Dredge, R., Nuevo, C. E., Paterno, A. R. (2021)
La loi philippine de 2019 sur les soins de santé universels (UHC) a introduit des réformes au niveau du système sur le financement de la santé, en particulier pour les mécanismes de paiement des prestataires de la Philippine Health Insurance Corporation (PhilHealth). PhilHealth est l’organisme chargé de la mise en œuvre du programme national d’assurance maladie, dont l’objectif est de garantir à tous les Philippins une protection contre les risques financiers lorsqu’ils accèdent aux soins de santé dont ils ont besoin. La loi philippine sur la santé universelle récemment adoptée vise à revitaliser et à renforcer PhilHealth dans le cadre du programme global de réforme des systèmes de santé. Afin de devenir l’acheteur stratégique national des services de santé, PhilHealth prévoit de faire évoluer son mécanisme de paiement des prestataires vers un mélange de groupes liés au diagnostic (DRG) et de paiements prospectifs du budget global, soutenus par des méthodologies de calcul des coûts appropriées et des règles explicites de co-paiement. Les soins primaires sont également un domaine clé – le développement d’un ensemble complet de prestations ambulatoires comprendra des fonctions de contrôle d’accès et de navigation des patients afin d’intégrer les soins dans un réseau contractuel de prestataires de soins de santé. Grâce à ces réformes de la rémunération des prestataires, PhilHealth vise à améliorer le rapport coût-efficacité des achats de services de santé, ce qui permettrait d’obtenir de meilleurs résultats en matière de santé.
Ces réformes complexes et interdépendantes nécessitent une coordination minutieuse entre plusieurs volets politiques et il est essentiel qu’ils coordonnent leurs activités en matière de recherche, de données, de techniques et de politiques afin de faciliter une véritable intégration des soins. L’établissement des coûts, les DRG, le paiement du budget global, les soins primaires et les co-paiements constituent autant de portefeuilles distincts mais complémentaires de la réforme de la rémunération des prestataires. PhilHealth n’a pas procédé à une réforme politique de cette ampleur au cours des dernières années. En fait, les réformes précédentes du paiement des prestataires (telles que les paiements groupés pour les soins ambulatoires et les pathologies lourdes, ou le passage de la rémunération à l’acte aux paiements par cas par le biais des taux forfaitaires) ont été introduites séparément et individuellement. La mise en œuvre simultanée de changements dans des domaines différents et interconnectés de la rémunération des prestataires nécessite un travail technique, une analyse et un développement politique importants, ainsi qu’une coordination avec les parties prenantes internes et externes. On comprendra que cela représente un formidable défi pour PhilHealth, et qu’une aide importante est nécessaire pour faire avancer les choses.
Tout en gérant ces réformes, PhilHealth doit faire face à des questions opérationnelles quotidiennes, y compris des problèmes persistants liés au système de paiement en vigueur. Au fil des ans, PhilHealth a fait l’objet de vives critiques en raison de l’inefficacité de ses mécanismes de paiement, de l’inadéquation de ses tarifs, de son manque de transparence et même de sa faible capacité technique à remplir ses fonctions. Cette situation a empêché la pleine réalisation de son mandat, qui est d’assurer la protection des risques financiers. En 2019, la part de PhilHealth dans les dépenses courantes de santé (CHE) du pays demeure Les dépenses de fonctionnement sont faibles (18,8 % seulement), tandis que les dépenses personnelles restent la principale source de financement (47,9 % du CHE). Bien que la loi sur la santé publique universelle fournisse l’orientation politique nécessaire pour revitaliser les mécanismes de financement de PhilHealth, cela ne se produira pas immédiatement. Le système actuel doit encore être développé, et ses défis et lacunes doivent être pris en compte.
