L’évolution du financement de l’assurance maladie

Histoire 

Il est fait pour ce nouveau régime, le même choix que pour le Régime général en 1945, celui d’un financement par des cotisations et des cotisations plafonnées, limitant donc la dimension de solidarité de ce régime.

La part salariale et la patronale des cotisations sont déplafonnées.

A partir de 1967, s’engage un long processus visant à sortir d’un financement de l’assurance maladie reposant exclusivement sur les cotisations des salariés actifs et de leurs employeurs.

Histoire

La couverture des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité est assurée pour l’assuré volontaire par une cotisation calculée sur des bases forfaitaires tenant compte, notamment, des ressources de l’assuré volontaire.

Les régimes de retraite des fonctionnaires servant désormais des retraites d’un montant significatif et les retraités consommant en moyenne plus de soins que les actifs compte-tenu de la relation entre état de santé et âge. Il est décidé de demander à leurs retraités de contribuer par une cotisation au financement de l’assurance maladie.

C’est la première étape d’un processus qui va amener la majorité des titulaires des revenus de remplacement (retraites, pré-retraites, pensions d’invalidité, prestations d’assurance chômage) à participer au financement de leur assurance maladie, aux côtés des salariés ou fonctionnaires actifs.

La création de la taxe sur les contrats d’assurance des véhicules terrestres à moteur, constitue une première étape consistant à faire participer au financement de l’assurance maladie les comportements à fort risque sur la santé des assurés sociaux. Pour la première fois aussi, une taxe devient une recette de la branche maladie du régime général jusqu’alors financée à 100% par des cotisations sociales. Avec cette taxe, il est tenu compte de l’importance des dépenses d’assurance maladie nées des accidents de la route, dépenses de prestations en nature et de prestations en espèces.

Il ne s’agit pas bien sûr d’une alternative à la mise en place par ailleurs d’actions fortes de prévention des comportements dangereux sur la route, lesquelles ont fini d’ailleurs, après beaucoup d’efforts, par réduire considérablement le nombre des accidents.

Histoire 

Est ainsi mise en place une cotisation adaptée à la situation d’inactif qui est celle de l’adhérent à l’assurance personnelle. Elle est assise sur l’ensemble des revenus de l’intéressé. Elle n’est forfaitaire que faute de possibilité de leur calcul sur ces revenus. Ce qui est différent du dispositif de 1967 de cotisation à l’assurance volontaire à laquelle l’assurance personnelle a succédé.

Histoire 

Le Régime général servant désormais des retraites d’un montant significatif, il est décidé de demander à ses retraités de contribuer par une cotisation au financement de l’assurance maladie. On va vu plus haut que les retraités des fonctions publiques le faisaient pour cette même raison depuis 1967.

Histoire 

C’est la dernière étape du processus qui amène la majorité des titulaires des revenus de remplacement (retraites, pré-retraites, pensions d’invalidité, prestations d’assurance chômage) à participer au financement de leur assurance maladie, aux côtés des salariés ou fonctionnaires actifs.

Histoire 

Cette mesure qui pourrait être regardée comme une nouvelle diversification des recettes de l’assurance maladie n’a pas eu de suite comme telle. L’idée de mobiliser pour le financement de l’assurance maladie les autres revenus que ceux tirés de l’activité professionnelle prendra une autre voie, celle de la création en 1990 de la Contribution sociale généralisée (CSG).

A noter, qu’iI y a eu aussi dans les années 1980 des affectations ponctuelles d’une contribution sur les bénéfices des sociétés et d’une taxe générale sur les activités polluantes. Elles n’ont pas eu de suites.

Histoire 

Suivant un historique compliqué, ces revenus du capital sont appelés définitivement à financer plusieurs organismes de la Sécurité sociale dont l’assurance maladie. Ces revenus deviendront surtout une partie de l’assiette de la Contribution sociale généralisée (CSG) – voir plus loin.

Histoire 

Est ainsi franchie – difficilement – une nouvelle étape consistant à faire participer au financement de l’assurance maladie les comportements à fort risque sur la santé des assurés sociaux.

Les laboratoires pharmaceutiques contribuent également depuis cette date au financement de l’assurance maladie dans un double objectif de régulation de la dépense de produits de santé et de dispositifs médicaux et d’apport financier. D’autres prélèvements à l’historique compliqué existent également sur les laboratoires (taxe sur le chiffre d’affaires, taxe sur les grossistes et répartiteurs, remises conventionnelles).

