В этом блоге освещается обширное исследование двух последних ваучерных схем охраны репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных (RMNH) в Уганде, проведенное совместно Министерством здравоохранения Уганды и проектом “Стратегические закупки для первичной медико-санитарной помощи”, реализуемым ThinkWell при поддержке Фонда Билла и Мелинды Гейтс.
Авторы: Тапли Джорданвуд (ThinkWell), Алии Валимбва (Министерство здравоохранения, Уганда), Анудж Паттнайк (ThinkWell) и Ангелла Накьянзи (ThinkWell)
Руководствуясь философией первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), государственная система здравоохранения Уганды предназначена для предоставления бесплатных услуг в местах их использования, однако эта система недостаточно финансируется и игнорирует потенциал частного сектора. Многие государственные учреждения постоянно страдают от нехватки персонала, медикаментов и расходных материалов для оказания предусмотренного их мандатом спектра услуг. В настоящее время в государственных закупках медицинских услуг участвуют как государственные, так и религиозные сети учреждений, однако в их число не входят частные коммерческие поставщики, на долю которых приходится почти половина медицинских учреждений Уганды. Эти частные коммерческие провайдеры в основном предоставляют услуги ПМСП и имеют минимальную координацию с государственной системой. В условиях ограниченных возможностей многие женщины не имеют доступа к основным услугам по охране репродуктивного здоровья, здоровья матери и новорожденного (ОЗРМН) либо потому, что услуги недоступны в государственной системе, либо потому, что они не по карману частным поставщикам.
Таким образом, неудивительно, что доступ к РМНЗ и результаты не являются оптимальными в Уганде. Несмотря на последовательные улучшения, и Уганда находится на более низком уровне, чем в среднем по странам Африки к югу от Сахары, материнская и неонатальная смертность в Уганде остается высокой по международным стандартам. Уганда занимает четвертое место в мире по темпам роста населения, ежегодно в стране рождается около 1,5 миллиона детей, 75% которых проживают в сельской местности. Недорогой доступ к высококачественной материнской помощи является серьезной проблемой в Уганде; 36% родов у женщин из двух самых низких квинтилей благосостояния происходили вне медицинского учреждения.
При поддержке доноров Уганда внедрила различные ваучерные схемы, которые дают более чем десятилетний опыт приобретения знаний в области здравоохранения с учетом конкретных условий, который может быть использован в предлагаемой национальной системе медицинского страхования (НСМС). Парламент Уганды недавно принял законопроект о НСМС на 2019 год, который теперь ожидает утверждения президентом для создания НСМС в качестве нового механизма финансирования здравоохранения, ориентированного на спрос. Эта важнейшая реформа здравоохранения должна была создать разделение на покупателя и поставщика, заключить контракты с государственными и частными поставщиками и установить пакет льгот – все основные функции, которые были успешно реализованы в крупномасштабных ваучерных программах. Когда последние два ваучерных проекта подошли к концу, Министерство здравоохранения Уганды и ThinkWell провели совместное исследование и опубликовали обширный отчет, в котором описано, как функционировали и работали эти ваучерные схемы, чтобы извлечь уроки для будущих усилий по финансированию спроса, включая запланированную NHIS.
Угандийские ваучерные схемы были разработаны для того, чтобы обеспечить беременным женщинам из бедных сельских районов доступ к высококачественным основным услугам РМНЗ. Последние две схемы ваучеров, финансируемые донорами, поддержали более 400 000 безопасных родов в течение чуть более трех лет. Охватывая 28 (из 135) районов Уганды, второй Проект ваучеров по охране репродуктивного здоровья Уганды (URHVP-II) финансировался Всемирным банком через Глобальное партнерство по оказанию помощи на основе результатов и осуществлялся с июня 2016 года по октябрь 2019 года. Финансируемое USAID мероприятие “Ваучер плюс Уганда” (UVPA) началось немного позже, в октябре 2016 года, и продлится до марта 2020 года, охватывая 35 районов. Созданные как независимые покупатели услуг, эти схемы включали в себя команды деревенских распространителей ваучеров, которые выявляли бедных женщин, проводили с ними медицинское просвещение, а затем продавали им ваучеры по высоко субсидированным ценам. Выявленные женщины затем обменивали свои ваучеры в основном в выборочных частных коммерческих медицинских учреждениях (в дополнение к некоторым государственным и частным некоммерческим учреждениям) для получения пакета услуг РМНЗ. Нанятые по контракту поставщики затем получали компенсацию от ваучерных схем на основе оказанных услуг.
В раздробленной системе оказания медицинских услуг Уганды ваучерные схемы стали первыми сетями обслуживания, объединившими частные, государственные и некоммерческие учреждения. Выборочно законтрактованные учреждения были организованы в сети предоставления услуг для обеспечения доступности, подотчетности и соблюдения стандартов качества услуг. Важнейшим шагом вперед в этой работе стало успешное соединение частных коммерческих поставщиков услуг с государственными и частными некоммерческими учреждениями в системе здравоохранения. Сети учреждений, предоставляющих ваучеры, способствовали совместным действиям между учреждениями, включая улучшение систем направления к специалистам в случае осложнений и чрезвычайных ситуаций.
Поставщики услуг реинвестировали свои доходы от ваучерных схем для увеличения мощности своих учреждений и повышения качества обслуживания. Оплачивая услуги учреждений по справедливым тарифам, основанным на стоимости обслуживания, контрактные учреждения имели ресурсы и автономию для обеспечения достаточного количества персонала и медицинских принадлежностей для удовлетворения спроса. Сочетание четких стандартов качества, регулярных измерений, технической поддержки на местах и договорных последствий привело к значительному улучшению качества.
Схемы ваучеров стали яркой демонстрацией того, что необходимо для создания механизма финансирования спроса. Создание нового механизма финансирования, который будет покупать результаты услуг, требует новых институциональных ролей, условий, контрактов и систем финансирования. Примеры Южной Кореи и Тайваня показали, что годы реализации ваучерных программ могут заложить основу для создания НСМС для поддержки усилий по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения. Поскольку Уганда предпринимает первые шаги по созданию собственной НСМС, необходимо сделать критически важный выбор для определения институциональной структуры, первоначального пакета льгот, контрактов на предоставление услуг и системы управления претензиями. Схемы ваучеров представляют собой крупномасштабную демонстрацию того, что требуется для создания покупателя, ориентированного на спрос. Этот опыт позволил получить неопровержимые доказательства, на основании которых Уганда будет делать свой выбор при создании НСМС в будущем.
