Блог

Кристиан Эдвард Нуэво¹, Мария Эуфемия Яп¹, Мэтт Боксшалл², и Нирмала Равишанкар²

1. ThinkWell, Кесон-Сити, Метро Манила, Филиппины
2. ThinkWell, Вашингтон, округ Колумбия, Соединенные Штаты Америки

Переписка с Кристианом Эдвардом Нуэво (e-mail: ian.nuevo@gmail.com)

ВВЕДЕНИЕ

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), впервые представленная в Алма-Атинской декларации 1978 года, подчеркивает, что удовлетворение потребностей в области здравоохранения должно быть ориентировано на человека и иметь многосекторальный подход. Недавно принятый Закон о всеобщем медицинском обслуживании (ВМО) на Филиппинах ставит ПМСП на центральное место благодаря реформам, направленным на улучшение работы системы здравоохранения. При всей похвальности этой концепции ее реализация сопряжена с определенными трудностями. В данной статье представлены первые выводы о ходе реализации Закона об ОЗК, сделанные в рамках программы технической помощи и политических исследований ThinkWell Philippines, направленной на поддержку Министерства здравоохранения (DOH) и Филиппинской корпорации медицинского страхования (PhilHealth)¹. Мы определили ключевые возможности и проблемы, созданные Законом об УХК, в соответствии с тремя основными столпами укрепления ПМСП [1]. Видение UHC должно быть постепенно реализовано посредством изменения парадигмы, коммуникационных мероприятий, а также четкого и стратегического плана внедрения.

¹ Эти мероприятия являются частью проекта “Стратегические закупки для первичного здравоохранения”, поддерживаемого Фондом Билла и Мелинды Гейтс и реализуемого ThinkWell. Для получения дополнительной информации посетите наш веб-сайт https://thinkwell.global/projects/sp4phc/. По вопросам, пожалуйста, пишите нам по адресу sp4phc@thinkwell.globa.l.

Реформа сектора здравоохранения Филиппин: Закон об УХК

Реформа сектора здравоохранения на Филиппинах ускорилась после принятия Республиканского закона 11223, более известного как Закон об УХК [2]. Этот знаковый законодательный акт направлен на возрождение здравоохранения на основе общесистемного, общегосударственного, общественного и ориентированного на человека подхода. В нем признается, что системы здравоохранения по своей природе являются сложными, динамичными и адаптивными. В законодательстве признается, что для улучшения работы системы здравоохранения требуются устойчивые, масштабные изменения [3]. Столпы ПМСП лежат в основе всей реформы УГК [1][2].

ПМСП и закон об УГК

Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года, а также другие знаковые резолюции [4] подчеркивают решающую роль ПМСП в достижении гибких и устойчивых систем здравоохранения в стране [5]. Закон об УХК опирается на три основных столпа ПМСП [6] следующим образом:

• Первичная помощь и основные функции общественного здравоохранения как ядро интегрированных медицинских услуг: Закон об УВК стремится вновь интегрировать систему управления Филиппин с высокой степенью децентрализации в системы здравоохранения на уровне провинций. Эти интегрированные провинциальные системы здравоохранения обещают более эффективное использование ресурсов и предоставление комплексного ухода. Поставщикам рекомендуется объединяться в сети медицинских учреждений, способных предоставлять широкий спектр услуг, опираясь на сильную базу первичной медицинской помощи. PhilHealth расширяет ограниченную в настоящее время льготу на первичную медицинскую помощь новым пакетом под названием “Konsulta“², с расширенными тарифами и включением услуг, доступным для всех типов участников. Сети поставщиков медицинских услуг будут заключать контракты с PhilHealth как единая организация, что позволит выровнять их стимулы и ответственность, а также будет способствовать непрерывности обслуживания. К сожалению, закон не обязывает к такой реинтеграции. Сопротивление изменениям и политика вмешательства законов, таких как Кодекс местного самоуправления, стоят на пути. Мэры муниципалитетов могут потерять власть над расходами на здравоохранение, персоналом и ресурсами, и будут влиять на них только в качестве члена совета по здравоохранению. Адекватность и готовность медицинских учреждений к снабжению, а также финансовые ограничения и устойчивость PhilHealth все еще являются преобладающими реалиями [7][8][9].

