Элен Баррой, Федерика Маргини, Джозеф Кутцин (Всемирная организация здравоохранения), Нирмала Равишанкар (ThinkWell), Мориц Пьятти-Фюнфкирхен (Группа Всемирного банка), Шринивас Гуразада (PEFA), Крис Джеймс (ОЭСР)
COVID-19 является общепризнанным стресс-тестом для систем управления государственными финансами (УГФ) в большинстве стран. Он выявил общие недостатки систем УГФ в разных странах, но также помог точно определить механизмы и подходы УГФ, благодаря которым странам легче реагировать на эпидемии. Однако появляющиеся данные свидетельствуют о различиях в степени готовности систем УГФ. В некоторых странах существуют механизмы составления бюджета, которые позволили им быстро перепрограммировать расходы на чрезвычайные меры в области здравоохранения. В других странах процедуры расходования средств препятствовали быстрому выделению средств субнациональным образованиям и не позволяли поставщикам медицинских услуг быстро получить доступ к необходимым ресурсам. В этом блоге мы расскажем о некоторых благоприятных особенностях систем УГФ, которые способствовали эффективному реагированию здравоохранения на COVID-19 (“готовность системы УГФ”), и о некоторых проблемах и узких местах, которые потребовали серьезной корректировки существующих систем (“корректировка системы УГФ”).
Данная работа основывается на материалах, полученных в ходе Обзора ВОЗ по вопросам УГФ и COVID-19, содержащего информацию по 183 странам (обновлен в сентябре 2020 года), портала отслеживания ответов Всемирного банка COVID-19 (разработан в июле 2020 года), Объединенной сети старших должностных лиц бюджетной сферы и здравоохранения ОЭСР, а также региональных и страновых консультаций в 17 странах с низким и средним уровнем дохода (Аргентина, Австралия, Бразилия, Чили, Китай, Коста-Рика, Доминиканская Республика, Эквадор, Индонезия, Лаосская Народно-Демократическая Республика, Малави, Мексика, Монголия, Перу, Филиппины, Южная Африка, Украина), проведенных ВОЗ в период с июня по сентябрь 2020 года.
Готовность системы PFM для COVID-19
Существовавшая ранее гибкая структура бюджета – то есть бюджет, в котором средства планируются и выделяются по программным пакетам, связанным с целями политики, а не по подробным статьям – оказалась полезной для составления бюджета для COVID-19 и для отслеживания расходов на неотложную медицинскую помощь, когда эта структура сопровождается надежной системой отчетности.
Несколько стран, независимо от уровня дохода, использовали существующие подходы к составлению бюджета на основе программ, добавив бюджетную программу COVID-19 в свои бюджеты здравоохранения или используя существующие программные конверты для перенаправления расходов на реагирование на чрезвычайные ситуации. В этих случаях целевые показатели COVID-19 были определены в рамках существующих систем мониторинга эффективности для обеспечения отслеживания расходов. В Мексике, Новой Зеландии и Южной Африке, где составление бюджета по программам уже давно является стандартной практикой, такой подход явно позволил оперативно отреагировать на кризис.
В Мексике программное бюджетирование было введено в 1970-х годах. Когда появился COVID-19, бюджетная структура Мексики способствовала быстрому реагированию сектора здравоохранения. В бюджет Министерства здравоохранения (МЗ) была добавлена подпрограмма COVID-19 для покрытия расходов на вторичную и третичную медицинскую помощь. Новая бюджетная программа для оказания другой индивидуальной и общественной поддержки была добавлена к специальному фонду – Фонду апортаций для служб здравоохранения (FASSA). В результате расходы МЗ на здравоохранение увеличились на 61% в первом квартале 2020 года, а расходы Министерства труда и социальной защиты увеличились на 58% за тот же период времени, чтобы соответствовать потребностям финансирования мер по охране здоровья.
В Южной Африке, где программные бюджеты существуют уже почти двадцать лет, гибкое перераспределение средств стало возможным благодаря нескольким существующим бюджетным программам (например, инфекционные и неинфекционные заболевания, первичная медико-санитарная помощь, управление системой здравоохранения и человеческие ресурсы). На субнациональном уровне провинциям также было разрешено изменить приоритеты в существующих программных пакетах на сумму до 1 млрд. южноафриканских рандов для расходов на COVID-19. Структура бюджета, которая с 2019 года поддерживает комплексный подход к предоставлению услуг, способствовала включению услуг COVID-19 в платформы предоставления услуг, которые охватывают все заболевания и уровни ухода.
В Новой Зеландии правительство учредило Фонд реагирования и восстановления COVID-19 (CRRF) в рамках бюджета на 2020 год. CRRF предоставил дополнительные средства для ответных мер в соответствии и с использованием тех же основных принципов, что и в рамках всеобъемлющего программного бюджетирования, действующего уже несколько десятилетий. Все бюджетные ассигнования в секторе здравоохранения распределялись по результатам, при этом МЗ имело возможность гибко выбирать наиболее подходящий набор вводимых ресурсов и механизмы их доставки для каждого конкретного результата.
