быть привилегией немногих. Справедливая и солидарная социальная защита играет центральную роль в облегчении финансового доступа к медицинским услугам и устранении социально-экономического неравенства, которое влияет на результаты здравоохранения.

Ключевые сообщения:

• Социальная защита – это механизм перераспределения, защищающий людей от социальных и экономических рисков, и поэтому она может внести важный вклад в более широкий переход к экономике, которая способствует здоровью и благополучию человека в пределах планетарных границ.
• Для максимального воздействия политики социальной защиты на здоровье необходима комплексная защита на протяжении всего жизненного цикла и адекватный уровень пособий.
• Социальная защита здоровья может и должна способствовать выравниванию условий доступа к медицинским услугам, устранению финансовых барьеров и поддержке первичной медико-санитарной помощи.
• Политика социальной защиты здоровья является пустым обещанием, если медицинские услуги не доступными, приемлемыми и качественными. Необходимо усилить координацию с сектором здравоохранения и совместно отстаивать инвестиции в здравоохранение и медицинскую рабочую силу.

В сентябре 2023 года Генеральная Ассамблея ООН напомнила об основополагающем значении механизмов социальной защиты для достижения цели всеобщего охвата населения услугами здравоохранения (UN, 2023). Системы социальной защиты, включая полы, поддерживают здоровье и благополучие, обеспечивая:

• доступ к медицинскому обслуживанию без затруднений – устранение финансовых барьеров и поощрение стремления к получению медицинской помощи; и
• Обеспечение дохода на протяжении всей жизни – решение некоторых социальных детерминант справедливости в отношении здоровья.

Социальная охрана здоровья – это меры, принимаемые под руководством правительства для обеспечения доступных медицинских услуг и адекватных денежных выплат для всех в случае болезни (ILO, 2020b). Такие страны, как Руанда или Лаос, показали, что расширение социальной защиты здоровья достижимо даже в условиях низкого уровня доходов (ILO, 2021c). Их опыт показывает, что для того, чтобы никто не остался без внимания, необходима постоянная политическая и финансовая поддержка, основанная на правозащитном подходе.

Несмотря на то, что за последние десятилетия социальная защита здоровья расширилась, в разных странах и внутри них сохраняется значительное неравенство.

Данные, которые мы сейчас собираем для грядущего Всемирного отчета о социальной защите, который выйдет в сентябре 2024 года, ставят это в центр внимания. Обзор нормативно-правовой базы показывает, что во всем мире восемь из десяти человек имеют право на доступ к медицинским услугам бесплатно или с ограниченной доплатой (ILO, готовится к публикации). Однако в странах с низким уровнем дохода только шесть из десяти человек имеют это право в соответствии с национальным законодательством. Существует еще один разрыв между этими юридическими правами и их реализацией на практике, что приводит к ситуации, когда в странах с низким уровнем дохода менее пятой части населения эффективно защищено системой социальной защиты здоровья.

Рисунок 1: Процент населения, охваченного программой социальной защиты здоровья (защищенные лица), по регионам, субрегионам и уровню дохода, 2020 год или последний доступный год.

Источник: МОТ (2021) и Статистика здравоохранения ОЭСР (2020); национальные административные данные, опубликованные в официальных отчетах; информация, полученная в ходе регулярных национальных опросов целевых групп населения на предмет осведомленности о правах.

В этом контексте неудивительно, что расходы на здравоохранение из собственных средств растут: в 2019 году 1 миллиард человек столкнется с катастрофическими расходами и почти 1,3 миллиона окажутся в нищете (ВОЗ и Всемирный банк, 2023). Без социальной защиты здоровья наиболее уязвимые слои населения могут даже не обращаться за медицинской помощью. Финансовые барьеры остаются основной причиной отказа от лечения (ВОЗ и Всемирный банк, 2023). Эффективный доступ еще больше ограничивается нехваткой медицинских услуг и их несправедливым распределением. Большинство населения мира не имеет доступа к минимальному пакету медицинских услуг, гарантированному международными стандартами социального обеспечения, причем наибольший дефицит наблюдается в Африке и Азии (ILO, 2021c).

Эти цифры скрывают значительное неравенство внутри стран. Например, нехватка средств на оплату медицинских услуг является основной причиной отказа от лечения среди женщин репродуктивного возраста в 58 странах с низким и средним уровнем дохода, при этом наблюдается четкий социальный градиент: две трети женщин в квинтиле с самым низким уровнем дохода отказываются от лечения по этой причине, в то время как в самом богатом квинтиле таких женщин менее трети (ВОЗ и Всемирный банк, 2023).