Ключевые области для приоритетных действий

Одной из важнейших предпосылок этого процесса реформ является изменение парадигмы управления. Реформа UHC требует от провинциальных правительств большей ответственности за заботу о своих избирателях и управление системами здравоохранения. Они должны уменьшить зависимость от текущей поддержки национального правительства в вопросах развертывания персонала, товаров и инвестиций в инфраструктуру. Правительства провинций должны работать над контекстуализацией преимуществ интеграции в общерегиональные системы здравоохранения и сети поставщиков медицинских услуг, а также заручиться поддержкой населения и поставщиков медицинских услуг в пределах своей юрисдикции. Центральные офисы, с другой стороны, должны вернуться к своей роли технических управляющих сектором здравоохранения, разрабатывая сильную политику, стандарты и нормативные акты. Эти переходы от старых методов к новым должны осуществляться Министерством здравоохранения, которое должно обеспечить поддержку со стороны других государственных учреждений, чтобы обеспечить подлинный общегосударственный подход.

По мере разработки новой политики и рекомендаций необходимо проводить активные мероприятия по информированию и продвижению как со стороны национальных, так и местных органов власти. Пациенты должны быть проинформированы обо всех своих правах, а также о преимуществах здорового образа жизни. Аналогичным образом, поставщики медицинских услуг должны понимать необходимость создания надежных механизмов контроля и содействия синергетическим отношениям между врачами первичной и специализированной практики. Привлекая различные заинтересованные стороны и донося до них убедительное ценностное предложение, ключевые игроки будут лучше понимать свои соответствующие роли, что приведет к большему согласованию с повесткой дня УВК.

Наконец, необходимо прозрачно изложить четкую стратегическую хронологию развертывания по годам для достижения видения УВК. Последовательность реформ должна начинаться с формирования четкого спроса на первичную медико-санитарную помощь посредством расширения прав и возможностей пациентов и систем стимулирования поставщиков. Это может создать необходимую мотивацию для государственного сектора для наращивания потенциала, а также привлечь частный сектор к участию и координации. Приняв на себя обязательства по четкому плану действий, филиппинский Минздрав может укрепить доверие всех заинтересованных сторон, государственных и частных, местных и национальных, а также всего правительства. Ясность видения будет иметь важное значение для выполнения обещания по достижению UHC на Филиппинах.

ССЫЛКИ

1. Всемирная организация здравоохранения. 2019. Первичная медико-санитарная помощь на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения. In: Семьдесят вторая Всемирная ассамблея здравоохранения, 1 апреля 2019 года. Женева: Всемирная организация здравоохранения. Доступно по адресу: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_12-en.pdf [cited 2020 Feb 08].
2. Республика Филиппины. 2019. Республиканский закон 11223. Закон о введении всеобщего медицинского обслуживания для всех филиппинцев, предписывающий реформы в системе здравоохранения и выделяющий средства на эти цели.
3. Fattore G, Tediosi F. 2013. Важность ценностей в формировании того, как руководство и управление системами здравоохранения может поддержать всеобщий охват услугами здравоохранения. Elsevier: Value in Health 16, S19-S23. http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2012.10.008
4. 2012 Резолюция ООН о всеобщем охвате услугами здравоохранения, 2018 Астанинская декларация, 2019 Всемирная ассамблея здравоохранения
5. Всемирная организация здравоохранения. 1978. Алма-Атинская декларация. Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, СССР.
6. Kruk ME, Gage AD, Arsenault C, Jordan K, Leslie HH, Roder-DeWan S, et al. 2018. Высококачественные системы здравоохранения в эпоху Целей устойчивого развития: время для революции. Lancet Glob Health. 11;6(11):e1196-252. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3 pmid: 30196093
7. Бреденкамп К., Гомес В., Бейлз С. 2017. Объединение рисков здравоохранения для защиты людей: Оценка охвата медицинским страхованием на Филиппинах.
8. Dayrit MM, Lagrada LP, Picazo OF, Pons MC, Villaverde MC. 2018. Обзор системы здравоохранения Филиппин. Vol. 8 No. 2. Нью-Дели: Всемирная организация здравоохранения, Региональное бюро для Юго-Восточной Азии. Доступно на сайте: http://apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B5438.pdf [cited 2020 Feb 10].
9. Romualdez JR, Rosa J, Flavier J, Quimbo S, Hartigan-Go K, Lagrada L, et al. 2011. Обзор системы здравоохранения Филиппин. Vol. 1 No. 2. Манила: Всемирная организация здравоохранения, Региональное бюро для западной части Тихого океана.
10. Picazo OF и др. 2015. Критический анализ закупок медицинских услуг на Филиппинах: На примере PhilHealth. Филиппинский институт исследований в области развития. Серия дискуссионных документов № 2015-54.
11. Министерство здравоохранения. 2019. Бюджетный брифер FY 2019. Бюро по разработке и планированию политики в области здравоохранения. Доступно по адресу: https://www.doh.gov.ph/publication/serials/2019-Budget-Briefer [cited 2020 Feb 10].

Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года, а также другие знаковые резолюции [4] подчеркивают решающую роль ПМСП в достижении гибких и устойчивых систем здравоохранения в стране [5]. Закон об УХК опирается на три основных столпа ПМСП [6] следующим образом:

• Первичная помощь и основные функции общественного здравоохранения как ядро интегрированных медицинских услуг: Закон об УВК стремится вновь интегрировать систему управления Филиппин с высокой степенью децентрализации в системы здравоохранения на уровне провинций. Эти интегрированные провинциальные системы здравоохранения обещают более эффективное использование ресурсов и предоставление комплексного ухода. Поставщикам рекомендуется объединяться в сети медицинских учреждений, способных предоставлять широкий спектр услуг, опираясь на сильную базу первичной медицинской помощи. PhilHealth расширяет свою ограниченную в настоящее время льготу на первичное обслуживание новым пакетом под названием “Konsulta” [1] , с расширенными тарифами и включением услуг, доступных для всех типов членов. Сети поставщиков медицинских услуг будут заключать контракты с PhilHealth как единая организация, что позволит выровнять их стимулы и ответственность, а также будет способствовать непрерывности обслуживания. К сожалению, закон не обязывает к такой реинтеграции. Сопротивление изменениям и политика вмешательства законов, таких как Кодекс местного самоуправления, стоят на пути. Мэры муниципалитетов могут потерять власть над расходами на здравоохранение, персоналом и ресурсами, и будут влиять на них только в качестве члена совета по здравоохранению. Адекватность и готовность медицинских учреждений к снабжению, а также финансовые ограничения и устойчивость PhilHealth все еще являются преобладающими реалиями [7][8][9].
• Расширение прав и возможностей людей и сообществ: С принятием Закона о UHC все филиппинцы автоматически становятся членами PhilHealth и имеют право на получение пособий. Семьям и домохозяйствам также предоставляется свобода выбора поставщика первичной медицинской помощи, которого они предпочитают и которому доверяют. Участие пациентов в принятии ключевых решений усиливается за счет представительства в Комитете по оценке технологий здравоохранения, который принимает решения о включении льгот, и в провинциальном совете по здравоохранению, который разрабатывает и контролирует план здравоохранения провинции.Эти возможности для пациентов напрямую влиять на вопросы, касающиеся их собственного здоровья, способствуют созданию системы, которая действительно реагирует на потребности пациентов. Однако знания пациентов исходят из довольно слабой базы. Данные показывают, что среди охваченных программой PhilHealth неимущих семей только 53% знали о своем праве на отсутствие выставления счетов за сальдо, а около 39,6% были дезинформированы о своем спонсорстве[8]. Этот и другие пробелы в знаниях создают реальные проблемы в обеспечении подлинного участия людей даже в институционализированных процессах.
• Многосекторальные политические действия: Закон об УХК предписывает институционализацию совместного межправительственного принятия и реализации решений, особенно в таких областях, как оценка воздействия на здоровье, обучение медицинских работников, а также мониторинг и оценка эффективности системы здравоохранения. Частному сектору также предписано реагировать на потребности в предоставлении услуг в качестве сетей поставщиков медицинских услуг, а также генерировать доказательства совместно с академическими кругами путем обмена данными и заказа соответствующих исследований политики и систем здравоохранения.Благодаря этим более инклюзивным и регулярным процессам взаимодействия с заинтересованными сторонами поощряется стратегическое взаимодополнение с партнерами в правительстве и за его пределами. Тем не менее, различия в перспективах и интересах являются одним из самых больших препятствий, которые влияют на сотрудничество и распределение ресурсов. Например, адекватность тарифов пакета услуг PhilHealth постоянно подвергается критике[10], особенно со стороны коммерческих частных учреждений, которые не пользуются государственной субсидией, предоставляемой государственным учреждениям. Даже между правительственными подразделениями изменения в процессах, направленные на повышение эффективности работы одного ведомства, могут привести к негативным последствиям для другого. Когда Департамент бюджета и управления (DBM) перешел на новый механизм бюджетирования, это привело к сокращению ассигнований DOH на 28% с 2018 по 2019 год[11].

