Блог

Отказ от ответственности: Это исследование опубликовано Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH, которая является сотрудничающим центром ВОЗ; оно не является публикацией Всемирной организации здравоохранения. Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH несет ответственность за мнения, выраженные в данной брошюре, и эти мнения не обязательно отражают решения или политику Всемирной организации здравоохранения.

Выводы и рекомендации

Хотя обе схемы находятся на разных стадиях развития, обе они охватывают значительную часть населения. Национальная концепция политики социальной защиты (NSPPF) продвигает NSSF в качестве единого института для управления Фондом справедливости здравоохранения (HEF) и NSSF, чтобы расширить возможности стратегического приобретения услуг здравоохранения. Однако, как следует из данного обзора, способность одновременно управлять обеими схемами, а также стратегически закупать услуги снижается под воздействием целого ряда факторов. Эти проблемы не являются непреодолимыми и могут быть решены в процессе развития системы социальной защиты здоровья под руководством Национального совета социальной защиты (НСЗ).

На данном этапе HEF является наиболее зрелой схемой в развивающейся системе социальной защиты здоровья, получившей наибольшую пользу от технической помощи, что выражается в полностью функционирующей облачной системе медицинской карты пациента (PMRS) и хорошо функционирующем полуавтономном Агентстве по сертификации платежей (PCA). В целях повышения эффективности NSSF может использовать эти существующие системы, поскольку это поможет оптимизировать его деятельность при минимальных затратах. Однако прежде чем это произойдет, было бы желательно согласовать деятельность обеих схем, особенно пакет льгот, механизмы и суммы оплаты услуг поставщиков, критерии отбора поставщиков и требования к направлениям. В качестве альтернативы эти выравнивания могут быть выполнены после. Обе схемы могут также выиграть от дополнительных мер, таких как аккредитация частных поставщиков медицинских услуг. Эти вопросы рассматриваются ниже.

Пакет льгот для обеих схем должен быть основан на согласованных, прозрачных критериях процесса, включая учет внешних эффектов, бремени болезни, эффективности затрат, стоимости вмешательства и справедливости. Базовый доступный пакет должен быть гарантирован в рамках обеих схем и всегда доступен для объектов, работающих по контракту. Включаемые услуги должны быть профилактическими, лечебными, реабилитационными и паллиативными по своему характеру и одинаковыми для обеих схем. Пакет NSSF, по-видимому, в основном продвигает использование услуг лечебного здравоохранения, несмотря на то, что большое количество членов NSSF – работники швейных фабрик, большинство из которых – женщины репродуктивного возраста.

Методы и суммы оплаты услуг поставщиков также должны быть одинаковыми для обеих схем. В настоящее время более высокие взносы, уплачиваемые НССФ, приводят к “снятию сливок”, когда пациентам, связанным с НССФ, скорее всего, отдается предпочтение перед бенефициарами ФОМС, что подрывает справедливый доступ к медицинским услугам. Он также требует, чтобы медицинские учреждения поддерживали различные системы отчетности.

HEF заключает контракты только с государственными поставщиками медицинских услуг. Хотя исключение частных поставщиков услуг может ограничить выбор пациентов и создать барьеры географического доступа, оно, вероятно, является единственной мерой обеспечения качества, поскольку только государственные медицинские учреждения подлежат стандартам качества и контрольным посещениям. Система аккредитации как государственных, так и частных поставщиков услуг стала бы первым шагом на пути к минимальным стандартам качества обслуживания.

Кроме того, отсутствие системы перенаправления для схем NSSF SHI снижает эффективность и подрывает эффективность системы здравоохранения на уровне района. Таким образом, к схемам NSSF должны применяться требования, аналогичные требованиям к рефералам, предъявляемым к HEF.

Благодарности: Мы хотим поблагодарить Жана-Клода Эннико за работу на местах и составление первоначального отчета, на котором основан данный документ. Оценка была разработана совместно GIZ(Барт Джейкобс) и ВОЗ(Куманан Расанатан и Эрик Джозефсон). Инке Матхауэр, Аурели Кляйн, Фахди Дхими, Марии-Люсии Николоуди, Юлиусу Мурке и Кристиану Попеску выражают признательность за вклад в подготовку отчета.

Опубликованное на сайте исследование было совместно профинансировано Немецким Федеральным
Министерство здравоохранения и Федеральное министерство экономического сотрудничества и развития Германии.

Источник фото: Pixabay.com

2.3 На пути к UHC
В июле 2017 года РГК одобрила Национальные рамки политики социальной защиты на 2016-2025 годы (NSPPF), ((Royal Government of Cambodia. (2017). Национальные рамки политики социальной защиты (NSPPF)), , в которых изложено видение будущего развития и управления системой социальной защиты страны, включая дорожную карту для UHC. После многолетних экспериментов и апробации различных мероприятий по финансированию здравоохранения при поддержке партнеров по развитию, таких как ваучеры на услуги репродуктивного здоровья, внешние и внутренние контракты, оплата по факту, медицинское страхование на базе общин, схемы стимулирования акушерства и ФОМС, НСППФ стремится разработать последовательный и комплексный подход к социальной защите здоровья и УХК. НСППФ предусматривает достижение УВК посредством:

• Система социального медицинского страхования для официальных частных работников, управляемая NSSF;
• Система социального медицинского страхования для государственных служащих, управляемая NSSF;
• Медицинское страхование для работников неформального сектора;
• Охват ФОМС бедных и других уязвимых групп населения (в настоящее время управляется МЗ и СПС для проверки и сертификации заявлений).

По ряду причин NSPPF предлагает использовать одного оператора для всех трех схем (рис. 2). Этот оператор будет поддерживаться PCA в качестве полуавтономного механизма рассмотрения заявлений, который будет проводить аудит и утверждать заявления о возмещении расходов, поданные оператору.