К 2030 году необходимо предпринять срочные действия в четырех приоритетных областях:

• Распространите социальную защиту здоровья на всех. Некоторые страны Африки, такие как Коморские острова, Берег Слоновой Кости, Марокко и Сьерра-Леоне, продемонстрировали свою приверженность этому делу, приняв недавно законодательство о всеобщем медицинском страховании и ратифицировав впоследствии Конвенцию МОТ № 102. Эффективное внедрение не так-то просто. Странам необходимо использовать возможности, созданные цифровыми инструментами, поддерживать общие реестры в рамках социальной политики и укреплять культуру обязательного охвата (ILO, 2021a). В свою очередь, механизмы финансирования не должны использоваться в качестве критериев приемлемости. Там, где для финансирования социальной защиты здоровья используются социальные взносы или регулируемые страховые взносы, должны быть предусмотрены нестраховые механизмы, гарантирующие охват тех, кто не имеет достаточных возможностей для уплаты взносов, и обеспечивающие универсальность.
• Обеспечьте равенство. Социальная защита здоровья может и должна поддерживать выравнивание игрового поля для обеспечения равного доступа к адекватным медицинским услугам, особенно в условиях первичного здравоохранения. Женщины, люди, живущие с хроническими заболеваниями, длительными болезнями или инвалидностью, пожилые люди, работники с нестабильной занятостью и мигранты, как правило, сталкиваются с многочисленными препятствиями в доступе к социальной защите здоровья. Их потребности должны быть в центре внимания при разработке, реализации, финансировании и способах участия в расширении. Социальная защита здоровья также может обеспечить большее равенство в нестабильных условиях и помочь преодолеть связь между гуманитарной помощью и развитием (ILO и UNHCR, 2020b). Такие страны, как Руанда и Кения, обязались включить беженцев наравне с гражданами в свои схемы социальной защиты здоровья с целью обеспечения более широкого доступа к медицинским услугам и улучшения состояния здоровья как беженцев, так и принимающих сообществ (ILO и UNHCR, 2020a).
• Повысьте адекватность. Политика социальной защиты здоровья является пустым обещанием, если медицинские услуги не являются доступными, приемлемыми и качественными. Необходимо сотрудничество между ответственными учреждениями под руководством Министерства здравоохранения. Обеспечение поставок медицинских услуг требует обеспечения достойного труда для медицинских работников в соответствии с международными трудовыми стандартами
  ^[1]
  (Комиссия высокого уровня по занятости в здравоохранении и экономическому росту, 2017). С точки зрения эксплуатации, очень важно, чтобы финансирование, соответствующее спросу на услуги, поступало в медицинские учреждения. Необходимы надежные информационные системы управления, которые были бы доступны по цене и обеспечивали хороший интерфейс на уровне медицинских учреждений.
• Обеспечьте устойчивое финансирование, основанное на принципе солидарности. МОТ в сотрудничестве с ВОЗ провела оценку финансового дефицита для обеспечения минимального уровня социальной защиты, в том числе в сфере здравоохранения, которая будет опубликована в апреле этого года на форуме “Финансирование развития”. В этом контексте необходимы инновационные решения, которые позволят расставить приоритеты в области социальной защиты и здравоохранения в рамках государственных бюджетов, но при этом расширить бюджетное пространство за счет диверсифицированного сочетания (ILO, 2021a). При этом правительствам необходимо уделять внимание справедливости и обеспечивать прогрессивные источники государственных доходов (Durán Valverde и др., 2019).

Здоровье и благополучие не должны быть привилегией немногих. Коллективное финансирование, широкое объединение рисков и права, основанные на правах человека, являются ключевыми элементами сильных систем социальной защиты здоровья, направленных на достижение социальной справедливости. Существуют практические инструменты для расширения охвата. В более широком смысле, преодоление неравенства требует комплексного решения проблемы финансовой защиты от расходов, связанных с болезнью, покрывая не только стоимость услуг, но и немедицинские расходы, такие как транспортные расходы и потерянный доход в период восстановления, которые являются ключевыми факторами, определяющими справедливость в отношении здоровья (ILO 2021b; 2020a).

