Блог

Об авторе: Наоки Икегами – почетный профессор Университета Кейо, Токио.

Япония контролирует расходы на здравоохранение с помощью тарифной сетки, устанавливающей цены и условия выставления счетов. Тарифы пересматриваются раз в два года, чтобы привести их в соответствие с политическими целями. Ежегодное снижение цен на фармацевтические препараты и приборы создает финансовое пространство для приоритетных областей. Этот подход может вдохновить другие страны.

Руководствуясь своим профессиональным этическим кодексом и стремясь обеспечить наилучшие условия для своих пациентов, врачи выписывают лекарства, назначают анализы, решают, принимать ли пациентов в больницу или выписывать из нее, и когда. Эти решения могут оказывать инфляционное воздействие на расходы на здравоохранение. Таким образом, необходимо найти золотую середину между профессиональным долгом обеспечить наилучший уход за пациентами и суммой, которую государство выделяет на здравоохранение. Эта проблема привела к длинным очередям на получение услуг, финансируемых государством, что, в свою очередь, привело к развитию медицинских услуг, финансируемых из частных источников. Тем не менее, Японии удалось ограничить расходы на здравоохранение до суммы, заложенной правительством в бюджет, без того, чтобы очереди стали проблемой политики.

Этого удалось добиться благодаря применению государственной шкалы тарифов, охватывающей не только услуги врачей и больниц, но и фармацевтические препараты и приборы.

Каждый год цены на лекарства и приборы снижаются. Каждые два года Япония пересматривает тарифную сетку, чтобы сдержать расходы и побудить врачей оказывать услуги в соответствии с политическими целями. Например, чтобы удовлетворить потребности быстро стареющего общества (люди 65 лет и старше в настоящее время составляют 30% населения Японии), Япония ввела новые тарифы, например, за оказание помощи в конце жизни в общине и за то, чтобы врачи первичного звена консультировались с менеджерами по долгосрочному уходу. Хотя врачам в больницах платят фиксированную зарплату, большинство из них стремятся занять или уже занимают руководящие должности, включая должность директора больницы, поэтому они стремятся увеличить доходы и снизить расходы.

Пересмотр тарифной сетки начинается с установления глобальной ставки пересмотра. Решение об этом принимает премьер-министр, поскольку ставка определяет расходы на здравоохранение на следующий финансовый год, из которых правительство страны субсидирует четверть. Эта четверть составляет одну десятую часть государственного бюджета. Глобальная ставка пересмотра отражает взвешенную по объему ставку пересмотра всех тарифов на услуги врачей и больниц и цен на все фармацевтические препараты, за которые планы социального медицинского страхования возмещают аптекам и больницам. Неценовые факторы – например, старение населения и COVID-19 – также увеличивают расходы и учитываются при расчете.

Наиболее значительное влияние на глобальный уровень пересмотра оказывает степень снижения цен на фармацевтические препараты. Их снижение обеспечивает фискальное пространство для небольшого увеличения стоимости услуг.

Снижение цен на фармацевтические препараты происходит следующим образом.

Аптеки и больницы требуют скидок от оптовиков. Фармацевтические компании соглашаются на скидки, чтобы увеличить продажи. Перед пересмотром правительство проводит исследование цен и объемов продаж каждого продукта, который оптовики продают аптекам и больницам. На основании взвешенной по объему рыночной цены каждого продукта цена по тарифной сетке снижается. Кроме того, цена по тарифной сетке недавно выпущенного продукта снижается, если его фактические продажи превышают объем, рассчитанный производителем. Эти изменения привели к снижению цен на фармацевтические препараты по шкале тарифов. Цены на устройства снижаются аналогичным образом, за исключением того, что цены устанавливаются по функциональным группам, например, на стенты. Это связано с тем, что совершенствование устройств может быть непрерывным процессом, что затрудняет отслеживание их рыночной цены.