3. Ситуация

3.1 Правовая база
Отделение NSSF SHI для формального частного сектора опирается на следующие законодательные акты:

• Закон о социальном обеспечении (2002) и соответствующие подзаконные акты, касающиеся создания Фонда социального обеспечения и определяющие NSSF в качестве агентства по реализации;
• Поддекрет № 01 о создании схемы социального обеспечения в области здравоохранения для лиц, определенных положениями трудового законодательства (январь 2016 года);
• Пракас № 109 (Министерство труда и профессионального обучения (МТПО)) о пособиях на медицинское обслуживание (апрель 2018 года);
• Пракас № 173 (MLVT/MOH) о механизме оплаты поставщиками медицинских услуг (август 2017 г.);
• Поддекрет № 140 (август 2017 года), предусматривающий распространение NSSF на все предприятия, имеющие более одного или более работников, и что взносы в SHI должны полностью выплачиваться работодателем в размере 2,6% от страхуемой заработной платы (в пределах одного миллиона камбоджийских риелей на работника (KHR)) (1 доллар США = 4 000 KHR);
• Королевский указ о создании схем социального обеспечения в связи с профессиональным риском и медицинского обслуживания работников государственного сектора, бывших государственных служащих и ветеранов (SN/RKT/0217/078) (февраль 2017 года), устанавливающий страхование в связи с производственным травматизмом и SHI для государственных служащих, бывших государственных служащих и ветеранов, управление которым будет осуществлять NSSF;
• Совместный пракас № 404 (МЛВТ, МЗ и Министерство экономики и финансов (МЭФ)) (октябрь 2017 года), об охвате работников неформального сектора, работающих 8 часов в неделю или меньше, медицинским страхованием и пособием по беременности и родам (расширение HEF);
• Пракас МЗ (январь 2018 года), дающий право водителям велорикш на бесплатное медицинское обслуживание в рамках HEF после их регистрации в NSSF и получения карты члена NSSF.

В настоящее время пересматривается закон о социальном обеспечении в части обязательного охвата SHI для формального (государственного и частного) сектора. В проекте рассматриваются страхование от производственного травматизма, пенсии (по старости, инвалидности и по случаю потери кормильца), медицинское страхование, денежные пособия по болезни и материнству, а также пособия на погребение. Законопроект также предусматривает добровольное покрытие SHI для работников неформального сектора, но не содержит никаких положений относительно покрытия социальной защиты здоровья для бедных слоев населения.

Обсуждение рамочного закона, регулирующего социальную защиту здоровья (включая социальное страхование и социальную помощь), все еще продолжается.

Недостатки и проблемы

• Существующая законодательная база по социальной защите довольно скудна, за исключением Закона о социальном обеспечении 2002 года, который в настоящее время охватывает только SHI для формального частного сектора. Пересмотренный закон о социальном обеспечении направлен на расширение сферы охвата за счет включения как формального частного, так и формального государственного секторов, а также на расширение спектра льгот за счет включения положений о национальной пенсионной системе и системе SHI (Закон о социальном обеспечении не содержит прямого упоминания о социальном медицинском страховании).
• Правовые положения о SHI для государственного сектора были приняты в форме королевских указов, но эти положения будут интегрированы в новый закон о социальном обеспечении.
• Не существует законодательства, устанавливающего право бедных на бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию (через ФОМС или иным образом).
• Несмотря на то, что в проекте закона о социальном обеспечении предлагается использовать НПФ, в нем не упоминается НПФ в качестве оператора ФОМС. Если этот вариант будет одобрен Национальным собранием, то внести поправки в закон будет непросто, и поэтому может потребоваться отдельный законодательный акт (например, королевский указ), чтобы передать управление ФОМС в ведение NSSF. Однако это исключит возможность перекрестного субсидирования между пулами финансирования, поскольку эти два фонда будут охватываться разными законодательными актами. Возможно, будет уместно рассмотреть отдельный закон о социальном медицинском страховании, который позволит создать систему единого плательщика с определенными требованиями.

3.2 Охват населения
Охват SHI работников формального частного сектора был начат в мае 2016 года и – на момент проведения данной оценки – охватывал около 1,3 миллиона работников. Продолжается распространение на малые предприятия (1-7 сотрудников).

Программа SHI для государственных служащих, государственных пенсионеров и ветеранов была запущена 01 января 2018 года и охватывает около 315 000 человек, включая 204 083 действующих государственных служащих, 55 222 пенсионеров и 54 770 ветеранов. Выдача членских билетов всем бенефициарам началась в 2018 году и продолжается до сих пор.

Внедрение расширения HEF было начато в январе 2018 года, и добровольная регистрация продолжается. На сегодняшний день зарегистрировано около 52 482 членов и выданы их карточки. Программа расширения HEF охватывает работников неформального сектора, деревенских старост, членов советов общин, членов семей ветеранов войны и водителей велосипедов.

Недостатки и проблемы

• По оценкам МОТ, численность населения, охваченного НССФ, может увеличиться до 3,2 млн. работников формального частного сектора. Однако международный опыт показывает, что регистрация малых и средних предприятий является утомительным и длительным процессом, который может препятствовать быстрому распространению охвата на всех официальных работников.
• Иждивенцы официальных работников частного сектора не покрываются SHI.