La CSG est une contribution portant sur les revenus d’activité, de remplacement (dont les retraites et les prestations de l’assurance chômage) et des revenus des capitaux (revenus de placement et revenus du patrimoine). Elle sera élargie aux jeux en 1996. Elle est due par les actifs et la plupart des titulaires de revenus de remplacement, dont les retraités.

Lors de ses premières années d’existence, la CSG ne financera en partie que les prestations familiales et les prestations non contributives de l’assurance vieillesse. Une part de cette contribution financera l’assurance maladie du régime général à partir de 1997.

Historique 

Ce nouveau prélèvement social devant financer exclusivement la Sécurité sociale a été créé pour plusieurs raisons :

• tenant à la politique de l’emploi : il s’agissait d’alléger la part du prélèvement social portant sur les revenus d’activité salariée et non salariée afin d’alléger le coût du travail ;
• tenant à l’équité : il s’agissait de tenir compte du fait que les assurés sociaux disposent d’autres revenus que ceux de l’activité salariée et non salariée et donc de transférer la charge du prélèvement social des bas revenus vers les revenus les plus aisés détenteurs de capital ou des pensions les plus élevées (ce qui d’ailleurs désigne souvent les mêmes personnes) ;
• tenant à la cohérence à assurer entre le mode d’attribution des prestations sociales et de leur financement : afin d’élargir le bénéfice de la Sécurité sociale à toute la population, on y avait substitué en 1978 pour les prestations familiales un critère d’octroi des prestations sous condition de résidence régulière sur le territoire ; dès lors rien ne justifiait que l’on limite l’assiette du prélèvement social aux seuls revenus d’activité professionnelle.

La réforme s’est heurtée à une forte opposition administrative, sociale et politique. Le statut d’impôt et non de cotisation du nouveau prélèvement, et la création même d’un nouveau prélèvement appelé à se développer ont focalisé cette opposition. Le gouvernement ne pouvant donc compter que sur peu de soutien a fait passer le projet de loi en force au Parlement comme le permet la Constitution. La motion de censure déposée par les opposants qui suivit fut rejetée à une très courte majorité.

Pourtant, cette opposition s’est atténuée très vite. Moins de deux ans plus tard, un gouvernement, composé de certains des opposants à la réforme en 1990, faisait adopter une hausse de la CSG dans le cadre d’une réforme des retraites pour financer les prestations non contributives de cette branche.

Histoire 

Ce dispositif, qui connaitra par la suite de nombreuses évolutions et dont l’historique est compliqué, est mis en place dans le cadre de la politique visant à favoriser le maintien de l’emploi (dans des secteurs très concurrencés) ou la création d’emploi faiblement rémunérés et donc souvent peu qualifiés. Il concerne en premier lieu les cotisations patronales de l’assurance maladie.

La Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) est financée par la Contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), dont l’assiette est un peu plus large que celle de la CSG. Elle est due par les mêmes personnes que cette dernière.
La CADES est appelée à reprendre et à financer des déficits de la Sécurité sociale, dont ceux de l’assurance maladie.

Histoire

Une brève mais forte récession économique en 1992/93 conduit à une non moins forte baisse des rentrées de cotisations générant un déficit très élevé de la Sécurité sociale. Non anticipée, cette situation conduit pour la première fois depuis 1945 la Sécurité sociale, et donc l’assurance maladie, dans la voie de l’endettement.

Après avoir mis en place en 1994 un mécanisme provisoire de gestion de cet endettement, les pouvoirs publics décident de le confier à un organisme d’amortissement dédié créé à cet effet, la CADES, dotée d’une recette nouvelle qui lui est exclusivement affectée, la CRDS.

La CADES était initialement créée pour une durée de 13 ans. Elle devait donc disparaître avec sa recette en 2009. Les aléas de la politique de dépenses de la sécurité sociale et surtout les effets des crises économique (2001, 2007-2008) et sanitaire (COVID 19) ont conduit à prolonger son existence jusqu’en 2033. Ce prolongement s’est accompagné d’un élargissement de ses recettes, la CADES percevant depuis 2011 également une fraction du produit de la CSG, en plus du produit de la CRDS et un versement annuel du Fonds de réserve des retraites (FRR).