Здоровье и благополучие в значительной степени определяются условиями, в которых люди живут, работают, растут и стареют (Marmot, 2001). Отсутствие доходов, бедность, уязвимость и социальная изоляция оказывают значительное негативное влияние на здоровье, затрагивая и продовольственную безопасность, образование, жилье, поведение при обращении за медицинской помощью и другие социальные детерминанты здоровья. Такие показатели здоровья, как уровень младенческой смертности, пожизненный риск материнской смерти во время беременности и после родов, а также пожизненный риск длительной инвалидности, выше в странах с низким уровнем доходов, чем в странах с высоким уровнем доходов, но также имеют тенденцию быть выше для социальных групп с низким уровнем образования и в нижней части распределения доходов внутри стран (Комиссия по социальным детерминантам здоровья, 2008). Данные свидетельствуют о том, что на социальные детерминанты здоровья может приходиться до 50 процентов исходов в сфере здравоохранения при значительном неравенстве (ВОЗ, 2024). Глобальные мегатенденции, такие как изменение климата и угрозы безопасности здоровью, усиливают существующее социальное и экономическое неравенство, которое является причиной неравенства в области здоровья и благополучия на глобальном и местном уровнях (Jay and Marmot 2009).

Социальная защита способствует устранению социальных детерминант справедливости в отношении здоровья, при этом важную роль играет адаптивная социальная защита в условиях нынешнего климатического кризиса. Оценки воздействия показали положительное влияние социальной защиты как на поведение при обращении за медицинской помощью, так и на результаты лечения, например, в случае семейных пособий, таких как Bolsa Familia в Бразилии (de Andrade et al., 2015). Более того, страхование от безработицы оказывает положительное влияние на здоровье, в том числе психическое (Kuka, 2020). Поддержка дохода продемонстрировала свое влияние на профилактику, выявление и приверженность лечению в контексте ВИЧ и туберкулеза (WHO and ILO, 2024; ILO, 2021b). В более широком смысле, в Еврорегионе ВОЗ 35% неравенства в самооценке здоровья между наиболее и наименее обеспеченными людьми объясняется “систематическими различиями в риске и подверженности риску отсутствия доходов и отсутствия или недостаточности социальной защиты” (WHO, 2019).

Чтобы максимизировать влияние социальной защиты на здоровье и благополучие, мы выдвигаем два приоритетных направления деятельности:

• Всесторонняя защита от рисков жизненного цикла для всех. Системы социальной защиты, обеспечившие высокий уровень охвата населения до начала COVID-19, оказались более эффективными в борьбе с пандемией и другими эпидемиями, чем системы с узким охватом (ILO, 2021c). Некоторые виды пособий, такие как пособия по болезни и материнству, должны быть приоритетными, поскольку они отстают от общемировых показателей. Учитывая, что более половины населения мира не охвачено никакими льготами по социальной защите, нам срочно необходимо переключиться на политику, ориентированную на человека (ILO, 2021c).
• Обеспечение адекватного уровня пособий для эффективной поддержки гарантированного дохода. Глобальный обзор фактических данных по ответу на COVID-19 показал, что программы социальной защиты играют положительную роль в смягчении социально-экономических последствий общественных медико-санитарных и социальных мер (PHSM), особенно если они предлагают адекватный уровень льгот (WHO Forthcoming). Стратегии ОРП должны включать социальную защиту и поддерживать устойчивые системы социальной защиты, обеспечивающие адекватный уровень пособий (USP2030, 2023).

Достижение всеобщей социальной защиты, способствующей устойчивости личности и общества, требует подхода, основанного на правах человека. Такие подходы поддерживают предсказуемость, прозрачность и подотчетность в предоставлении прав для правообладателей, способствуя устойчивому получению прав в течение долгого времени, невосприимчивому к краткосрочной экономии. Системы социальной защиты крайне важны для решения проблемы социальных детерминант здоровья и предотвращения того, чтобы люди сталкивались с финансовыми трудностями при обращении за медицинскими услугами или вовсе отказывались от них. Как механизм перераспределения, направленный на защиту людей от социальных и экономических рисков, политика социальной защиты может внести важный вклад в более широкий переход к экономике, которая способствует благосостоянию человека и не выходит за пределы планетарных границ.