3.3 Операционные вопросы

Регистрация

• В настоящее время НССФ регистрирует малые предприятия (менее восьми сотрудников). Работодатели выявляются Отделом инспекции, но регистрация не носит систематического характера, чтобы охватить всех лицензированных работодателей.
• Регистрация отдельных работников остается утомительным процессом из-за необходимости сбора личной информации и получения биометрических данных (фотография анфас и отпечатки пальцев) от всех работников. Для многих работников этот процесс затруднен отсутствием удостоверения личности. НССО тесно сотрудничает с Министерством внутренних дел (МВД) по выдаче удостоверений личности для этих работников во время их регистрации в НССО. Из-за отсутствия достаточного пространства в штаб-квартире NSSF в 2017 году регистрационный отдел был переведен в филиал NSSF в Самрунг Андет. Регистрация отдельных работников, вероятно, останется сложной задачей из-за высокого уровня текучести кадров, особенно в швейном секторе.
• Хотя отпечатки пальцев собираются и хранятся в центральной базе данных, они не хранятся на членских карточках, выдаваемых работникам, поскольку смарт-карты считаются слишком дорогими. В настоящее время медицинские учреждения идентифицируют пациентов, имеющих право на участие в программе, по их фотографической карточке члена НССО и удостоверению личности, а также по результатам проверки в НССО.
• Регистрация работников государственного сектора была относительно несложной. Данные о действующих государственных служащих были получены из Министерства гражданской службы, на основании которых были напечатаны индивидуальные членские карточки и разосланы в различные отраслевые министерства и государственные учреждения для распространения среди членов. В настоящее время на карточках, выдаваемых работникам государственного сектора, нет фотографии. Гражданские служащие могут быть идентифицированы в пункте обслуживания путем сверки их имени и других личных данных (например, даты рождения) с выданным правительством удостоверением личности. Пенсионеры и ветераны регистрировались одинаково на основании данных, полученных от Национального фонда ветеранов (НФВ) и Национального фонда социального обеспечения государственных служащих (НФСО-ГС), в МОСВИ.
• Члены HEF регистрируются по мере их идентификации и включения в базу данных IDPoor, которую ведет MOP, или, в качестве альтернативы, при обращении за услугами в больницы с помощью теста средств на основе оценочной карточки (после идентификации).

Обработка претензий 

Обработка заявлений от поставщиков в настоящее время является сложной задачей для NSSF из-за большого количества заявлений (до 50 000 индивидуальных эпизодов пациентов в месяц) и строгих операционных процедур, требующих ручной обработки. Согласно этим процедурам, все заявления должны быть проверены на соответствие бумажным записям, представленным поставщиками услуг. Это создает значительную рабочую нагрузку и вызывает задержки из-за времени, необходимого для получения и поиска документов по искам, особенно из отдаленных провинций. Текущее отставание от графика составляет несколько недель, а задержки в оплате услуг поставщиков, по имеющимся данным, составляют около двух месяцев.

В ходе пилотного этапа SHI NSSF разработал систему обработки заявлений на основе ИТ, названную Информационной системой социальной защиты здоровья (HSPIS) (Пилотная схема SHI, названная Проектом медицинского страхования (HIP), была запущена в 2008 году французской НПО Groupe de Recherche et d’Echanges Technologiques (GRET) и передана NSSF в 2011 году. Пилотный проект охватил около 6 000 работников различных швейных фабрик в окрестностях Пномпеня и был технически поддержан GRET). Система позволяет NSSF проверять статус членства и право на получение пособий, собирать данные о пособиях (потреблении) от индивидуальных членов и поставщиков услуг, а также позволяет поставщикам услуг подавать заявления в электронном виде. Однако возможности платформы HSPIS (Microsoft Access) ограничены и считаются непригодными для расширения до уровня, необходимого для национальной системы. NSSF планирует разработать онлайн-систему и мобильное приложение, позволяющее подавать заявления через смартфон и включать приложения (например, сканы подтверждающих документов).

Подача заявлений в рамках HEF основывается на Системе регистрации пациентов (PMRS), используемой всеми поставщиками услуг здравоохранения для сбора данных об использовании услуг, связанных с HEF. PMRS позволяет им собирать данные о членстве в HEF и подробные записи об услугах, а также позволяет поставщикам услуг составлять и подавать заявки.

Согласно информации, предоставленной Отделом здравоохранения НССО, НССО планирует использовать собственную ИТ-систему вместо PMRS.

Обработка претензий по всем отделениям SHI, управляемым NSSF, в настоящее время осуществляется внутри Отдела здравоохранения. Поставщики медицинских услуг, заключившие контракты с НССО в рамках различных отделений (частных или государственных), должны подавать отдельные заявки для каждого соответствующего отделения SHI.

Заключение договоров с поставщиками медицинских услуг
ФССН подписывает ежегодные контракты с поставщиками медицинских услуг на основе стандартного шаблона договора, отражающего положения, предусмотренные соответствующими нормативными актами (пакет льгот, механизм оплаты услуг поставщика и т.д.). Если с поставщиком услуг заключен контракт как в государственном, так и в частном секторе, с НССО подписываются два отдельных контракта, хотя положения контракта (пакет льгот и механизм оплаты) в основном одинаковы. Заключение контрактов с государственными поставщиками услуг является в основном формальностью, поскольку условия и положения контракта изложены в совместных праках МЗ и МЛВТ, и государственные больницы не в состоянии возражать против этих условий.

Частные медицинские учреждения не связаны нормативными актами государственного сектора и могут не принимать условия, предлагаемые NSSF, в частности, предлагаемые гонорары. В отношении этих сборов существующие правила предусматривают сумму, равную 120-150% от сборов за случай, выплачиваемых государственным поставщикам услуг на том же уровне обслуживания. Согласно правилам, процент, применимый к каждому частному поставщику услуг, определяется ФССН после оценки качества. На практике, однако, в настоящее время все поставщики услуг получают 150% от платы за случай, применяемой в государственных учреждениях того же уровня (дополнительный пакет мероприятий уровня 1 (CPA1), CPA2, CPA3 или национальная больница (NH)). (На основе информации, предоставленной г-ном Софаннаритом Хенгом, директором отдела политики NSSF).

К концу 2018 года НССО заключил контракты в общей сложности с 1 402 учреждениями, включая 49 частных клиник и поликлиник и одну частную больницу (Таблица 1).

Решение заключить контракт с частными поставщиками, как сообщается, обосновано тем, что члены плана предпочитают обращаться за медицинской помощью в частные учреждения. В частности, в отношении амбулаторных услуг большинство застрахованных членов предпочитают частных поставщиков из-за предполагаемого повышения качества обслуживания.

