Системы здравоохранения во всем мире потрясены до основания пандемией COVID-19. Проливая свет на скрытые риски или проблемы, о которых мы не подозревали, кризис является серьезным испытанием для нашей аналитической базы, для того, как мы строили наши программы обучения, нашу политику и наши действия. COVID-19 и финансовый кризис, который он вызвал в больничном секторе, заставляют нас рассмотреть финансирование здравоохранения с точки зрения медицинских учреждений. Всемирная организация здравоохранения и Международная федерация больниц объединяют усилия для поиска возможных решений, гарантирующих будущее автономных больниц и их максимальный вклад в достижение цели всеобщего охвата населения услугами здравоохранения (UHC).
Бруно Меессен (ВОЗ) и Эрик де Руденбеке (FIH)
За последние несколько десятилетий наше общее представление о финансировании систем здравоохранения значительно расширилось. Двадцать лет назад мы приняли точку зрения управляющего системой здравоохранения и сформировали широкое и детальное понимание основных функций любой системы финансирования здравоохранения (сбор ресурсов, объединение и приобретение услуг). Эта основа вдохновила, структурировала и поддержала действия и реформы во многих странах. Например, страны с низким и средним уровнем дохода (СНСД) начали изучать возможности использования функции закупок для влияния на работу поставщиков услуг. Вскоре после этого мы перешли к рассмотрению проблемы домохозяйств и поняли, что помимо хорошо задокументированной проблемы финансового доступа существует проблема катастрофических расходов на здравоохранение. Сегодня мониторинг финансовой защиты ведется во всем мире и является ключевым элементом цели устойчивого развития – всеобщего охвата населения медицинским обслуживанием (UHC).
Медицинские учреждения как предприятия
Хотя мы уделили большое внимание тому, как закупочные организации (министерства здравоохранения, страховщики и т.д.) могут влиять на поведение поставщиков с помощью методов оплаты, мы упустили из виду тот факт, что многие медицинские учреждения и другие специализированные игроки (например, дистрибьюторы лекарств, лаборатории) являются предприятиями, т.е. автономными организациями, которые сами отвечают за свою экономическую жизнеспособность (мы используем этот термин в широком смысле организационной экономики : он также охватывает такие организации, как, например, автономные государственные больницы или частные некоммерческие медицинские центры). Это имеет прямое отношение к финансированию здравоохранения. Капитал должен быть профинансирован. Напомним, что капитал – это не только инфраструктура и оборудование, но и запасы и денежные средства. Большинство из нас, работающих в сфере финансов здравоохранения, не знакомы с механизмами привлечения капитала, контроля его сгорания, отслеживания денежных потоков и реагирования на их нехватку… Мы всегда полагали, что оборотный капитал не является проблемой (возможно, потому, что большая часть нашего коллективного мышления была сосредоточена на среднесрочных планах развития, в которых государственные медицинские учреждения не могут брать банковские кредиты и не допускают дефолта? Мы полагали, что медицинские учреждения “существуют”, и никогда не задумывались о том, что их существование должно быть профинансировано. Однако это тоже часть финансирования здравоохранения.
Эти предположения уже не выдерживают критики. Кризис COVID-19 во всем мире привел к тому, что независимые медицинские учреждения, и в первую очередь больницы, оказались под беспрецедентным финансовым давлением. По оценкам Американской ассоциации больниц, финансовые потери американских больниц за первые четыре месяца кризиса составили 202,6 млрд. долл. Для некоторых автономных медицинских учреждений риск банкротства неминуем: из-за отсутствия денежных средств (в основном из-за резкого сокращения доходов, вызванного содержанием в тюрьме, а также из-за роста расходов) они не смогут погасить определенные задолженности: перед персоналом за выполненную работу за последний месяц, перед органами социального страхования за страховое обеспечение сотрудников, перед поставщиками за определенное медицинское оборудование или лекарства, перед банками за кредиты, взятые на определенные крупные инвестиции, и т.д.
