В этом блоге мы рассказываем историю Исиоло, округа в засушливом восточном регионе Кении, и его усилий по обеспечению участия государственных медицинских учреждений в программе бесплатного материнства в стране. Проблемы, с которыми столкнулся Исиоло и над преодолением которых он сейчас работает, дают важные уроки для планов страны по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения (UHC), которые предусматривают распространение субсидируемого государством медицинского страхования на бедные слои населения.
Многообещающее начало: Первоначальный опыт Исиоло с кенийской политикой бесплатного материнства
Наша история началась в 2013 году, когда в Кении была введена политика бесплатного материнства, отменяющая плату за роды во всех государственных медицинских учреждениях. Министерство здравоохранения (МЗ) начало выделять округам средства, чтобы компенсировать им доходы, которые они теряли, не взимая плату. Это было сделано на основе данных об использовании услуг из системы медицинской информации, а не на основе заявлений от учреждений.
Исиоло – один из самых бедных из 47 округов Кении. В те первые дни, когда МЗ осуществляло программу бесплатного материнства, округ получал значительные суммы от национального правительства. В 2015/16 финансовом году (ФГ) Исиоло получил 18,7 млн. шиллингов (~187 000 долларов США), что составило половину целевых средств на здравоохранение, которые Национальное правительство выделило графству в том году. В следующем году сумма увеличилась до 21,2 миллиона шиллингов (~211 000 долларов США).
Неудачи Исиоло начинаются
В 2017 году МЗ передало программу бесплатного материнства Национальному фонду страхования больниц (NHIF), кенийскому государственному агентству социального медицинского страхования. В рамках новой программы, которая была переименована в Linda Mama и расширена за счет включения частных поставщиков, любая беременная женщина может зарегистрироваться в NHIF, чтобы получить доступ к широкому спектру услуг по охране здоровья матери и новорожденного бесплатно в выбранном ею по контракту поставщике. Поставщики услуг подают заявки в NHIF, который затем оплачивает их на основе заранее установленных ставок.
Проблема в Исиоло заключалась в том, что только одно учреждение, а именно окружная учебная и справочная больница, имела контракт с NHIF. Остальные не смогли зарегистрировать женщин по программе Linda Mama или подать заявления в NHIF. В результате в 2017/18 финансовом году Исиоло получил от NHIF мизерные 1,2 миллиона шиллингов (12 000 долларов США) на пособия по беременности и родам – снижение доходов более чем на 90%! В следующем году его поступление немного увеличилось до 1,6 миллиона шиллингов (~16 000 долларов США) [1] .
В 2018 году организации, подобные нашей, занимающиеся финансированием здравоохранения на уровне округов, начали привлекать правительство округа Исиоло к поддержке большего числа государственных медицинских учреждений для участия в схеме Linda Mama от NHIF. Затем национальное правительство запустило новую программу, призванную помочь стране продвинуться к UHC. И это привело к новым осложнениям в Исиоло.
Новый план UHC Кении и его последствия для Исиоло
В декабре 2018 года правительство страны объявило о проведении пилотного проекта программы Afya Care в четырех графствах, чтобы кенийцы могли получить доступ к медицинскому обслуживанию, не сталкиваясь с финансовыми трудностями. Исиоло был одним из четырех округов, выбранных для участия в первой фазе того, что в Кении принято называть “схемой UHC“. Правительства этих округов согласились прекратить все сборы с пользователей государственных учреждений, а взамен получили дополнительные ресурсы от национального правительства.
В январе 2019 года NHIF направил письмо в четыре пилотных округа, объявив, что он прекращает действие программы Linda Mama для бенефициаров из этих округов. [2] Обоснование было простым. Теперь все услуги в государственных учреждениях были бесплатными, а пилотные округа получали значительные дополнительные средства взамен потерянных доходов. Следовательно, не было необходимости в дополнительном возмещении по схеме бесплатного материнства. Действительно, Исиоло получил 725,7 млн. шиллингов (~7,2 млн. долларов США) в ходе пилотного проекта, которые он использовал для улучшения медицинского обслуживания на всех уровнях. Более 90% населения округа зарегистрировались для участия в программе.
Затем в декабре 2020 года Национальное правительство объявило о новом дизайне программы UHC. Здесь кроется последний поворот сюжета. Вместо того чтобы предоставить графствам гранты на отмену платы за пользование государственными учреждениями, национальное правительство предпочло использовать подход медицинского страхования. Он предусмотрел субсидирование страхового покрытия NHIF для миллиона бедных домохозяйств со всей страны, которое со временем будет распространено на все бедные домохозяйства страны.