Выбор частных медицинских учреждений, с которыми заключает договоры NSSF, осуществляется на основании запросов работодателей, которые направляют в NSSF официальный запрос на заключение договора с конкретным частным медицинским учреждением в непосредственной близости от предприятий работодателя (например, рядом с их швейной фабрикой), чтобы ограничить время отрыва от работы и обеспечить удобство для работников при получении медицинских услуг. После получения такого запроса Отдел здравоохранения проводит оценку соответствующего учреждения, чтобы классифицировать его в соответствии с имеющимся пакетом услуг (CPA1, CPA2, CPA3 или NH) на основании правил МЗ, применимых к государственным поставщикам.

В отличие от HEF, в NSSF нет системы контроля, например, системы направления на стационарное лечение. Свободный выбор поставщика услуг направлен на обеспечение максимального удобства для застрахованных членов, которые могут предпочесть обратиться за помощью в близлежащее медицинское учреждение. Однако отсутствие системы направления к врачу имеет серьезные последствия с точки зрения поведения людей, обращающихся за медицинской помощью, нагрузки на пациентов в третичных больницах и экономической эффективности схемы. Сообщается, что некоторые государственные учреждения (в частности, Национальная больница Кальметта) уже перегружены и не справляются с дополнительным объемом пациентов, получающих услуги через NSSF.

В отсутствие строгой нормативной базы для частных больниц и механизма аккредитации больниц существует обеспокоенность по поводу качества обслуживания и нормативного надзора за частными поставщиками услуг. Кроме того, поскольку частным поставщикам платят больше за те же виды услуг, без оценки фактических затрат, привлечение частных поставщиков может повлиять на эффективность затрат и подорвать финансовую устойчивость схемы в будущем.

Пакет льгот
Пакет медицинских пособий, покрываемый филиалом NSSF в частном секторе, определен в Пракасе № 184 “О пособиях на медицинское обслуживание” (с изменениями от 25 апреля 2018 года) и включает медицинские пособия (в натуральной форме) и пособия по замещению дохода (в денежной форме) во время отсутствия на работе по причине болезни или материнства. Пакет медицинских льгот включает все услуги, доступные в государственных больницах, за исключением:

• Услуги, охватываемые вертикальными программами здравоохранения;
• Уход за зубами;
• Операции по смене пола и уход;
• Трансплантация органов;
• Искусственное оплодотворение;
• Самолечение;
• Пластическая хирургия;
• Аппараты искусственного зрения и лазерная хирургия зрения;
• Лечение наркомании;
• Лечение бесплодия;
• Операция по имплантации глаз;
• Коронарная и сердечная хирургия;
• Гемодиализ;
• Общие медицинские осмотры.

Возмещение расходов на лекарства ограничено фармацевтическими препаратами, включенными в список основных лекарственных средств, опубликованный Министерством здравоохранения.

Пакет медицинских льгот для схемы государственного сектора такой же, как и для частного сектора, и ссылается на те же пракасы.

Для HEF пакет льгот определен в Руководстве МЗ по пакету льгот и оплате услуг поставщиков Фонда равенства здоровья для бедных, 2018, и включает медицинские льготы (в натуральной форме) и денежные пособия (возмещение транспортных расходов, пособие на питание во время приема и пособие на похороны). Пакет медицинских льгот для пациентов HEF включает полный спектр услуг, определенных в Руководстве по клинической практике, в соответствии с уровнем учреждения. Все услуги, предоставляемые отдельными медицинскими учреждениями, доступны бесплатно в месте их оказания бенефициарам HEF. Исключенные услуги включают:

• Выберите методы лечения рака;
• Трансплантация органов;
• Косметическая хирургия с целью улучшения внешнего вида человека и/или удаления следов татуировок;
• Лечение бесплодия;
• Лекарства, не включенные в список основных лекарственных средств МОЗ.

Различия между двумя списками исключений свидетельствуют о том, что:

• Химиотерапия и лучевая терапия рака покрывается NSSF, но не HEF;
• NSSF прямо исключает стоматологическую помощь, глазные операции, операции на сердце и гемодиализ, в то время как HEF не исключает эти услуги.

Как уже упоминалось, HEF применяет строгую систему направлений, в то время как NSSF позволяет своим членам обращаться за медицинской помощью в любое учреждение по своему выбору, включая национальные больницы.

3.4 Механизмы оплаты услуг поставщика
И NSSF, и HEF используют PPM на основе случаев, но определения случаев и ставки возмещения различаются. NSSF применяет абсолютно одинаковые тарифы и определения случаев как в частном, так и в государственном секторе. […] Определения случаев и соответствующие суммы значительно различаются в двух схемах. При нормальных родах в национальной больнице ФССН возмещает поставщику 400 000 KHR за случай, в то время как ФОМС выделяет 100 000 KHR. ФССН повысил ставки оплаты услуг поставщиков в августе 2017 года после получения жалоб от учреждений на то, что первоначальные ставки были слишком низкими. Однако эти повышения были введены без оценки фактической стоимости услуг.

Поскольку нельзя исключить риск завышения данных, для предотвращения мошенничества со стороны поставщиков услуг требуется определенная форма проверки. NSSF требует, чтобы все заявления подтверждались медицинскими документами по каждому эпизоду заболевания. Они должны быть заверены местным отделением NSSF перед отправкой в штаб-квартиру NSSF для обработки и возмещения расходов.

NSSF создал Комитет по механизму оплаты услуг поставщиков, состоящий из 15 членов, включая представителей NSSF (который является председателем комитета), Национального института общественного здравоохранения, Департамента больниц МЗ и представителя государственной больницы (в настоящее время это больница Коссамак). Частный сектор формально не представлен. Комитет согласовывает предлагаемые ставки по механизму оплаты услуг провайдера (PPM) до их представления на утверждение Совету директоров NSSF. Члены комитета являются как покупателями, так и поставщиками, поэтому любые переговоры о ставках возмещения NSSF проходят в рамках этого комитета.