[1] Расширенный пакет льгот по первичной медицинской помощи, известный как PhilHealth Konsulta (PhilHealth Konsultasyong Sulit at Tama), чтобы охватить всех филиппинцев и обеспечить доступ к основным, профилактическим, стимулирующим и лечебным услугам.

• Расширение прав и возможностей людей и сообществ: С принятием Закона об UHC все филиппинцы автоматически становятся членами PhilHealth и имеют право на получение льгот. Семьям и домохозяйствам также предоставляется свобода выбора поставщика первичной медицинской помощи, которого они предпочитают и которому доверяют. Участие пациентов в принятии ключевых решений усиливается за счет представительства в Комитете по оценке технологий здравоохранения, который принимает решения о включении льгот, и в провинциальном совете по здравоохранению, который разрабатывает и контролирует план здравоохранения провинции.Эти возможности для пациентов напрямую влиять на вопросы, касающиеся их собственного здоровья, способствуют созданию системы, которая действительно реагирует на потребности пациентов. Однако знания пациентов исходят из довольно слабой базы. Данные показывают, что среди охваченных программой PhilHealth неимущих семей только 53% знали о своем праве на отсутствие выставления счетов за сальдо, а около 39,6% были дезинформированы о своем спонсорстве [8]. Этот и другие пробелы в знаниях создают реальные проблемы в обеспечении подлинного участия людей даже в институционализированных процессах.

• Многосекторальные политические действия: Закон об УГК предусматривает институционализацию совместного межправительственного принятия и реализации решений, особенно в таких областях, как оценка воздействия на здоровье, обучение медицинских работников, а также мониторинг и оценка эффективности системы здравоохранения. Частный сектор также должен реагировать на потребности в предоставлении услуг в виде сетей поставщиков медицинских услуг, а также генерировать фактические данные совместно с научными кругами путем обмена данными и заказа соответствующих исследований политики и систем здравоохранения.Благодаря этим более инклюзивным и регулярным процессам взаимодействия с заинтересованными сторонами поощряется стратегическое взаимодополнение с партнерами в правительстве и за его пределами. Тем не менее, различия в перспективах и интересах являются одним из самых больших препятствий, которые влияют на сотрудничество и распределение ресурсов. Например, адекватность тарифов пакета услуг PhilHealth постоянно подвергается критике [10], особенно со стороны коммерческих частных учреждений, которые не пользуются государственной субсидией, предоставляемой государственным учреждениям. Даже между правительственными подразделениями изменения в процессах, направленные на повышение эффективности работы одного ведомства, могут привести к негативным последствиям для другого. Когда Департамент бюджета и управления (DBM) перешел на новый механизм бюджетирования, это привело к сокращению ассигнований DOH на 28% с 2018 по 2019 год [11].

² Расширенный пакет льгот по первичной медицинской помощи, известный как PhilHealth Konsulta (PhilHealth Konsultasyong Sulit at Tama), охватывающий всех филиппинцев и обеспечивающий доступ к основным, профилактическим, пропагандистским и лечебным услугам.