Tirer parti des atouts d’un système d’achat mixte pour le COVID-19 : le point de vue de l’Indonésie
Anooj Pattnaik, directeur adjoint pour l’apprentissage
www.ThinkWell.global
Prastuti Soewondo, directeur national, ThinkWell Indonésie
Nadhila Adani, analyste, ThinkWell Indonesia
L’achat de services de santé en temps normal est rarement le fait d’une seule entité. Au contraire, le système de santé d’un pays compte généralement de nombreux acheteurs différents, qu’il s’agisse des ministères de la santé, des gouvernements infranationaux ou des agences nationales d’assurance maladie. C’est certainement le cas en Indonésie, où le jeune régime national d’assurance maladie fondé en 2014, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), couvre plus de 80 % de la population pour les services de santé individuels, tandis que le gouvernement joue toujours un rôle important dans la fourniture de services de santé à la population et l’allocation de fonds aux prestataires publics pour des dépenses telles que les salaires et les fournitures. Comment un système d’achat mixte, comme celui de l’Indonésie, s’adapte-t-il et réagit-il à l’arrivée d’une crise comme celle du COVID-19 ?
Une approche hybride
Lorsque le virus a atteint les côtes indonésiennes en mars 2020, le gouvernement indonésien a dû rapidement adapter son système d’achat mixte afin de se préparer à une éventuelle progression rapide du COVID-19 à l’intérieur de ses frontières. Elle a décidé d’adopter une approche hybride entre son ministère de la santé et BPJS-K, l’agence gouvernementale responsable de la mise en œuvre du JKN. Le ministère de la santé serait chargé de définir les itinéraires cliniques pour le COVID-19, d’élaborer le tarif et le mécanisme de paiement (coût par jour) et d’effectuer le paiement directement aux prestataires. BPJS-K sera chargé de recevoir et de vérifier les demandes de remboursement de COVID-19 émanant des établissements de santé et de les soumettre au ministère de la santé pour paiement. De cette manière, le gouvernement indonésien a cherché à tirer parti des forces de chaque agence : l’expérience approfondie et l’expertise technique du ministère de la santé pour établir les lignes directrices et recevoir/décaisser des montants importants de fonds, et les systèmes solides de gestion et de vérification des demandes de BPJS-K, ainsi que leurs contrats existants avec des fournisseurs publics et privés qui fournissent des services COVID-19 à la population. Une fois la pandémie terminée, il est prévu que COVID-19 fasse partie du système de paiement groupé basé sur les cas (CBG) de JKN. L’implication de la BPJS-K a donc été cruciale à ce stade précoce, afin qu’elle puisse mieux concevoir la manière dont elle intégrera la couverture COVID-19 à l’avenir.
Caractéristiques de la réponse en matière d’achat
Peu après l’arrivée du COVID-19 sur les côtes indonésiennes, le ministère de la santé a précisé les modalités d’achat des services COVID-19 dans le cadre de l’intervention d’urgence. Le premier règlement prévoyait que les citoyens locaux ne paieraient rien de leur poche s’ils entraient dans l’une des trois catégories suivantes : cas probables (s’ils ont été admis à l’hôpital en raison d’une pneumonie, d’une fièvre ou d’une infection respiratoire, quel que soit leur âge), cas suspectés (s’ils ont plus de 60 ans et ont présenté des symptômes au cours des deux dernières semaines (par exemple, fièvre, difficultés respiratoires), ou cas confirmés. Ce règlement a été mis à jour en août 2020 pour inclure les personnes de moins de 60 ans qui présentent des symptômes.
Cette couverture ne s’étend qu’aux hôpitaux publics et privés, et non aux établissements de soins de santé primaires, car le ministère de la santé transfère les fonds directement à l’hôpital, et non au patient. Toutefois, le test de dépistage du COVID-19 n’est gratuit que si la personne entre dans ces trois catégories. Si ce n’est pas le cas, les Indonésiens doivent payer le test au comptant, ce qui n’est certainement pas idéal et a probablement conduit à un sous-dosage de la population.
Le président a demandé que les tests COVID soient multipliés dans tout le pays. À cet effet, la disponibilité des tests PCR a été multipliée par dix au cours des trois derniers mois. Toutefois, ces tests PCR ont été distribués de manière inégale, en particulier en dehors de l’île de Java. En ce qui concerne le suivi des contrats, l’élaboration d’une stratégie unifiée et sa mise en œuvre ont constitué un énorme défi, ce qui a eu pour effet de disperser les tests ciblés et de les rendre largement inefficaces. En outre, les résultats des tests sont obtenus avec un retard important (environ 10 à 14 jours) en raison de la capacité limitée des laboratoires dans le pays.