3.5 Одновременное управление схемами
В настоящее время NSSF управляет схемой частного сектора, схемой государственного сектора и схемой расширения HEF. Что касается последнего, то NSSF занимается только регистрацией членов, выдачей членских билетов и выплатой пособий беременным женщинам. Медицинские выплаты в рамках программы расширения HEF управляются непосредственно HEF.

Одновременное управление медицинскими льготами в рамках отраслей SHI для частного и государственного секторов не создает серьезных проблем для НССО, поскольку в этих двух схемах используется один и тот же пакет льгот и ставки оплаты услуг поставщиков. Хотя быстрое внедрение системы государственного сектора увеличило и без того большую рабочую нагрузку, особенно в части обработки заявлений, это, похоже, не вызвало других проблем, учитывая, что рабочие процессы и операционные процедуры в основном одинаковы, и ими занимаются одни и те же отделы.

Операционные различия между двумя схемами (частной и государственной) касаются в основном регистрации и сбора взносов. Взносы SHI в государственном секторе перечисляются в массовом порядке непосредственно МЭФ, а процесс регистрации для государственного сектора был основан на данных о бенефициарах, предоставленных Министерством гражданской службы (действующие сотрудники) и MOSVY (пенсионеры и ветераны). Поскольку текучесть кадров в государственном секторе низкая, обновление базы данных членов не является серьезной проблемой.

Одновременное управление HEF может оказаться более сложным из-за различий в некоторых аспектах, в основном связанных с пакетом льгот и PPM. Поскольку HEF существует уже много лет, его рабочие процессы уже упорядочены и могут быть сложными для гармонизации с процессами NSSF. Другим возможным вопросом является передача обязанностей (политика управления, закупки, финансирование и т.д.) и распределение их между подразделениями в рамках NSSF.

Регистрация членов HEF в NSSF на основе данных, включенных в базу данных IDPoor, может быть относительно простой. (Можно предположить, что IDPoor останется в MOP, поскольку у них есть институциональный потенциал для проведения тестирования средств на местном уровне. Кроме того, данные о бедных домохозяйствах могут потребоваться другим отраслевым министерствам (например, MOSVY) для определения адресности других социальных пособий). NSSF может напечатать членские карточки HEF на основе предоставленных данных и распространить их среди идентифицированных домохозяйств через департаменты MOP в каждой провинции. В качестве альтернативы, домохозяйства, входящие в HEF, могут быть обязаны забирать свои карты в ближайшем отделении NSSF, где также может быть собрана биометрическая информация. Однако этот последний вариант может стать финансовым бременем для обедневших домохозяйств.

3.6 Обеспечение качества
Государственные медицинские учреждения работают под руководством Министерства здравоохранения, а Департамент больничных услуг отвечает за обеспечение качества обслуживания. Однако при отсутствии в таких учреждениях записей о пациентах качество предоставляемого им ухода трудно измерить или оценить.

В пакете льгот ФССН не хватает подробностей о качестве обслуживания. В NSSF работает горячая линия для рассмотрения запросов и жалоб членов, но вряд ли она включает технические аспекты качества услуг. Когда NSSF получает жалобы на медицинское обслуживание от членов, его отдел здравоохранения связывается с Министерством здравоохранения для расследования дела. Хотя горячая линия обеспечивает определенный уровень подотчетности для поставщиков, работающих по контракту, она не решает технические вопросы качества обслуживания комплексно.

HEF применяет более активный подход к качеству медицинской помощи в более широком контексте H-EQIP, осуществляя конкретные мероприятия, направленные на продвижение и мониторинг качества услуг в государственных учреждениях, включая использование оценок качества для распределения финансовых стимулов на основе результатов. (В дополнение к блочным грантам, выплачиваемым всем государственным учреждениям, правительство также внедряет распределение грантов на основе детальной системы мониторинга качества).

Обеспечение качества является основной проблемой при заключении контрактов с частными поставщиками услуг из-за слабой нормативной базы для частных медицинских учреждений и отсутствия официального механизма аккредитации. В соответствии с правилами оплаты услуг поставщиков НССО (Пракас № 173, MLVT), ставки оплаты для частных поставщиков могут быть скорректированы в соответствии со стандартами качества учреждения, оцененными НССО. Однако неизвестно, обладает ли NSSF возможностями для комплексного решения этого вопроса.

3.7 Управление
NSSF управляется трехсторонним Советом директоров, состоящим из представителей работодателей (федерации работодателей), работников (профсоюзов) и правительства (МЭФ, МЗ и МЛВТ, который выполняет функции председателя). Состав совета был расширен для схемы государственного сектора, в него также вошли представители NSSF-C, NFV и Фонда для людей с ограниченными возможностями (PWDF). Роль совета заключается в осуществлении надзора за деятельностью NSSF и одобрении решений, предлагаемых исполнительным директором, в частности, по финансовым вопросам. Совет собирается ежемесячно и рассматривает только основные решения (например, планы годового операционного бюджета).

Технические вопросы решаются исполнительным руководством NSSF, включая директоров различных подразделений NSSF (политика, регистрация, льготы, медицинское обслуживание, бухгалтерия/финансы, информационные технологии и т.д.). Решения, касающиеся SHI, находятся в основном в ведении директора отдела здравоохранения. Для решения вопросов, связанных со ставками оплаты услуг поставщиков, НССО создал Комитет по механизмам оплаты услуг поставщиков, состоящий из 15 членов от НССО (председатель), Национального института общественного здравоохранения, Департамента больничных услуг МЗ, а также представителей государственных больниц (больница Коссамак и др.). Комитет согласовывает предлагаемые ставки оплаты услуг провайдеров до их представления на утверждение Совету директоров NSSF. На сайте отмечается, что члены комитета не обязательно свободны от конфликта интересов, поскольку они также являются покупателями и поставщиками услуг.

