-Г-н Харазян, 2 февраля 2023 г. Кабинет министров Армении утвердил концепцию всеобщего медицинского страхования (ВМС), представленную Министерством здравоохранения, в которой был намечен четырехлетний план внедрения. 2023 год был определен как “подготовительный” период, 2024-2026 гг. стали “тестовой фазой”, а полное внедрение запланировано на 2027 год. Согласно графику, этап внедрения системы должен начаться в июле этого года, а в государственном бюджете на 2024 год будет выделено около 18 миллиардов драмов. Готовы ли мы приступить к запуску системы UHI в июле?
– В рамках утвержденной концепции предполагалось ввести МСЗ с июля 2024 года, но, к сожалению, Закон РА “О комплексном медицинском страховании” до сих пор не принят, несмотря на то, что сам проект документа был готов в апреле 2023 года, запущен в обращение, и по нему был получен ряд предложений. Задержка с принятием закона связана в основном с определением “способности” государственной казны полностью субсидировать страховые взносы первой группы бенефициаров уже в 2024 году.
А без этого документа мы не сможем принять соответствующие подзаконные акты, сформировать Фонд комплексного медицинского страхования, который будет обеспечивать субсидируемое государством страхование групп населения в полном объеме. В связи с этим на данном этапе правительство обсуждает пересмотр как сроков, так и стратегии внедрения системы.
– Вы уже рассчитали сумму страховых взносов?
– Стоимость обязательного медицинского страхования в Армении составит около 164,400 драмов в год. Ежемесячные выплаты застрахованному лицу составят 13,700 драмов.
Одновременно будет действовать система субсидий для людей с низкими доходами: государство готово субсидировать страховые взносы в размере до 60% от стоимости полиса для людей с ежемесячным доходом не более чем в два раза выше минимальной заработной платы. Субсидия для людей с ежемесячным доходом в диапазоне 150-300 тысяч драмов (брутто-зарплата) составит 40%. А люди с более высоким доходом должны будут сами оплачивать страховые взносы в полном объеме. Субсидия в размере 20% также предусмотрена для каждого человека, связанного с застрахованным лицом (членов семьи), в случае присоединения к системе.
– Что получает застрахованное лицо по этому полису?
– Пакет медицинского обслуживания включает медицинские услуги в рамках стационарной и амбулаторной помощи (амбулаторно-поликлинической), пакет бесплатных лекарств для лечения хронических заболеваний, которые будут выданы пациенту в аптеке. В пакет также входят дорогостоящие кардиохирургические услуги, лечение онкологических заболеваний – как химиотерапия (с некоторыми ограничениями по цене), так и лучевая терапия. Пакет будет покрывать практически все виды операций, если они не проводятся с использованием новейших методов. Он также будет включать такие методы диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Пластическая хирургия и некоторые реабилитационные процедуры будут исключены из пакета государственного страхования.
– Вопрос, который особенно болезненно воспринимался работающими гражданами, заключался в том, будут ли они платить за страхование неработающих граждан. ?
– Медицинское страхование в Армении распространяется как на граждан страны, так и на резидентов РА (с точки зрения медицинского страхования, это лица, которые фактически находятся в стране не менее 183 дней в течение 12 последовательных месяцев, предшествующих моменту страхования).
Однако работающие граждане не будут платить взносы на обязательное медицинское страхование за безработных. В частности, если гражданин не работает – не зарегистрирован в налоговом органе и не имеет дохода, не включен ни в одну группу социальной помощи, то он имеет право на минимальный пакет, в который будут входить услуги скорой помощи, услуги при заболеваниях, представляющих опасность для общества, и те, которые необходимы в случае инфекционных заболеваний: туберкулез, инфекционные услуги, тот же родильный дом, некоторые амбулаторные услуги. За остальные услуги он должен будет платить из своего кармана.
– Как Вы пришли к цифре 164 400 драмов в год? Ведь во время первой попытки ввести обязательное медицинское страхование в Армении – в 2017 году – сообщалось, что стоимость полиса составит 6,000 драмов в месяц – при условии, что гражданин оплачивает страховку полностью или 50% оплачивает сам гражданин, а остальные 50% – работодатель. Уже во время “попытки номер 2” в 2019 году Министерство здравоохранения предложило вариант отчислений из зарплат в размере 4-6% с 2022 года.
– Эта цифра была сформирована на основе актуарных расчетов. То есть, мы взяли прогнозируемые группы населения, которые будут включены в систему, и оценили риски, связанные с их здоровьем.
Существует два метода расчета: “сверху вниз” и “снизу вверх”. При методе “сверху вниз” берутся все расходы, в данном случае в рамках одной семьи, а затем делятся на всех членов семьи. Этот метод не учитывает индивидуальные потребности каждого члена семьи. Метод “снизу вверх” рассчитывает конкретные расходы каждого человека в отдельности, а затем складывает цифры, чтобы получить годовой семейный бюджет. Мы использовали этот метод: взяли определенные группы населения с похожими заболеваниями и учли расходы, необходимые для их лечения, в соответствии с “нормативами”, а не на основании того, какие расходы предоставил врач, исходя из платежеспособности пациента и многих других факторов. Если бы мы “взяли” статистику назначенных и проведенных анализов, исследований, включая количество МРТ и КТ, то сумма выросла бы до 250 тысяч драмов.
Исходя из приведенной схемы, мы оценили необходимый объем исследований для этой группы, список лекарств, необходимых для лечения данного заболевания, добавили туда зарплату врача и пришли к предполагаемому бюджету. Например, в одной группе мы собрали людей в возрасте до 18 лет, у которых, как и ожидалось, практически одинаковые расходы на здоровье, если, конечно, у них нет инвалидности и других серьезных проблем, и на основании этого мы рассчитали стоимость полиса.
– Чем объясняется нынешний переход на фиксированные страховые платежи ? И почему Министерство здравоохранения отказалось от идеи введения прогрессивной шкалы – чем больше Вы зарабатываете, тем больше платите за свое здоровье ?
– Финансовый блок страны выступил против введения системы уплаты взносов в процентах от зарплаты, поскольку это может привести к появлению нового типа “налога на здоровье”. Политика правительства направлена на снижение прямых налогов (в 2019 году тогдашний министр финансов Атом Джанджугазян заявил, что предлагаемый “налог на здоровье” – это дополнительное бремя для работника, и фактически он ляжет на плечи экономики страны – прим. ред.) Это страхование, и оно должно быть в форме страхового взноса.
В любом случае, получается, что принцип остается прежним: чем больше человек зарабатывает, тем больше он платит, поскольку мы намерены применить определенную шкалу, в которой люди с более низкими доходами будут платить меньше, а государство будет субсидировать больше.
– Насколько эффективна такая схема в отсутствие клинических протоколов, так называемых стандартов лечения заболеваний, в связи с которыми эксперты неоднократно высказывали свои опасения, ставя под сомнение и продуктивность будущего обязательного медицинского страхования? Не приведет ли это к “раскрутке” пациентов на дополнительные платные обследования?
– Клинические протоколы существовали всегда. И они не являются панацеей для решения всех наших проблем. Их “присутствием-отсутствием” мы злоупотребляем.
Сегодня у нас есть протоколы почти для всех заболеваний. Мы также составили план разработки протоколов лечения, согласно которому к концу года у нас будут протоколы почти по 600 заболеваниям, что охватит 70-80% всех основных болезней. Они будут утверждены до введения внутриматочной спирали.
– Как будет выглядеть процесс?