Для выхода из кризиса многие медицинские учреждения будут вынуждены сократить расходы (например, сократить часть персонала) или получить кредитную линию в банке, перенести сроки выплат кредиторам или влить средства акционеров. Те, у кого недостаточно активов для погашения долгов, становятся банкротами, что может привести к распродаже активов и полной остановке производства. Речь идет не только о небольших, недокапитализированных частных клиниках: еще до появления COVID государственные больницы в странах ОЭСР уже находились в критической финансовой ситуации, с высоким уровнем заработной платы, общей тенденцией к сокращению инвестиций и растущей задолженностью. Во Франции, например, консолидированный долг государственных больниц составлял уже 30 млрд. евро. В ПФМР задолженность, вероятно, была меньшей проблемой, но экономическая модель многих больниц также оказалась под угрозой из-за снижения уровня использования и дополнительных расходов, вызванных ответными мерами.
Нам необходимо лучше понять существующие условия в различных контекстах, определить последствия текущего кризиса и обеспечить, чтобы решения были частью более широкой структуры, в которой больницы соответствуют цели CSU.
Первые уроки
Правительства не будут безучастно наблюдать за тем, как разрушается их больничный сектор. Они будут разрабатывать планы спасения и, возможно, использовать их в качестве политических инструментов для ускорения трансформации сектора (иногда больше, чем необходимо). С политической точки зрения это будет вызывать конкретные вопросы в зависимости от контекста. Во многих УГФР одной из проблем является то, что сотрудничество между органами управления здравоохранением и частными поставщиками услуг часто было ограниченным; здесь еще предстоит создать механизмы и платформы для сотрудничества. В странах с высоким уровнем дохода и во многих странах со средним уровнем дохода главным вопросом, гораздо более важным, чем общее управление, будет разработка технических решений, адаптированных к уже имеющемуся гибридному статусу больничного сектора.
Как показывает недавний анализ Вильма Квентина из Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, эта область деятельности в определенной степени пересекается с механизмами оплаты услуг поставщиков (кризис, например, ставит под сомнение чрезмерную зависимость некоторых национальных систем здравоохранения от моделей финансирования, основанных на деятельности), но не полностью. В настоящее время задача состоит в том, чтобы справиться с потерей доходов, вызванной прекращением нормальной деятельности, и ее непосредственным влиянием на денежные потоки больниц. Это новая повестка дня для сообщества, финансирующего здравоохранение.
Квентин сообщает, что некоторые из ответов были новаторскими. “В Германии в конце марта был принят новый закон, гарантирующий больницам получение ежедневных пособий (560 евро в день) за каждую свободную койку до конца сентября 2020 года. В Бельгии федеральные власти учредили краткосрочный денежный аванс для больниц (на сумму 1 млрд. евро), в том числе для компенсации выпадающих доходов. В Польше больницы, входящие в государственную больничную сеть, получают обычные ежемесячные выплаты, несмотря на значительное снижение активности, а больницы, не входящие в сеть, могут подать заявку на получение ежемесячных выплат за законтрактованные услуги, исходя из того, что они будут оказаны позднее в этом году. В Чехии, где больницы продолжают получать свои обычные ежемесячные выплаты, вопрос о нехватке средств возникнет только в конце года, когда будет рассчитан годовой счет. В Швейцарии больницы не получают финансовой компенсации за потерю доходов в результате отмены плановых госпитализаций. Однако больницы могут обращаться за промежуточными кредитами и пособиями по сокращению рабочего времени так же, как и любые другие компании в стране. Если больница подает заявку на сокращение рабочего времени, она может сократить свои расходы на заработную плату, и 80% разницы между текущей зарплатой сотрудников и их нормальной зарплатой будет покрыто государством”.
Эти различные примеры (взятые из специфического контекста Европы, где автономные больницы хорошо интегрированы в государственные системы здравоохранения) интересны. Пример Германии показывает, что механизмы оплаты услуг поставщиков могут стать частью решения проблемы. Пример Бельгии позволяет предположить, что речь идет прежде всего об оперативном реагировании и управлении чрезвычайными ситуациями (хотя для справедливого распределения средств антикризисного фонда необходимо установить определенные правила). Пример Чехии показывает, что в некоторых случаях существующие системы финансирования уже имеют положительные черты. Пример Швейцарии показывает, что многие решения могут быть найдены на основе широкого спектра мер, принятых в отношении бизнеса в целом.