В отношении ФОМС полномочия по управлению в принципе принадлежат руководящим комитетам по финансированию здравоохранения (РКФЗ), созданным на уровне провинций и районов, которые возглавляются вице-губернаторами этих областей. В Пномпене HFSC является конечной инстанцией для принятия любых решений или решения проблем, которые не могут быть решены на более низком уровне. HEF работает под исполнительной властью Министерства здравоохранения, где полномочия разделены между Департаментом планирования и медицинской информации (DPHI), который отвечает за пакет льгот и PPM, и Департаментом бюджета и финансов, который занимается финансовыми вопросами. Для проверки и аудита заявлений, полученных от всех государственных медицинских учреждений, была создана полуавтономная PCA.

В 2017 году был создан Национальный совет по социальной защите (НССЗ), который, как ожидается, возьмет на себя роль всеобъемлющего органа управления системой социальной защиты, осуществляя надзор за разработкой и реализацией политики. Председателем НСПС является МЭФ, а в его состав входят министры соответствующих отраслевых министерств (включая МОСВЯ, МЛВТ, МЗ, Совет по развитию сельского хозяйства и сельских районов (CARD), Министерство образования, молодежи и спорта (MOEYS) и другие) (Королевский указ о создании Национального совета социальной защиты (2017). В 2017 году также был создан исполнительный комитет, выполняющий функции секретариата НСПК, который регулярно собирается для обсуждения вопросов политики социальной защиты.

Согласно соответствующему поддекрету, НСПК создаст дополнительные технические комитеты, подкомитеты и технические рабочие группы для рассмотрения технических аспектов разработки политики и мониторинга ее реализации. Управление политикой стратегических закупок на национальном уровне обычно находится в ведении соответствующего подкомитета НСПК, но пока неясно, будет ли создан такой комитет и когда.

3.8 Финансирование
НССФ – это система обязательного социального страхования, финансируемая за счет взносов с фонда оплаты труда, взимаемых у источника (т.е. с работодателей). Ставка взноса в SHI установлена на уровне 2,6% от застрахованного заработка для покрытия медицинских выплат и выплат по замене дохода в случае отсутствия работы по причине болезни или материнства. В 2017 году доход от взносов в частном секторе SHI составил 38,7 млн долларов США, в то время как общие расходы на пособия составили 6,6 млн долларов США, включая 3,6 млн долларов США на медицинское обслуживание. Расходы на медицинское обслуживание на душу населения в 2017 году составили всего 3,05 доллара США, но ожидается, что они будут расти в связи с ростом использования медицинских услуг.

Ставка взносов в программу SHI для государственного сектора установлена на уровне 1,0% от расходов на заработную плату в государственном секторе и покрывает только медицинские выплаты. Взносы для пенсионеров и ветеранов полностью субсидируются государством.

HEF – это схема социальной защиты здоровья без взносов, совместно финансируемая РГК и партнерами по развитию. HEF технически поддерживается H-EQIP (с 2016 по 2021 год) и финансируется РГК (USD 95 млн.) при поддержке KfW, Всемирного банка, DFAT и KOICA. В настоящее время эти партнеры по развитию ежегодно вносят в ФОМС около 6 млн долларов США. В 2017 году расходы на медицинские пособия в рамках HEF составили USD 6,5 млн, или около USD 2,60 на человека в год (данные предоставлены Кео Ланди, консультантом GIZ; см. Анализ состояния реализации, Социальная охрана здоровья (2018). Официальные данные по ФОМС получить не удалось).

NSPPF предлагает в будущем создать единый пул медицинского страхования для всех схем SHI, позволяющий осуществлять перекрестное субсидирование между различными группами населения (формальный сектор, бедные, неформальные работники и т.д.).

1. Предпосылки и цели

В этом блоге представлены результаты оценки совместного управления различными схемами социального медицинского страхования (СМС) камбоджийским Национальным фондом социального страхования (НФСС) с акцентом на стратегическую закупку медицинских услуг у государственных и частных поставщиков медицинских услуг в Камбодже. Оценка проводилась с января по март 2019 года в рамках роли Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) как сотрудничающего центра Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по укреплению системы здравоохранения и финансированию здравоохранения для всеобщего охвата населения услугами здравоохранения (UHC). Вся информация была получена в ходе интервью с ключевыми информантами и кабинетного анализа соответствующей документации.

Цель данного исследования – дать рекомендации по подходам, которые позволят осуществить плавный переход управленческих полномочий фондов долевого участия в охране здоровья (ФДЗ) от Министерства здравоохранения (МЗ) к NSSF, как это предусмотрено в Рамочной программе планирования национального социального обеспечения (2016-25).

2. Контекст

2.1 Социальное медицинское страхование
НФСО был создан в 2008 году на основании положений Закона о социальном обеспечении, принятого Национальным собранием в 2002 году. Программа начала предоставлять пособия по производственной травме и профессиональному заболеванию работникам частного сектора в 2009 году, а с 2010 года рассматривается возможность создания отделения социального медицинского страхования (SHI). В 2013 году было принято министерское постановление (пракас на кхмерском языке), предусматривающее создание Отдела медицинского страхования НССФ. В январе 2016 года Совет министров принял поддекрет, предусматривающий создание филиала медицинского страхования НССФ, который впоследствии был запущен в октябре 2016 года (поддекрет “О создании и внедрении программы медицинского страхования лиц, определенных положениями трудового законодательства”). В соответствии с этой схемой, положения о пособиях для работников формального частного сектора включают как медицинские (натуральные) пособия, так и пособия по замещению дохода (денежные), выплачиваемые в случае отсутствия на работе по причине материнства или болезни.