Параллельно с установлением глобальной ставки пересмотра тарифной сетки министерство здравоохранения проведет переговоры с организациями врачей и больниц о пересмотре тарифов и условий выставления счетов. Условия определяют объем продаж по каждой позиции. Влияние пересмотра платы за каждый товар на общие расходы рассчитывается по количеству единиц, возмещаемых за этот товар. Эти данные можно получить из правительственной базы данных по рекламациям. В целом, если данные показывают, что объем продаж какого-либо товара увеличился больше, чем ожидалось, то плата за этот товар будет снижена, а условия выставления счетов могут быть более жесткими. При внесении таких изменений министерство здравоохранения Японии обсуждает детали с провайдерскими организациями, что может привести к корректировке платы или условий выставления счетов за товар. Хотя провайдерские организации будут возражать против изменений, снижающих их доходы, они не хотят, чтобы одна группа расширяла свою долю возмещения расходов за счет другой. Они также понимают, что все пересмотры по каждому пункту должны осуществляться в рамках бюджетного лимита, установленного глобальной ставкой пересмотра.

При пересмотре шкалы гонораров гонорар и условия выставления счетов имеют одинаковое значение, поэтому условия подробно описаны.

Например, чтобы выставить счет за позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), больница должна иметь квалифицированных радиологов и выступать в качестве регионального реферального центра. Эти условия ограничили количество ПЭТ-сканирований. В то время как при включении в перечень компьютерной томографии (КТ) условия выставления счетов не были жестко установлены. Относительно высокая плата привела к увеличению их количества. Однако впоследствии плата была снижена для КТ с низкой плотностью изображения, что вынудило производителей снизить цену на покупку или аренду этого типа сканера. В сфере первичной медицинской помощи были повышены тарифы и уточнены условия выставления счетов за оказание помощи в конце жизни на дому.

Также были внесены изменения в оплату больничных услуг. Основное внимание уделяется соотношению количества медсестер и койко-мест, а плата взимается в зависимости от этого соотношения. Больницы с более высоким соотношением количества медсестер к количеству коек получают более высокую плату. Поэтапная ставка была введена в ответ на реформы, проведенные оккупационными войсками после Второй мировой войны. До реформ медсестры были сосредоточены на оказании помощи врачам, в то время как ответственность за уход за пациентами несли семьи. Провайдеры расходятся во мнениях по этому вопросу. Японская медицинская ассоциация, представляющая интересы небольших больниц, принадлежащих врачам, которые сталкиваются с трудностями при найме медсестер, выступила против повышения оплаты больницам с более высоким коэффициентом соотношения медсестер к койкам, в то время как Японская ассоциация медсестер успешно пролоббировала повышение оплаты для больниц с более высоким коэффициентом соотношения медсестер к койкам.

Условия выставления счетов и контроль за их соблюдением – важнейшие аспекты японской системы здравоохранения, поскольку они контролируют объем каждого товара. Контроль соответствия требованиям осуществляется в три этапа:

1. Экспертная оценка заявлений. В конце каждого календарного месяца поставщики услуг подают свои заявления в региональный офис планов социального медицинского страхования. Заявления обрабатываются, проверяются на наличие административных ошибок, а затем проверяются группой местных врачей, которым платят за рассмотрение заявлений по их соответствующей специальности. Комиссия отказывает в оплате, если оказанные услуги не соответствуют условиям выставления счетов, установленным в тарифной сетке. Поставщики могут оспорить решение комиссии. Хотя в полной оплате отказывают менее чем 1% выставленных счетов, такая проверка оказала на поставщиков сигнальное воздействие.
2. Инспекции на местах, проводимые медицинским работником регионального офиса министерства здравоохранения, каждые три-восемь лет. Учреждения, у которых были проблемы во время предыдущей проверки, посещаются чаще. Медицинский работник запрашивает медицинские карты пациентов, соответствующие примерно 50 заявлениям, поданным учреждением – клиникой или больницей, которые медицинский работник отбирает для проверки. Если в ходе проверки выяснится, что условия выставления счетов не были соблюдены ни по одному из пунктов, провайдер должен пересмотреть все требования, поданные за предыдущие шесть месяцев, и вернуть всю возмещенную сумму по требованиям, в которых пункт был выставлен неправомерно. Например, чтобы выставить счет за предоставление пациентам с диабетом инструкций по изменению образа жизни, в медицинской документации должны быть отражены не только инструкции, но и реакция пациентов на них. Если сумма, выставленная поставщиком, меньше ожидаемой, представитель регионального офиса будет более тщательно проверять все соответствующие медицинские документы.
3. Аудит. Если в ходе проверки на месте обнаруживается намеренная фальсификация заявлений, проверка на месте превращается в аудит. По результатам проверки соответствующие врачи и учреждения могут быть исключены из утвержденного списка поставщиков услуг социального медицинского страхования. Это приведет к закрытию учреждения или к тому, что врач лишится права оказывать услуги в рамках социального медицинского страхования, или к тому и другому.