Правительства могут очень творчески подходить к разработке систем поддержки частных компаний: отсрочка взимания налогов, пересмотр правил бухгалтерского учета, субсидирование или освобождение от определенных затрат и т.д. Эти схемы и решения не были разработаны для сферы здравоохранения, хотя некоторые из них могут быть более благоприятны для нее, чем другие. Сектор здравоохранения имеет ряд специфических особенностей – большая доля рабочей силы в производственной функции, нестабильность инфраструктуры… и, что более важно, его государственная миссия.
В ходе диалога с министерствами финансов или другими министерствами (например, труда) министерства здравоохранения могут также пожелать адаптировать схемы к конкретным целям. В некоторых странах приватизация больничного сектора в последние десятилетия приняла крайние формы; национальные или местные органы власти могут захотеть реинвестировать в этот сектор и вернуть себе определенный контроль. Практически во всех странах стратегические вопросы будут задаваться в рамках программы “Building Back Better”. Правильно ли использовать государственные деньги для спасения всех больниц, оказавшихся в трудной ситуации, или должны быть определенные критерии? Должны ли быть добавлены дополнительные условия (например, обязательство объединиться с другой группой или закрыть определенные виды деятельности)? Следует ли применять новые правила (например, обязательство сообщать определенные медицинские и экономические данные или механизмы, приводящие к пересмотру цен в сторону понижения)? Планы помощи будут иметь большое значение для выживания многих больниц, но также могут иметь стратегическое значение для создания более прочной основы для CSU…
Количество вопросов огромно…
Путь вперед
За последние два десятилетия мы добились огромного концептуального и эмпирического прогресса в понимании того, как механизмы финансирования здравоохранения могут способствовать расширению охвата, повышению эффективности и справедливости. COVID-19 учит нас тому, что необходимо ускорить изучение вопросов устойчивости систем здравоохранения.
Нам необходимо лучше понять финансирование здравоохранения с точки зрения автономных медицинских учреждений, а затем, вооружившись этим пониманием, интегрировать его в общую картину справедливости и эффективности системы здравоохранения.
Мы, ВОЗ и Международная федерация больниц, считаем, что эта программа не только актуальна в связи с текущим кризисом, но и глобальна и актуальна в долгосрочной перспективе. Все большее число стран присоединяется к программе повышения автономии медицинских учреждений, в том числе и государственного сектора. В связи с этим возникает ряд стратегических вопросов. Какая степень финансовой автономии желательна в конкретных условиях? Каковы многочисленные последствия этой глобальной тенденции, в том числе для таких новых проблем, как безопасность здоровья и социальное неравенство? Как это направление политики согласуется с развитием интегрированной сети поставщиков услуг и прогрессом в достижении цели устойчивого развития CSU?
Мы хотим развивать эту программу обучения инклюзивно, поэтапно. В течение ближайших недель мы свяжемся с рядом заинтересованных сторон, чтобы определить круг вопросов и согласовать возможные первые шаги. Мы будем вести диалог с национальными организациями поставщиков медицинских услуг, входящими в Международную федерацию больниц, но к нам может обратиться любая членская организация, уполномоченная отстаивать интересы автономных больниц. Одним из наших приоритетов будет документирование текущего кризиса и, что более позитивно, инновационных мер, разработанных правительствами, страховыми фондами и самими больницами. Мы предполагаем, что программа обучения потребует междисциплинарного сотрудничества (администрирование больниц, бизнес-исследования, налоговое и юридическое право и т.д.); если у вас есть опыт в этой области, пожалуйста, свяжитесь с нами. Это будет долгий, познавательный путь, в ходе которого мы будем стремиться к нашей общей цели – “Здоровье для всех”.