В 2017 году Королевское правительство Камбоджи (КПК) приняло Королевский указ о введении пособий по трудовому увечью и SHI для работников государственного сектора, который также распространялся на государственных служащих и ветеранов, вышедших на пенсию, но не на их иждивенцев. Согласно этому указу, NSSF был уполномочен управлять схемой SHI для государственного сектора в дополнение к схеме для работников частного сектора. SHI для государственного сектора была запущена на национальном уровне в январе 2018 года. Схема финансируется за счет взносов в фонд оплаты труда, выплачиваемых правительством и установленных (пракасом) в размере 1% от заработной платы государственных служащих.

2.2 Фонды долевого участия в здравоохранении
Фонды справедливости в здравоохранении (ФССЗ) – это ненакопительные схемы социальной защиты здоровья, возмещающие поставщикам услуг расходы, понесенные бедными людьми, обращающимися за услугами в государственные медицинские учреждения. Они также направлены на снижение прямых немедицинских расходов, связанных с уходом, путем предоставления стипендий на питание и компенсации транспортных расходов для госпитализированных бенефициаров и лиц, осуществляющих уход. Изначально ФЭЧ были опробованы партнерами по развитию, в основном НПО, но с 2015 года они были консолидированы, институционализированы и распространены по всей стране. Национальная программа HEF управляется Министерством здравоохранения и технически и финансово поддерживается Программой равенства и улучшения качества здравоохранения (H-EQIP, 2016 – 2021), которая совместно финансируется РГК (95 млн долларов США), немецким банком развития KfW, Всемирным банком, Департаментом иностранных дел и торговли Австралии (DFAT) и Корейским агентством международного сотрудничества (KOICA). HEF охватывает около 2,5 миллионов человек в Камбодже. Бенефициары определяются в ходе общенационального мероприятия, проводимого Министерством планирования (MOP), с использованием косвенного тестирования средств на уровне общин с интервалом в три года.

Кроме того, в больницах проводятся скрининги после идентификации для выявления квалифицированных лиц, пропущенных в процессе предварительной идентификации. Стипендии на питание и компенсация транспортных расходов предусмотрены только для бенефициаров, госпитализированных в стационарные отделения (IPD) по направлению из государственных медицинских центров или непосредственно в случае родов или экстренных случаев. Хотя HEF фокусируется на бедных домохозяйствах, охват других уязвимых домохозяйств, таких как пожилые люди, инвалиды и дети до пяти лет, в настоящее время находится на рассмотрении.

В 2016 году было создано стороннее агентство по сертификации платежей (PCA) для сертификации заявлений, поданных в HEF от поставщиков, и обеспечения финансовой отчетности.

Текущая структура национальной системы охраны здоровья представлена на рисунке 1. […]

4. Потенциал стратегических закупок в рамках действующих механизмов

В данной оценке используется определение стратегических закупок, предложенное Klasa и др. (2019): “Чтобы сделать закупки стратегическими, покупатели должны учитывать такие вопросы, как потребности населения, качество, доказательства, эффективность, а также заботу о справедливости и здоровье населения. Стратегические закупки предъявляют требования ко всем различным компонентам функции закупок, включая граждан, покупателей, поставщиков, регулирующие органы и правительства” (Klasa et al., 2018). Стратегические закупки на практике: Сравнение десяти европейских стран. Health Policy, 122: 457-72.). Или, другими словами, “стратегические закупки подразумевают постоянный поиск наилучших способов максимизации эффективности системы здравоохранения путем принятия решений о том, какие мероприятия следует закупать, как и у кого” (Всемирный доклад о здравоохранении, Женева (2000)).

Mathauer, Dale и Meessen (2017) определили пять ключевых тем, имеющих решающее значение для стратегических закупок в стране, которые подробно описаны в подразделах ниже (Mathauer I, Dale E, Meessen B., 2017, Strategic purchasing for universal health coverage: key policy issues and questions. Резюме дискуссий экспертов и практиков. Женева: Всемирная организация здравоохранения).

4.1 Механизмы управления
Под механизмами управления понимается “обеспечение существования стратегических рамок политики в сочетании с эффективным надзором, созданием коалиций, регулированием, вниманием к разработке систем и подотчетностью”.

Управление обеспечивается НСПК, который стал более зрелым с момента своего недавнего создания. В НСППФ изложены договоренности о едином покупателе в рамках НССО. В недавно принятом Законе о социальном обеспечении, в основном разработанном MLVT, к которому относится NSSF, не упоминается HEF, поэтому неясно, как будет функционировать этот единый покупатель. Частный сектор здравоохранения не имеет представительного органа, что затрудняет коммуникацию. Помимо регистрации, контроль над практикой этого сектора практически не осуществляется.

4.2 Управление информацией
Управление информацией подразумевает, что “средства, направляемые поставщикам услуг, основаны на информации об аспектах эффективности работы или о потребностях в охране здоровья населения”.

В этом случае обе схемы имеют параллельные системы сбора информации. NSSF внедрил систему, основанную на информационных технологиях, которая ограничена в своем диапазоне и возможностях. Для ГЭФ информация собирается полуавтономной СПС через систему PMRS, которая действует во всех государственных медицинских учреждениях. Собирается только информация о предоставленных услугах, и имеющаяся информация не позволяет оценить качество ухода.

Существуют стандартные руководства по лечению, но нет механизмов проверки их применения. Обе схемы не способствуют повышению эффективности и качества медицинской помощи. Досье пациентов, по которым можно было бы проверить оказанные медицинские услуги, отсутствуют, и поэтому услуги не могут быть приобретены в соответствии с заранее установленными стандартами ухода. Вместо этого система проверки заключается в минимизации мошенничества путем опроса заранее определенного числа бенефициаров, чтобы узнать, получили ли они эффективные медицинские услуги.

4.3 Разработка пакета льгот
Разработка пакета льгот относится к “тем услугам, которые будут частично или полностью оплачиваться покупателем из объединенных фондов, с акцентом на их цену, а не на калькуляцию стоимости пакета льгот при оптимизации согласования пакета льгот и оплаты и методов поставщика”.