Андраде, Луис Одорико Монтейро де, Альберто Пеллегрини Фильо, Ориель Солар, Феликс Риголи, Лигия Малагон де Салазар, Пастор Кастель-Флорит Серрате, Келен Гомеш Рибейро, Теадора Свифт Коллер, Фернанда Наташа Браво Круз и Рифат Атун. 2015. ‘Социальные детерминанты здоровья, всеобщее медицинское обслуживание и устойчивое развитие: Тематические исследования в странах Латинской Америки”. The Lancet 385 (9975): 1343-51.

Комиссия по социальным детерминантам здоровья, ВОЗ. 2008.Ликвидация разрыва через поколение – Равенство здоровья через действия по социальным детерминантам здоровья – Заключительный отчет Комиссии по социальным детерминантам здоровья”. ВОЗ.

Дуран Вальверде, Фабио, Хосе Пачеко-Хименес, Таним Музаффар и Хейзел Элизондо-Барбоза. 2019. ‘Измерение недостатков финансирования социальной защиты для достижения цели 1.3 ЦУР: глобальные оценки и стратегии для развивающихся стран’. Рабочий документ ESS № 73.

Комиссия высокого уровня по вопросам занятости в сфере здравоохранения и экономического роста. 2017. ‘Комиссия высокого уровня по вопросам здравоохранения, занятости и экономического роста’. ВОЗ.

МОТ. 2020a. ‘Sickness Benefits: Введение”. Женева: Международная организация труда.

МОТ. 2020b. ‘На пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения: Принципы социальной охраны здоровья“. Социальная защита. Женева: МОТ.

МОТ. 2021a. ‘Расширение социальной защиты здоровья: Ускорение прогресса на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения в Азиатско-Тихоокеанскомрегионе’. Региональный отчет. Бангкок и Женева: МОТ.

МОТ. 2021b. ‘Making Universal Social Protection a Reality for People Living with, at the Risk of, and Affected by HIV or Tuberculosis’ (Превращение всеобщей социальной защиты в реальность для людей, живущих с ВИЧ или туберкулезом, подверженных риску заражения и пострадавшихот них).

МОТ. 2021c. Всемирный доклад о социальной защите 2020-22: Социальная защита на перепутье – в поисках лучшего будущего. Женева.

МОТ. Ожидается. Всемирный отчет о социальной защите 2024-26.

МОТ и УВКБ ООН. 2020a. ‘Руководство по социальной защите здоровья беженцев: Подходы, извлеченные уроки и практические инструменты для оценки вариантов охвата“. Женева: Международная организация труда и Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев.

МОТ и УВКБ ООН. 2020b. ‘Социальная защита в действии: Изучение общественных вариантов социальной защиты здоровья беженцев в Западной и Центральной Африке”.

Джей, М. и М. Г. Мармот. 2009. ‘Здоровье и изменение климата‘. The Lancet 374 (9694): 961-62.

Кука, Элира. 2020. ‘Количественная оценка выгод от социального страхования: Страхование от безработицы и здоровье”. Обзор экономики и статистики 102 (3): 490-505.

Мармот, Майкл. 2001. ‘Экономические и социальные детерминанты болезней’. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 79: 988-89.

ООН. 2023. Политическая декларация встречи высокого уровня по всеобщему охвату населения услугами здравоохранения “Всеобщий охват населения услугами здравоохранения: Расширение наших амбиций в отношении здоровья и благосостояния в мире после КОВИДа”.

USP2030. 2023. ‘Максимизация положительного воздействия социальной защиты на здоровье в целях профилактики эпидемий и пандемий, обеспечения готовности к ним и ответных мер: Новые принципы“. Глобальное партнерство по всеобщей социальной защите для достижения Целей устойчивого развития (USP2030).

ВОЗ. 2019. Здоровая, процветающая жизнь для всех: Европейский отчет о состоянии равенства в здравоохранении”. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения – Европейское региональное бюро.

ВОЗ. 2024. Операционная схема для мониторинга социальных детерминант равенства здоровья”. Женева: Всемирная организация здравоохранения и Международная организация труда.

ВОЗ. Ожидается. ‘Снижение социально-экономического бремени здравоохранения и социальных мер для домохозяйств во время пандемии COVID-19: Ландшафт доказательств роли политики и программ социальной защиты”. Женева: Всемирная организация здравоохранения.

ВОЗ и МОТ. Ожидается. Руководство по социальной защите людей, страдающих туберкулезом”. Женева.

ВОЗ и Всемирный банк. 2023. ‘Tracking Universal Health Coverage: 2023 Global Monitoring Report‘. Женева: Всемирная организация здравоохранения.