Некоторые ранее существовавшие формы расходования средств также способствовали финансированию мероприятий по охране здоровья в рамках COVID-19, особенно в плане быстрого перемещения денег к поставщикам услуг на передовой. Во многих случаях важную роль сыграла способность быстро переводить средства на субнациональные уровни с помощью надежных механизмов перевода и распределения средств по формулам.
По крайней мере, в 15 из 37 стран ОЭСР субнациональные правительства получали трансферты от центрального правительства на расходы на здравоохранение COVID-19. В Аргентине ранее существовавшие условные гранты для субнациональных уровней обеспечили подходящие условия для ускорения перевода средств в провинции: наличие хорошо отлаженных механизмов перевода средств между центральным и субнациональным уровнями способствовало перемещению средств для осуществления мер в области здравоохранения COVID-19. В апреле 2020 года правительство создало Программу чрезвычайного финансового положения провинций, в рамках которой провинциям было выделено 60 млрд аргентинских песо через фонд ATN (Aportes del Tesoro Nacional) и еще 60 млрд песо через трастовый фонд, управляемый Министерством экономики. Целевой фонд развития провинций распределяет финансирование на основе индекса бедности (Necesidades Basicas Insatisfechas), количества самозанятых и уровня инфицированности COVID-19 на 100 000 жителей.
В некоторых странах уже существующая система отчетности позволила создать надежную систему отслеживания расходов на здравоохранение COVID-19. В то время как некоторые страны создали параллельные системы отчетности по расходам на COVID-19, другие быстро внесли коррективы в существующие информационные системы управления финансами (FMIS) для интеграции отслеживания расходов на COVID-19. Южная Африка разработала надежную систему подотчетности, опираясь на уже существующую систему. Для отчетности о расходах, связанных с COVID-19, были созданы специальные шаблоны, а в стандартный план счетов была добавлена новая категория.
Корректировки системы PFM после COVID-19
В то время как некоторые страны подготовили свои системы УГФ к реагированию на чрезвычайные ситуации, ряду других стран пришлось внести серьезные коррективы в свои обычные системы, чтобы обеспечить более быстрое бюджетное реагирование на кризис и оперативное распределение и выплату государственных средств. Некоторые страны ввели широкие корректировки, связанные с программированием и использованием ресурсов, выходящие за рамки традиционных положений о чрезвычайных ситуациях.
Несколько стран, имеющих бюджеты, состоящие из отдельных статей, ввели новые статьи программного типа для COVID-19, чтобы поддержать более гибкое расходование средств для реагирования на чрезвычайные ситуации. Это можно считать псевдоформой программного бюджетирования. Например, в Нигерии и Либерии единовременная сумма для финансирования ответных мер на COVID-19 была включена в формулировку федерального/центрального бюджета на основе вводимых ресурсов для обеспечения большей гибкости. В других африканских странах (например, в Нигере, Чаде) были созданы специальные целевые счета (comptes d’affectation spéciale), консолидирующие все расходы по программе COVID-19, чтобы преодолеть ограничения постатейного бюджетирования.
Эти временные меры стоит изучить, чтобы понять, можно ли их адаптировать и институционализировать в долгосрочной перспективе. COVID-19 показал, что структуры, основанные на программах, могут облегчить распределение средств по целям и, соответственно, улучшить отслеживание расходов. В дальнейшем странам, бюджеты которых исторически формируются и контролируются по статьям, без четкой связи с результатами, рекомендуется институционализировать классификацию программ. Такой подход позволит увязать ресурсы с результатами в области здравоохранения, повысить гибкость в использовании ресурсов и, возможно, создать основу для подотчетности с заранее определенными целевыми показателями сектора.
С начала кризиса COVID-19 несколько стран также изучили альтернативные формы расходования средств в рамках своих обычных систем УГФ. В некоторых случаях это позволило упростить и ускорить расходование средств поставщиками медицинских услуг на переднем крае для принятия ответных мер.
В нескольких странах для ускорения выделения средств на COVID-19 были введены ускоренные процедуры санкционирования расходов. Например, Китай внедрил пакет механизмов ускоренного выделения средств, которые позволяют авансировать ассигнования (т.е. не требуется дополнительного утверждения для выделения средств) и ускорять платежи (т.е. сокращать сроки окончательного платежа) для удовлетворения потребностей в расходах на здравоохранение. Колумбия временно исключила медицинские приборы и средства индивидуальной защиты (СИЗ) из общего режима государственных закупок, что позволяет государственным покупателям приобретать эти товары без официальных тендерных процедур.