Histoire 

Cette substitution en deux étapes de CSG aux cotisations salariales d’assurance maladie finançant les prestations en nature (ou à leur équivalent s’agissant de la cotisation maladie des travailleurs indépendants) a été conçue comme une mesure d’augmentation du pouvoir d’achat des actifs, salariés et non-salariés. La hausse de la CSG est en effet plus faible que la cotisation supprimée du fait qu’un tiers de la CSG est assis sur les revenus de remplacement (dont les retraites) et les revenus du capital (placement et patrimoine).
Cette opération peut aussi être regardée comme une nouvelle étape de l’universalisation de l’assiette des prélèvements de l’assurance maladie, anticipant la nouvelle étape de l’universalisation du bénéfice de l’assurance maladie que constituera l’année suivante (1999), la mise en place de la Couverture maladie universelle (CMU).

Les prestations en espèce (indemnités journalières en cas d’arrêt de travail) continuent à être financées par des cotisations (part salariale et part patronale).

Histoire 

Cette cotisation appelée à financer la CMU s’applique au-delà du plafond de ressources applicable à celle-ci.

Elle s’inscrit dans la logique du processus de généralisation du bénéfice de l’assurance maladie: tous les assurés doivent contribuer à son financement et sur tous leurs revenus.

La loi portant création de la CMU marque le début de la taxation des contrats de complémentaire santé (depuis 2011: taxe de solidarité additionnelle et taxe sur les conventions d’assurance). La contribution des complémentaires santé au financement de l’assurance maladie a un historique très compliqué.

Histoire

Ill s’agit d’un nouveau pas conduisant à sortir d’un financement de l’assurance maladie reposant principalement sur les cotisations des salariés actifs et de leurs employeurs, en faisant ici contribuer les organismes complémentaires santé, dans un double objectif de régulation de la leur offre et d’apport financier.

Histoire 

Cette réforme est la suite donnée à un arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne de 2000 statuant sur la compatibilité de la loi française relative à la CSG avec le règlement européen de coordination des régimes de Sécurité sociale. La CSG, considérée comme un impôt en droit interne est jugée comme étant une cotisation sociale en droit communautaire.

On assiste à partir de cette date au financement de l’assurance maladie par le produit de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) concernant divers secteurs économiques (tabacs, alcools, produits pharmaceutiques), puis à partir de 2011 d’une fraction globale de la TVA, au titre notamment de la compensation de pertes de recettes résultant de la mise en place d’exonérations de cotisations sociales ou du transfert de la charge de dépenses de l’État vers l’assurance maladie.

Histoire

Il s’agit ici de compenser des pertes de recettes (compensation des allègements de cotisations patronales mis en place dans le cadre de la politique de l’emploi) et plus récemment de financer le transfert de dépenses entre le budget de l’Etat et l’assurance maladie (depuis 2020 les dépenses de santé publique très fortement dopées par la crise sanitaire du COVID 19).

La TVA a été augmentée en 2014 et la moitié de cette augmentation a été affectée à cette opération de compensation de la réduction de cotisations finançant l’assurance maladie. Cette mesure s’inscrit dans le débat récurent en France sur la nécessité ou non de financer une partie de la protection sociale par de la « TVA sociale ».

Ces taxes sur les boissons sucrées, les boissons avec édulcorant et les boissons dites énergisantes, sont affectées en totalité à l’assurance maladie à partir de 2013.

Histoire

Il s’agit d’une nouvelle étape de diversification des recettes consistant à faire participer au financement de l’assurance maladie les comportements à fort risque sur la santé des assurés sociaux. Ce qui est le cas avec la surconsommation de produits sucrés. Cette taxe a été réformée en juillet 2018, en introduisant un prélèvement dépendant du taux de sucre ou d’édulcorant ajouté, dans une logique de taxe comportementale plus incitative, logique préférable à celle de taxe «de rendement» qui prévalait jusqu’ici.

Histoire 

Il s’agit de la deuxième étape, après celle de 1997-1998 – voir plus haut – visant à supprimer les cotisations salariales finançant l’assurance maladie et à la remplacer par de la CSG.

Comme en 1997-98, cette mesure a été conçue comme une mesure d’augmentation du pouvoir d’achat des actifs, salariés et non-salariés. Mais plus que jamais après la création de la PUMA en 1996, elle participe de la mise en cohérence du financement de l’assurance maladie avec les conditions d’ouverture du droit à celle-ci.