ThinkWell a apporté son soutien à PhilHealth sous la forme de sessions d’apprentissage qui ont permis aux équipes techniques et aux cadres supérieurs de nombreuses parties prenantes de se familiariser avec les meilleures pratiques mondiales et de discuter des travaux en cours avec des experts en la matière. Ces sessions d’apprentissage d’une heure et demie se sont déroulées sur deux plateformes : 1) une discussion conceptuelle avec PhilHealth sur le paiement des fournisseurs et les meilleures pratiques mondiales qui contribueraient aux réformes ; ou 2) une consultation politique pour PhilHealth qui présente et sollicite des commentaires sur les analyses en cours et les projets de politiques sur les réformes de la rémunération des prestataires. Bien que la nature et le sujet de chaque session aient varié, l’objectif principal reste le même : fournir une plateforme de discussion technique pour permettre à PhilHealth de comparer et d’examiner ses lignes d’action et ses orientations politiques actuelles avec celles des meilleures pratiques mondiales. Au total, une soixantaine d’agents techniques des bureaux centraux et régionaux, ainsi que des représentants de l’encadrement supérieur (cadres supérieurs, vice-présidents régionaux et principaux) ont participé aux sessions qui ont donné lieu à des discussions globales portant sur des questions politiques de haut niveau, ainsi que sur des considérations opérationnelles et de mise en œuvre.
Les sessions d’apprentissage ont permis de réfléchir et d’évaluer les options de politique et de mise en œuvre pour le paiement des prestataires, et ont été documentées par des notes techniques qui sont ensuite résumées dans une monographie. Toutes les idées techniques issues des discussions ont été documentées et développées dans des fiches techniques post-session et diffusées à tous les participants. Une monographie rassemblant tous les concepts clés, les points de discussion et les enseignements tirés a également été élaborée en tant que produit final, destiné à être une ressource contenant des concepts clés sur le financement de la santé, en particulier dans le contexte du système de soins de santé philippin. La monographie complète peut être consultée ici. Cette monographie permettra à PhilHealth de disposer d’une référence permanente pour toutes les actions et politiques futures relatives aux réformes de la rémunération des prestataires.
Les sessions d’apprentissage ont abouti à des résultats positifs et à des actions concrètes adoptées par PhilHealth dans le cadre de ses activités officielles et de ses projets de politique. Il s’agit notamment (1) de la consultation des parties prenantes et de la diffusion des résultats auprès des prestataires de soins de santé pilotes sur le cadre et la méthodologie de calcul des coûts, (2) de l’établissement rapide d’un lien entre les résultats anticipés du calcul des coûts et l’élaboration des DRG et des co-paiements, (3) de la mise en œuvre d’un paiement du budget global basé sur les établissements en tant que stratégie provisoire avant la contractualisation complète des réseaux de prestataires de soins de santé, (4) de paiements mixtes en tant que modèles de paiement provisoire ou final, et (5) de la conception d’un mécanisme de budget global soutenu par des objectifs finaux clairs et des mécanismes de gouvernance afin de faciliter la transition. Ces mesures prises par PhilHealth mettent en évidence la valeur et l’impact immédiats des connaissances acquises au cours des sessions d’apprentissage.
Références
- Cabalfin MR. 2016. “Financement de la santé pour les pauvres aux Philippines : Final Report,” Discussion Papers DP 2016-37, Philippine Institute for Development Studies.
- Congrès des Philippines. 1995. Loi de la République n° 7875. Loi instituant un programme national d’assurance maladie pour tous les Philippins et créant la Philippine Health Insurance Corporation à cette fin.
- Congrès des Philippines. 2012. Loi de la République n° 10606. Loi modifiant la loi de la République n° 7875, également connue sous le nom de “loi sur l’assurance maladie nationale de 1995”, telle qu’amendée, et à d’autres fins.
- Congrès des Philippines. 2019. Loi de la République n° 11223. Loi instituant des soins de santé universels pour tous les Philippins, prescrivant des réformes du système de soins de santé et prévoyant des crédits à cet effet.
- Picazo OF, Ulep VGT, Pantig IM, et Ho BL. 2015. Analyse critique de l’achat de services de santé aux Philippines : Une étude de cas de PhilHealth. Institut philippin d’études sur le développement.
- Autorité statistique des Philippines. 2020. Les dépenses de santé ont augmenté de 10,9 % en 2019. https://psa.gov.ph/pnha-press-release/node/163258. Consulté en avril 2021.