Les services couverts par le nouveau forfait COVID-19 comprennent les frais administratifs, l’hébergement (par exemple en chambre d’hôpital, en unité de soins intensifs ou en chambre d’isolement), les traitements, l’utilisation de ventilateurs, les consommables médicaux, les tests d’aide au diagnostic, les médicaments, l’orientation et les autres services de santé connexes. L’hôpital soumet ensuite la demande de remboursement par l’intermédiaire du système JKN existant et est payé par le ministère de la santé par le biais d’un taux de groupe basé sur les cas (CBG) pour les soins ambulatoires ou d’un coût par jour pour les soins hospitaliers. Il existe un tarif fixe pour toutes les catégories d’hôpitaux (publics et privés), avec un niveau de gravité allant de modéré à complexe, en passant par critique.
Le gouvernement indonésien est également responsable de l’achat et de la fourniture à ces hôpitaux d’EPI, d’équipements nécessaires tels que des ventilateurs et de l’oxygène, et de l’amélioration de l’infrastructure physique de ces hôpitaux afin qu’ils puissent répondre de manière optimale au virus. Ces fonds et fournitures sont alloués aux établissements de santé par le biais de canaux d’achat distincts de celui de la demande de COVID-19. Tous les hôpitaux désignés pour accueillir des patients COVID devraient pouvoir bénéficier d’une aide à l’approvisionnement. Toutefois, dans la pratique, les hôpitaux publics et les prestataires liés au gouvernement (hôpitaux militaires et de police) ont été prioritaires et seuls quelques hôpitaux privés sélectionnés ont confirmé avoir reçu de l’aide.
Au départ, les hôpitaux n’étaient autorisés à soumettre les demandes de remboursement COVID qu’une fois toutes les deux semaines. Elle a été mise à jour récemment pour permettre une soumission hebdomadaire. BPJS-K est alors censé vérifier la demande dans un délai d’une semaine et soumettre la demande vérifiée au ministère de la santé. Lorsque les hôpitaux soumettent des demandes de remboursement à BPJS-K, ils doivent également les envoyer au ministère de la santé. Dans l’attente de l’approbation de BPJS-K, le ministère de la santé transfère 50 % du montant total de la demande au prestataire. Le ministère de la santé transfère ensuite le reste du paiement à l’hôpital dans les trois jours suivant la réception de la demande vérifiée.
Il n’est peut-être pas surprenant que ce système ait posé des problèmes, car de nombreuses demandes de remboursement soumises par des hôpitaux publics et privés au titre de COVID n’ont toujours pas été payées, bien après le calendrier de paiement prévu. Cette question est plus critique pour les hôpitaux privés qui dépendent de ces paiements pour rester à flot et qui ne reçoivent pas de subventions gouvernementales comme leurs homologues publics. La mise en place rapide de cet accord d’achat a probablement aussi entraîné des goulets d’étranglement qui retardent les paiements, alors que JKN a connu sa part de difficultés dans le traitement des paiements avant même COVID.
Aller de l’avant
Il reste à voir dans quelle mesure ce système d’achat hybride a été efficace pour faire face à la crise du COVID-19 en Indonésie. Néanmoins, le gouvernement indonésien a clairement cherché à tirer parti des forces de ses différentes agences d’achat dans sa réponse. Le ministère de la santé a des dizaines d’années d’expérience dans ce type de gestion et de décaissement de fonds grâce à des programmes tels que Jampersal et à des interventions d’urgence antérieures. D’un autre côté, JKN n’a que 6 ans et cela aurait pu être un lourd fardeau pour BPJS-K de jouer ce rôle central dans une crise d’une telle ampleur, comme PhilHealth, plus expérimenté, l’a fait aux Philippines. Au lieu de cela, l’infrastructure existante de gestion des demandes d’indemnisation de JKN, les systèmes de données de routine et les accords contractuels avec les fournisseurs publics et privés (qui élargissent l’accès) ont été exploités dans la réponse, ce qui pourrait s’avérer être une approche plus appropriée et plus réfléchie. En tout état de cause, ce type de réponse conjointe et de collaboration entre les deux principaux acheteurs de services de santé en Indonésie pourrait contribuer à l’adoption d’une approche plus cohérente de la réalisation de l’UHC une fois la crise immédiate passée.
