Для улучшения системы здравоохранения, по данным ВОЗ, Узбекистан в настоящее время реализует программу трансформационных реформ. Как и многие другие страны Содружества Независимых Государств, Узбекистан решил ввести обязательное медицинское страхование (ОМС) для продвижения к всеобщему охвату населения услугами здравоохранения. Концепция реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан, утвержденная Указом Президента Республики Узбекистан № 5590 в декабре 2018 года(далее – Указ), представляет центральное направление политики по внедрению обязательного медицинского страхования (ОМС) для обеспечения полного охвата населения основными медицинскими услугами и лекарственными препаратами.
Указ также предусматривает необходимость проведения технико-экономического обоснования для оценки вариантов финансирования предлагаемого MHI. Обсуждение вариантов является ответом на заявленное в Концепции стремление расширить фискальное пространство для здравоохранения, в том числе за счет увеличения государственного финансирования.
В результате совместных усилий правительства Узбекистана и ВОЗ (Страновой офис в Узбекистане и Бюро ВОЗ в Барселоне) в 2019 году было проведено технико-экономическое обоснование введения обязательного медицинского страхования в Узбекистане, которое было опубликовано в 2021 году. В данном технико-экономическом обосновании оценивается влияние потенциальных источников доходов для расширения фискального пространства для здравоохранения в рамках MHI. Используя данные о населении, занятости и экономике, он прогнозирует три сценария потенциальной структуры государственных доходов на здравоохранение.
По словам его авторов, данное исследование основано на анализе потенциального влияния альтернативных источников дохода для достижения следующих четырех целей экономической, социальной и здравоохранительной политики:
1. Поддерживать прогресс на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения.
2. Генерировать дополнительные доходы для системы здравоохранения в соответствии с показателями, установленными Концепцией.
3. Быть согласованным с другими программными документами, включая документы по эволюции налогообложения и занятости.
4. Благоприятное воздействие на рынок труда.
Для составления прогноза доходов в сфере здравоохранения до 2025 года были разработаны три сценария.
В первом (базовом) сценарии общее налогообложение продолжает оставаться единственной основой государственного финансирования, при этом государственное финансирование увеличится с нынешних 2,9% до 5% от валового внутреннего продукта к 2025 году.
Второй сценарий опирается на финансовые ресурсы, которые потенциально могут стать доступными с 2021 года при введении гипотетического 2%-го налогового взноса, взимаемого с фонда заработной платы, плюс фиксированная ставка взноса от индивидуальных предпринимателей и продолжение выделения общих налогов из государственного бюджета.
Третий сценарий имеет ту же конструкцию, что и сценарий 2, но ставки взносов в два раза выше, что обеспечивает более высокий потенциальный доход. Сценарии 2 и 3 имеют потенциальные негативные последствия для рынка труда, заложенные в прогнозы.
Во всех трех сценариях прогнозы государственных расходов на здравоохранение показывают значительное увеличение имеющихся ресурсов на здравоохранение; это связано с ожидаемым увеличением доли общих налогов, выделяемых на здравоохранение, независимо от того, будет ли введен целевой налог на заработную плату. Эти результаты обусловлены положением президентского указа об увеличении государственного финансирования здравоохранения для внедрения ДМС.
В 2025 году прогнозируемое доступное государственное финансирование здравоохранения составит 620 000 сом на душу населения из средств бюджета общего правительства (сценарий 1). Дополнительные доходы на здравоохранение от взносов на основе заработной платы прогнозируются в размере 35 000 сомов на душу населения в сценарии с 2% ставкой взносов на основе заработной платы и 52 000 сомов на душу населения в сценарии с 4% ставкой взносов. Доля налога на фонд заработной платы в общем объеме государственного финансирования в 2025 году составит 5,4% и 7,7% соответственно.
Введение нового налога на фонд оплаты труда сопряжено со значительными фискальными рисками и рисками для рынка труда. В Узбекистане низкий уровень безработицы, но в последние годы наблюдается снижение числа официальных рабочих мест. Реформа подоходного налога и взносов на социальное обеспечение 2019 года призвана повысить экономический рост путем увеличения участия формальной рабочей силы за счет снижения налогов на заработную плату. Новая шкала подоходного налога упрощена, снижает трудозатраты и, что более существенно, устраняет стимулы для квалифицированного персонала регистрировать доходы. Целевой налог на заработную плату для здравоохранения не соответствует этой недавней налоговой реформе.
В технико-экономическом обосновании делается следующий вывод:
- общее налогообложение предлагает наиболее эффективный способ объединения средств и рисков, справедливого перераспределения ресурсов и поддержки прогресса на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения;
- дополнительные ресурсы, создаваемые за счет обязательного взноса в фонд оплаты труда, ограничены и не приведут к существенному увеличению возможностей финансирования MHI сверх того, что могут сделать бюджетные средства, собранные за счет общего налогообложения;
- Введение налога на фонд заработной платы будет противоречить целям реформы подоходного налога и взносов на социальное обеспечение 2019 года;
- Введение налога на фонд заработной платы рискует нанести ущерб рынку труда и общей фискальной ситуации и должно рассматриваться в более широкой перспективе государственных финансов и экономического роста.
В технико-экономическом обосновании рекомендуется:
- расширить зависимость от общего налогообложения в рамках согласованного среднесрочного бюджета для обеспечения предсказуемости и не вводить налог на фонд заработной платы;
- изыскивать дополнительные финансовые ресурсы для здравоохранения путем разработки способствующей укреплению здоровья налоговой политики в отношении нежелательных и экологически затратных видов потребления, таких как табак, алкоголь и ископаемое топливо; и
- сосредоточиться на повышении эффективности системы предоставления услуг для расширения фискального пространства путем внедрения современной клинической и профессиональной управленческой практики, подкрепленной мощной цифровизацией и мониторингом эффективности для более эффективного использования ограниченных ресурсов.
В исследовании делается вывод, что общее налогообложение является наиболее эффективным способом поддержки прогресса на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения, а налог на фонд заработной платы принесет ограниченные дополнительные ресурсы, будет противоречить целям реформы подоходного налога и взносов на социальное обеспечение 2019 года и может нанести ущерб рынку труда. Отмечается, что Узбекистан может искать дополнительные источники доходов от альтернативных источников (например, налогов на грех) и еще больше расширить фискальное пространство для здравоохранения, сосредоточившись на повышении эффективности системы предоставления услуг.
Исследование было представлено и обсуждено на политическом диалоге высокого уровня в Ташкенте, Узбекистан, 25-26 апреля 2019 года, где заинтересованные стороны представили свои презентации и комментарии.
Источник:
