Государственные бюджеты продолжают составлять подавляющее большинство государственного финансирования здравоохранения, что делает их краеугольным камнем финансирования всеобщего охвата услугами здравоохранения (UHC). Даже в странах, где действуют системы страхования на основе взносов, государственная бюджетная поддержка является значительной.1 Поэтому очень важно, чтобы бюджеты здравоохранения были сформулированы, выполняются и учитываются таким образом, чтобы направлять средства на национальные приоритеты здравоохранения и поддерживать эффективное и результативное предоставление услуг здравоохранения. Отклонения от этого подрывают способность правительств добиваться прогресса в достижении целей УВК и в конечном итоге обеспечивать более крепкое здоровье и благополучие своего населения.
Исполнение бюджета – фактическое выделение бюджетных средств расходным организациям – является важнейшим этапом бюджетного цикла, который в конечном итоге определяет, какие услуги, мероприятия и поставщики получают финансирование и как они его получают. Исполнение бюджета в секторе здравоохранения связано не только со своевременностью и соблюдением годовых ассигнований, но и с адекватностью бюджета – гарантией того, что средства расходуются и учитываются для достижения приоритетных результатов в области здравоохранения без ущерба для качества или эффективности предоставления услуг. Ввиду большей сложности финансирования здравоохранения по сравнению с другими секторами, продуманная разработка и реализация функций финансирования здравоохранения -… формирование доходов, объединение и закупки – необходимы. Эти функции определяют, как средства проходят через систему здравоохранения и используются поставщиками на местах и другими бюджетными подразделениями для достижения целей предоставления услуг.
Плохое исполнение бюджета – деньги не расходуются или расходуются не в соответствии с приоритетами – приводит к неэффективности, которая подрывает способность учреждений здравоохранения улучшать доступ к необходимым медицинским услугам и улучшать состояние населения. здоровье. Тем не менее, миллиарды долларов из неисполненных бюджетов здравоохранения ежегодно возвращаются в казну.
Низкий уровень исполнения бюджета здравоохранения часто объясняется абсорбирующей способностью сектора здравоохранения. Однако зачастую они также глубоко укоренились в правилах и процессах управления государственными финансами (УГФ) страны, на изменение которых требуется время. В системах PFM может не хватать гибкости , необходимой сектору здравоохранения для успешного исполнения бюджета. В конечном счете, коренные причины плохого исполнения бюджета являются общими для финансового сектора и сектора здравоохранения. Однако министерства здравоохранения могут кое-что сделать для улучшения исполнения бюджета, пока проводятся долгосрочные реформы УГФ, и МЗ в некоторых странах выявили перспективные практики. Документирование и обмен этой практикой с акцентом на практические шаги может принести пользу другим странам, которые хотят ускорить прогресс в исполнении бюджета здравоохранения.
Основные инициативы
В этом году the Финансируемый USAID проект “Устойчивость местной системы здравоохранения” (LHSS), в сотрудничестве с Объединенная сеть обучения для всеобщего охвата услугами здравоохранения (JLN) запустила новое мероприятие для понимания и решения проблемы плохого исполнения бюджета здравоохранения с точки зрения практиков министерства здравоохранения – учебный обмен по исполнению бюджета здравоохранения. Обмен опытом направлен на выявление и обмен перспективными практиками для улучшения исполнения бюджета здравоохранения, в то время как национальные усилия по укреплению общих систем PFM продолжаются. Учебный обмен представляет собой ограниченную по времени платформу для заинтересованных стран с целью обмена перспективными практиками по улучшению исполнения бюджета здравоохранения, совместного решения проблем и выработки уроков и решений, которые могут быть адаптированы к условиям различных стран.
USAID и JLN сотрудничают с 8 странами, которые выразили заинтересованность в изучении друг у друга способов улучшения исполнения бюджета здравоохранения, с Результаты для развития (R4D) , выступая в качестве технического фасилитатора в рамках проекта “Устойчивость местных систем здравоохранения” . Мероприятия по обмену опытом будут проводиться с июля по ноябрь 2021 года, а окончательный продукт знаний, полученный в результате обмена опытом, предполагается выпустить в начале 2022 года.
Улучшение исполнения бюджета на здравоохранение также занимает важное место в глобальной повестке дня по УВК. В 2021 году Всемирная организация здравоохранения и Группа Всемирного банка при технической поддержке Международного валютного фонда также начали двухлетнюю инициативу, чтобы помочь странам решить проблемы исполнения бюджета на здравоохранение. Программа включает разработку структуры оценки на страновом уровне для проведения анализа проблем исполнения бюджета здравоохранения в странах, выявления их коренных причин и определения политических решений. В настоящее время этот подход используется в более чем 20 странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) для привлечения заинтересованных сторон в сфере финансов и здравоохранения к оценке этапа исполнения бюджета. Предварительные результаты будут представлены на предстоящем заседании Сотрудничество в Монтрё по фискальному пространству, управлению государственными финансами и финансированию здравоохранения.
Общее видение “хорошего” исполнения бюджета здравоохранения
Чтобы направить обучение на решение практических вопросов, с которыми сталкиваются страны, обмен опытом начался с создания общего видения “хорошего” исполнения бюджета. Команда фасилитаторов провела предварительные интервью с каждой страновой командой, чтобы понять, как они определяют хорошее исполнение бюджета и с какими проблемами они сталкиваются при его исполнении. Страновые партнеры по обучению достигли консенсуса относительно того, что для них означает хорошее исполнение бюджета: соответствие приоритетам, хорошее финансовое управление, гибкость и своевременность (Рисунок 1).
Группа определила четыре группы факторов, которые должны работать вместе, чтобы создать благоприятные условия для хорошего исполнения бюджета:
1. Нормативно-правовая база
2. Процессы установления приоритетов
3. Бюджетная структура и процессы
4. Механизмы подотчетности
Факторы, влияющие на исполнение бюджета здравоохранения
Партнеры по обучению также создали коллективное видение благоприятной среды для эффективного исполнения бюджета здравоохранения и обсудили факторы, препятствующие продвижению к этому видению (Рисунок 2).
Правовая и нормативная база. Партнеры по обучению согласились с тем, что для создания благоприятных условий для надлежащего исполнения бюджета необходимы четкие, соответствующие целям законы об УГФ, сопроводительные руководства и потенциал на национальном и субнациональном уровнях для их выполнения. В настоящее время, однако, проблемы включают в себя жесткие законы и правила в области УГФ, которые ограничивают гибкость расходных учреждений в эффективном использовании ресурсов, и слабый потенциал, особенно на субнациональном уровне, для эффективного применения правил УГФ.
Процессы установления приоритетов. Процессы установления приоритетов, обеспечивающие хорошее исполнение бюджета, были определены партнерами по обучению как процессы, обеспечивающие согласованность планирования и составления бюджета, а также отражение в бюджетах приоритетов, определенных рядом заинтересованных сторон в ходе консультаций и процесса. В настоящее время существуют проблемы с процессами составления бюджета, которые являются громоздкими и не связаны с процессами планирования. В рамках отдельного сотрудничества в рамках LHSS и JLN будет изучаться опыт стран по институционализации четкого определения приоритетов в секторе здравоохранения, чтобы способствовать взаимному обучению и обмену перспективными практиками.
Бюджетная структура и процессы. Структура бюджета и процессы перевода и высвобождения средств являются важнейшими факторами, влияющими на исполнение бюджета, особенно в отношении того, насколько хорошо финансирование согласовано с приоритетами и своевременностью высвобождения средств. Партнеры по обучению согласились, что составление бюджета на основе программ приводит к лучшему согласованию бюджетов с приоритетами, а автоматизированные процессы способствуют своевременному выделению средств. Однако в настоящее время несколько стран продолжают составлять и исполнять бюджеты в соответствии с линейными статьями, основанными на затратах, а не на программах, с неэффективными процессами составления и выпуска бюджетов.
Подотчетность. Партнеры по обучению согласились с тем, что подотчетность за надлежащее исполнение бюджета требует соответствующего уровня децентрализации, при котором роли и обязанности эффективно распределяются между национальным и субнациональным уровнями. Они также согласились с тем, что для облегчения своевременного мониторинга необходимо автоматизированное управление финансовой информацией, а также наличие и эффективность действующих механизмов подотчетности. Однако на практике большинство стран-участниц сталкиваются с неэффективными системами ручного мониторинга с низким уровнем соответствия и подотчетности и отсутствием прозрачности.
Что будет дальше?
Этой осенью в рамках учебного обмена будут проведены два виртуальных учебных мероприятия для дальнейшего изучения перспективных практик, позволяющих стране перейти от “тормозящей” к “благоприятной” среде исполнения бюджета здравоохранения. Страны-участницы определили две приоритетные области для углубленного изучения: 1) бюджетная структура и процессы и 2) подотчетность.
В ходе обоих учебных мероприятий участники соберутся вместе, чтобы поделиться опытом и поддержать друг друга – независимо от того, сталкиваются ли они с аналогичными проблемами, уже преодолели сопоставимые барьеры и препятствия или просто заинтересованы в том, чтобы учиться друг у друга. Участники обсудят практические шаги, которые можно предпринять на этом пути от тормозящей к благоприятной среде. Мы также будем тесно сотрудничать со Всемирной организацией здравоохранения и Всемирным банком для развития более глубокого сотрудничества и совместного обучения и содействия определению действенных вариантов политики в их целевых странах.
Представленный здесь подход является лишь верхушкой айсберга в понимании проблем и сложностей, с которыми сталкиваются многие страны в достижении хорошего исполнения бюджета здравоохранения, но это верхушка, которая была приоритетной для партнеров по обучению на основе проблем, которые наиболее актуальны для них сегодня. Учебный обмен будет использовать рамки, совместно созданные партнерами по обучению, для более глубокого понимания практических шагов стран что можно предпринять для улучшения исполнения бюджета и будет поддерживать страны – как в рамках обмена опытом, так и за его пределами – на их пути к лучшему исполнению бюджета, укреплению систем здравоохранения и, в конечном итоге, к лучшим результатам в области здравоохранения для их населения.
Об авторе:
Хизер Виола является программным специалистом в R4D и руководит учебным обменом по исполнению бюджета здравоохранения LHSS-JLN.
Дополнительные вкладчики :
Шерил Кэшин – управляющий директор R4D и ведущий автор совместной публикации R4D и ВОЗ “Согласование управления государственными финансами и финансирования здравоохранения”.
Элен Баррой – старший специалист по финансированию здравоохранения в ВОЗ, Женева, Швейцария. Она специализируется на бюджетировании, управлении государственными финансами и фискальном пространстве для решения вопросов здравоохранения.
Мириам Омоло – эксперт по финансированию здравоохранения и фасилитатор по странам в рамках программы LHSS-JLN Health Budget Execution Learning Exchange. Она также занимает должность исполнительного директора Африканского исследовательского института политики.
Апарна Коллипара – эксперт по финансированию здравоохранения и член группы технической фасилитации Учебного обмена по исполнению бюджета здравоохранения LHSS-JLN.
Нивета Каннан – программный специалист в R4D и член группы технической поддержки учебного обмена по исполнению бюджета здравоохранения LHSS-JLN.
Этот блог стал возможен благодаря поддержке американского народа через Агентство США по международному развитию (USAID). Ответственность за содержание несут исключительно авторы, и оно не обязательно отражает точку зрения USAID или правительства США.
[1] Язбек, А. С., Саведофф, В., Хсиао, В., Кутцин, К., Сукат, А., Тандон, А., Вагстафф, А., Йип, В. 2020. Доводы против социального медицинского страхования, финансируемого за счет налогов на труд, для стран с низким и средним уровнем дохода. Millwood: Health Aff. 39: 892-897.