Многие страны также ввели авансовые платежи поставщикам медицинских услуг, чтобы компенсировать им увеличение спроса в связи с COVID-19. Когда агентства по закупкам могли действовать вне рамок обычных правил PFM, используя гибкие механизмы расходования средств и возможность перераспределения средств по существующим бюджетным статьям, поставщики медицинских услуг могли легче получить доступ к средствам, и в целом ответные меры были более оперативными. Так было на Филиппинах, где больницы смогли воспользоваться авансовыми платежами от PhilHealth, агентства по закупкам. PhilHealth перераспределяет средства, используя механизм, основанный на конкретных случаях. Сумма оценивалась путем умножения среднего значения по претензиям за предыдущий год на 90 дней. По состоянию на август 2020 года больницам и медицинским учреждениям было предоставлено 9,3 млрд. лексических единиц в виде денежных авансов для облегчения финансового положения.
В Китае по состоянию на май 2020 года из местных страховых фондов поставщикам медицинских услуг было выделено в общей сложности 19,4 млрд. юаней авансовых платежей, включая 3,7 млрд. юаней для провинции Хубэй. Китай также скорректировал свою политику платежей в мировой бюджет. Все расходы на лечение COVID-19 были исключены из годовой бюджетной квоты больниц и покрывались отдельно за счет страховых фондов. В Германии были приняты федеральные меры по поддержке больниц и расширению возможностей отделений интенсивной терапии (ОИТ), включая бонусы для больниц, которые расширили возможности ОИТ, и компенсационные выплаты за потерю доходов в связи с уменьшением количества коек.
Возможность более гибкого найма и управления персоналом стала ключевым фактором успеха в некоторых странах. В Португалии учреждения Национальной службы здравоохранения получили право напрямую нанимать медицинских работников, используя возобновляемые четырехмесячные контракты. В Уганде Министерству здравоохранения были выделены дополнительные средства для заключения контрактов и развертывания персонала, работающего в режиме повышенной готовности, на первоначальный период в три месяца. Хотя гибкое управление персоналом может быть труднодостижимым, оно является одним из наиболее важных факторов эффективного предоставления медицинских услуг.
Основные политические действия
Простое выделение большего объема средств из бюджетов мало что даст для того, чтобы системы УГФ лучше реагировали на потребности здравоохранения. Вместо этого страны должны разумно использовать свои системы для устранения “узких мест”, позволяя быстро направлять средства на приоритеты здравоохранения, эффективно исполнять бюджеты и обеспечивать подотчетность за результаты в области здравоохранения.
В дальнейшем некоторые из механизмов, введенных во время реагирования на чрезвычайную ситуацию COVID-19, могут быть рассмотрены для удовлетворения неэкстренных потребностей в области здравоохранения – потребностей, которые по своей природе будут постоянно развиваться и требовать гибкости УГФ. Положительный опыт стран, в которых хорошо налажено программное бюджетирование, а также стран с эффективными и подотчетными механизмами межправительственных трансфертов, говорит о том, что эти особенности должны стать частью программы “строить лучше” для создания более устойчивых механизмов финансирования здравоохранения в долгосрочной перспективе. Кроме того, можно изучить механизмы, позволяющие осуществлять прямые переводы средств из одного учреждения в другое, чтобы расширить возможности поставщиков услуг в процессе реагирования на потребности здравоохранения, как во время эпидемий, так и в более обычное время. Примерами таких механизмов являются механизмы, упомянутые ранее в этом блоге, а также механизмы, которые были внедрены в других контекстах до COVID-19 (например, в Танзании механизм прямого финансирования учреждений первичные медицинские центры напрямую получают, управляют и отчитываются за государственные средства).
Мы рекомендуем три ключевых политических действия для интеграции или расширения успешных подходов к УГФ, использованных в ходе COVID-19, чтобы сделать системы более адаптируемыми, гибкими и устойчивыми:
там, где детальное планирование по статьям не позволяет эффективно использовать ресурсы, ускорить усилия по адаптации структуры бюджета здравоохранения, чтобы обеспечить более гибкое программирование;
для устранения узких мест в исполнении бюджета здравоохранения, поддержания формульных подходов к межправительственным трансфертам и гибких методов оплаты поставщикам услуг на передовом уровне;
повысить подотчетность в секторе здравоохранения, сделать системы отчетности более удобными для пользователей и отвечающими потребностям отслеживания расходов на здравоохранение.
Благодарности
Мы признательны Клаудии Пессетто (Региональное бюро ВОЗ для Северной и Южной Америки) за предоставленные материалы по Аргентине, Чили и Доминиканской Республике; Дин Вангу (Региональное бюро ВОЗ для западной части Тихого океана) по Китаю; Гао Чену (ВОЗ для Китая) по Китаю; Рональду Тамангану (Региональное бюро ВОЗ для западной части Тихого океана) по Филиппинам; Марифе Яп, Ян Нуэво и Пура Анжела Ви-Ко (Thinkwell) для Филиппин; Джонатан Давен (Национальное казначейство, Южно-Африканская Республика) для Южной Африки; Нил Коул (Совместная инициатива по бюджетной реформе в Африке) для Южной Африки; Кингсли Аддай Фримпонг (ВОЗ Гана) и Эрнест Секье (Министерство финансов, Гана) для Ганы.
(кредитная фотография: Shutterstock/Dean Drobot)