Этот многоступенчатый процесс относительно недорог в обслуживании, его стоимость составляет менее 1% от общей суммы выставленных счетов. Эти затраты не включают расходы поставщиков на подачу претензии и ответ на решения, принятые в процессе рассмотрения.

Расписание сборов оказало тройное влияние.

1. Расходы на здравоохранение были относительно сдержанными, при этом очереди не стали проблемой политики. Согласно данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) по здравоохранению (2024 г.), Япония занимает третье место по доле общих расходов на здравоохранение в ВВП среди стран G7, в то время как раньше она была самой низкой. Этот рост отражает стареющее население Японии, с самым высоким соотношением людей 65 лет и старше к общей численности населения среди стран G7, а также то, что Япония щедро финансирует страхование долгосрочного ухода (LTCI) с момента его введения в 2000 году. Расходы на LTCI, за исключением расходов на поддержку инструментальных видов повседневной деятельности, таких как приготовление пищи, включены в общие расходы на здравоохранение в ОЭСР. Данные японского правительства показывают, что доля расходов на LTCI в расходах на здравоохранение выросла с одной десятой в 2000 году до почти одной четверти в 2020 году.
2. Снижение цен на лекарства, по которым социальное медицинское страхование возмещает расходы аптекам и больницам, сыграло ключевую роль в сдерживании расходов. Фармацевтические компании были готовы предоставлять скидки оптовикам, чтобы увеличить продажи. Это редкий пример того, как конкуренция работает в здравоохранении. Экономия, достигнутая в результате этих сокращений, обеспечивает финансовое пространство для финансирования новых технологий и составления перечня новых тарифов в приоритетных областях, таких как уход в конце жизни в сообществе.
3. Пересмотр шкалы пошлин раз в два года позволяет правительству реагировать на новые потребности. Если пересмотр платы и условий выставления счетов не приводит к желаемому результату, то и плата, и условия выставления счетов могут быть пересмотрены при следующем пересмотре шкалы платы. Это, а также доминирующая роль частного сектора в предоставлении услуг, может отчасти объяснить, почему в Японии не было проблем с очередями. Частное медицинское страхование существует, но его преимущества сосредоточены на предоставлении денежных выплат для покрытия случайных расходов на госпитализацию.

Способ оплаты труда провайдеров в Японии может послужить примером для стран с высоким уровнем дохода, в которых растут очереди и увеличивается число участников частного медицинского страхования. Японский подход также может послужить альтернативой для стран со средним уровнем дохода британской модели Национальной службы здравоохранения. Ключевой вопрос заключается в реструктуризации схемы оплаты таким образом, чтобы врачи и больницы получали оплату в соответствии с ценами и условиями выставления счетов, установленными в тарифной сетке. Хотя этот подход может вызывать возражения по идеологическим и практическим соображениям, японский подход показывает, как можно найти средства для увеличения оплаты первичной медицинской помощи за счет снижения цен на фармацевтические препараты, основанных на взвешенных по объему ценах, по которым аптеки и больницы покупают лекарства у оптовых продавцов. Реформа системы оплаты – это непрерывный процесс, который требует бдительности, чтобы проверить, как реформа влияет на поведение врачей и больниц.

Автор хотел бы выразить признательность и поблагодарить Калипсо Чалкиду, Элен Барруа, Фахди Дхими, Алексиса Бигирда и Клода Мейера из Всемирной организации здравоохранения за ценные комментарии.

Дополнительное чтение

[1] Икегами, Наоки, ред. Всеобщий охват для инклюзивного и устойчивого развития: Уроки Японии. Исследование Всемирного банка. Вашингтон, округ Колумбия: Международный банк реконструкции и развития / Всемирный банк, 2014.

[2] Икегами, Наоки.“Оплата по факту оказания услуг – порочная практика, которую необходимо искоренить?” Международный журнал политики и управления здравоохранением 4, № 2 (2015): 57-59.