Таким образом, Исиоло снова столкнулся с основной проблемой: большинство его государственных медицинских учреждений не приспособлены для подачи заявлений в NHIF. Это важно не только для того, чтобы объекты принять участие в программе “Линда Мама”, которая с тех пор была возобновлена в пилотных округах. Это также имеет решающее значение для программы UHC, которая будет полностью зависеть от того, что NHIF будет возмещать учреждениям стоимость услуг, предоставляемых 7609 бедным домохозяйствам, зарегистрированным в Исиоло.
Усилия Исиоло, направленные на то, чтобы больше государственных учреждений могли работать с NHIF
При поддержке таких партнеров, как мы, правительство округа Исиоло и NHIF в течение последних 10 месяцев тесно сотрудничали для решения этой проблемы. Большинство медицинских центров в Исиоло не имеют инфраструктуры для взаимодействия с процессом подачи заявлений NHIF. Их сотрудники также не имеют опыта подачи заявлений в NHIF.
Большая часть работы в последние месяцы была сосредоточена на поиске приемлемых решений для подачи заявлений; например, правительство графства работало над тем, чтобы обеспечить учреждения мобильными телефонами и настольными компьютерами, чтобы они могли уведомлять NHIF о предлагаемых услугах. Должностные лица округа и NHIF также обучили около пяти десятков сотрудников государственных и религиозных медицинских учреждений. Самое главное, что должностные лица графств, сотрудники НФМС и руководители медицинских учреждений проводят регулярные встречи, чтобы в режиме реального времени выявлять проблемы и разрабатывать незамедлительные решения. В результате, по состоянию на март 2022 года 13 учреждений начали подавать в NHIF заявления о выплате Linda Mama, а 11 из них начали получать выплаты.[3]
Другой важной частью решения является обеспечение финансовой автономии государственных медицинских учреждений в Исиоло. Закон об управлении государственными финансами (УГФ) в Кении наделяет правительства графств полномочиями принимать законы, разрешающие организациям государственного сектора, таким как медицинские учреждения, удерживать и расходовать доходы, которые они генерируют. Однако многие округа еще не приняли этот подход. Без этого государственные учреждения вряд ли будут чувствовать стимул для подачи заявлений в NHIF, даже после того, как будут решены проблемы с мощностью и физической инфраструктурой. В начале этого года округ Исиоло принял закон о предоставлении учреждениям большей финансовой автономии и в настоящее время работает над созданием “фонда улучшения состояния учреждений”, который будет направлять доходы от медицинских учреждений на их нужды.
Уроки для Кении и не только
Основные агентства, возглавляющие программу UHC в Кении, по понятным причинам сосредоточились на регистрации NHIF бедных домохозяйств. Важным следующим шагом должно стать обеспечение того, чтобы учреждения, в которых бенефициары программы получают услуги, имели мотивацию и возможности для подачи заявлений в NHIF. Действительно, с этой проблемой сталкиваются многие учреждения первичной помощи по всей Кении, о чем свидетельствует недавнее исследование по внедрению программы Linda Mama.
Мораль этой истории из Кении для всех стран, проводящих реформу закупок в здравоохранении, несколько очевидна, но все же ее стоит озвучить. Никакая реформа закупок не может быть успешной, если учреждения не настроены на закупки. Большая часть усилий по реформированию закупок сосредоточена на покупателе: какие услуги он покрывает, как он заключает контракты с поставщиками и сколько он платит за услуги. Опыт компании Isiolo показывает, что оценка и обеспечение готовности поставщиков к участию в закупочной схеме так же необходимы. Другими словами, для танго нужны двое.
Примечания
[1] Министерство здравоохранения (2020). Исследование отслеживания государственных расходов 2017/18 и 2018/19.
[2] Письмо от NHIF в адрес правительства округа Исиоло.
[3] NHIF поделился этими цифрами с авторами.
Нирмала Равишанкар (ThinkWell), Шано Гио (ThinkWell Kenya) и Джанет Керу (ThinkWell Kenya)
Отказ от ответственности: Ответственность за мнения, выраженные в этом блоге, лежит исключительно на его авторе (авторах). Данный отказ от ответственности относится к любым способам распространения, распределения или публикации данного блога в любое время.