Обе схемы имеют различные пакеты льгот, PPM и ставки оплаты […]. На практике обе организации используют оплату на основе конкретных случаев, хотя ФССН, как правило, дополняет ее, особенно в национальных больницах, платой за отдельные услуги. Эти сборы были согласованы с каждым учреждением на индивидуальной основе и не обязательно являются одинаковыми для учреждений одного уровня. Последний раз расчет затрат для определения платы за пользование проводился в 2011 году в 10 негосударственных больницах разного уровня (Martin A. (2012). Исследование затрат и финансового управления в больницах Камбоджи. Пномпень: Министерство здравоохранения). Более свежие оценки за 2016 и 2017 годы имеются для 60 медицинских учреждений (включая 17 больниц, но исключая все национальные больницы), но они еще не используются.

Пакет льгот является очень полным, исключая несколько высокозатратных мероприятий. На практике пакет услуг ограничивается тем, что имеется в наличии, в результате чего на практике недостаточно предоставляются услуги по вторичной профилактике неинфекционных заболеваний, а также гериатрические и паллиативные услуги.

Как упоминалось ранее, информация, которую NSSF (и HEF) использует для расчета платы за предоставление услуг, устарела. Кроме того, плата за пользование HEF не основана на оценке затрат. Отчасти это объясняется тем, что плата за услуги общественного здравоохранения является номинальной и в основном предназначена для стимулирования сотрудников. Таким образом, до 60% этих сборов направляется на стимулирование персонала. Однако такая практика стимулирования сотрудников препятствует возмещению фактических затрат, поскольку их приходится завышать на 60%. Еще одной проблемой закупок является тот факт, что 80%-90% дохода соответствующих учреждений составляют зарплаты и натуральные поставки, что ограничивает их собственные возможности по стимулированию персонала.

Хотя значительное число членов NSSF являются работниками швейных фабрик, большинство из которых – женщины репродуктивного возраста, их медицинским потребностям уделяется недостаточное внимание. Например, если использование больничных услуг стимулируется в отсутствие системы направлений, то контрацептивы компенсируются только при их предоставлении в медицинских центрах. С другой стороны, HEF стимулирует медицинские учреждения на всех уровнях предоставлять услуги по контрацепции, особенно методы длительного действия. В отличие от NSSF, HEF также призывает медицинских работников проводить скрининг на рак груди и рак шейки матки, а также пропагандирует скрининг на нарушения у новорожденных и детей в возрасте 1-5 лет.

4.4 Смешанные системы оплаты услуг поставщиков
Смешанные системы оплаты услуг поставщиков подразумевают “не только решение проблем оплаты услуг отдельных поставщиков, но и использование системной перспективы, которая рассматривает все методы оплаты услуг поставщиков в совокупности”.

Лекарства и расходные материалы поставляются бесплатно и централизованно в государственные медицинские учреждения через Центральные медицинские магазины. Нехватка расходных материалов должна покрываться за счет 40% платы за пользование, которые не выделяются на стимулирование персонала (для чего используются остальные 60% платы за пользование). При лечении неинфекционных заболеваний, для которых не хватает расходных материалов, расходы обычно перекладываются на пациентов, которые в ответ обращаются за помощью в частный сектор. Хотя НССО применяет иные тарифы для частных медицинских учреждений, чем для государственных, они произвольно установлены на уровне 150% от тарифов государственного сектора. Дополнительные выплаты должны покрывать заработную плату, оборудование и капитальные затраты, на которые частные провайдеры не получают дополнительных ассигнований. Однако не было проведено анализа затрат, чтобы обосновать оценку в 150%.

Взимание платы с пользователей пагубно сказывается на укреплении системы первичной помощи, а также на справедливом предоставлении медицинских услуг, особенно в отдаленных и сложных условиях. Центры здоровья, являясь передовыми поставщиками первичной помощи, в основном предоставляют профилактические медицинские услуги по очень низкой цене, что сводит к минимуму потенциальный доход и, соответственно, вознаграждение персонала. В ФССН не действует система направлений, и поэтому пациенты, минуя первичный уровень, получают услуги в больницах вторичного и третичного уровней. Это, в свою очередь, минимизирует доходы медицинских центров и налагает большие расходы на НССО, так как услуги более высокого уровня значительно дороже. Проблемы с получением денег от платы за пользование, являющейся основным стимулом для персонала, снижают способность медицинских центров привлекать квалифицированных медицинских работников, особенно в районах с недостаточным уровнем обслуживания.

4.5 Управление согласованием и динамикой
Управление согласованием и динамикой подразумевает, что “особое внимание необходимо уделять постоянной адаптации пакета льгот и системы оплаты услуг поставщиков, включая как методы оплаты, так и дополнительные административные механизмы, в качестве способа реагирования на поведение поставщиков, вызванное самими методами оплаты услуг поставщиков”.

Как указано выше, услуги, исключенные из пакета льгот в двух схемах, несколько отличаются и связаны с высокой стоимостью или охватом услуг (например, пластическая хирургия). Они не основаны на тщательной оценке экономической эффективности или рентабельности. С другой стороны, оба пакета льгот включают услуги, которые государственный сектор здравоохранения не в состоянии обеспечить должным образом, например, лечение неинфекционных заболеваний (Jacobs B, Hill P, Bigdeli M, Men C. (2016). Управление неинфекционными заболеваниями на уровне районов здравоохранения в Камбодже: системный анализ и предложения по улучшению. BMC Health Services Research, 16 (32)).

Обе схемы используют различные административные процедуры; процедуры ГЭФ более совершенны с точки зрения цифровизации, скорости и точности. Более высокие взносы, уплачиваемые НССО […], вероятно, усиливают несправедливое отношение к пациентам, связанное с последней схемой. В отличие от НФСС, ФОМС не оплачивает госпитализацию больных туберкулезом, а вместо этого продвигает амбулаторное лечение в соответствии с международной практикой.