– Например, Вы становитесь получателем полиса обязательного медицинского страхования с 2027 года, затем получаете уведомление из налогового органа о том, что Вы застрахованы и являетесь плательщиком страховых взносов, затем регистрируетесь в страховом регистре, где формируется Ваше электронное свидетельство (при желании может быть предоставлен и пластиковый полис). При наступлении страхового случая пациент обращается к амбулаторному семейному врачу, который, основываясь на его жалобах, направляет его к специалисту. У пациента будет возможность выбрать, к какому врачу обратиться, но он должен будет выбрать медицинское учреждение только из списка, предложенного Фондом. Чтобы попасть в список, медицинские центры должны будут пройти предварительный отбор в соответствии с критериями, составленными Фондом.
Также будет установлен лимит страхового возмещения за определенный вид услуг, и если он будет превышен, пациенту придется платить из своего кармана.
– Что делать, если у меня уже есть медицинская страховка от частной компании?
– Вы можете продолжить добровольное страхование в частной компании, но наличие внутриматочной спирали является обязательным. Частные компании могут предоставлять гражданам дополнительные медицинские и другие услуги, помимо тех, что предусмотрены пакетом обязательного медицинского страхования.
– Предполагается, что после введения внутриматочной спирали количество обращений в медицинские учреждения резко возрастет. Существуют ли какие-либо оценки того, насколько сильным будет этот рост и смогут ли медицинские центры справиться с таким наплывом пациентов?
– В первый год внедрения системы, то есть с 2025 года, будут застрахованы люди, которые уже получали бесплатную медицинскую помощь по государственному заказу – о них мы хорошо информированы. Последующие годы для нас более рискованны. Так, начиная с 2026 года, к обязательному медицинскому страхованию будут подключаться люди в возрасте 63 лет и старше, имеющие серьезные проблемы со здоровьем. В 2027 году в систему будут включены наемные работники из частного сектора, информация о рисках для здоровья которых крайне ограничена, а это означает еще больше рисков и непредвиденных расходов для государственной казны.
После введения внутриматочной системы, по нашим прогнозам, случаи обращения за стационарной медицинской помощью удвоятся – до 27%. Я думаю, что наша система здравоохранения способна “переварить” этот объем и увеличит свой потенциал по мере роста спроса.
– Коллекция Средства на ВМС, определение размера взносов и расходов, согласно Концепции, будет осуществлять один орган – Фонд, председателем правления которого станет министр здравоохранения Республики Армения. Многие эксперты увидели в этом коррупционные риски, особенно учитывая конфликт интересов. Кроме того, вместо создания государственного фонда были даны рекомендации применить модель страхования ответственности водителей транспортных средств по ОСАГО, как устоявшийся пример эффективного государственно-частного сотрудничества. “Важно исключить монополизацию государством функций и услуг частного сектора”, – призвали эксперты.
У Фонда будет Совет директоров или Попечительский совет (на плечи которого ляжет “бремя” принятия ключевых решений – прим. ред.) В него войдут представители правительства, включая министров здравоохранения, финансов, и общественных организаций – представители медицинских союзов, бизнеса и специализированных ассоциаций. Процедура избрания представителей НКО будет определяться правительством. Состав Совета директоров будет назначаться Премьер-министром. Глава Министерства здравоохранения будет председателем Совета директоров Фонда по должности. Это общепринятая мировая практика. Однако в Фонде также будет должность Исполнительного директора.
Что касается применения модели ОСАГО в данном случае, то мы рассмотрели этот вариант, приняв во внимание как его положительные, так и отрицательные стороны. Но давайте рассмотрим ситуацию в рамках модели “бассейн”. Если у Вас есть несколько бассейнов для полива одного сада, управлять этим процессом гораздо сложнее, чем если бы Вы организовали полив из одного источника. Таким образом, мы экономим время, деньги и ресурсы.
Стоит также отметить, что метод внедрения медицинского страхования через частные организации наиболее оправдан для стран с большим количеством населения, например, таких как Нидерланды или Швейцария.
– Будет ли Государственный фонд уполномочен осуществлять деятельность по управлению вверенными ему активами, скажем, по примеру управляющих обязательными пенсионными фондами? Или может быть так, что – после неудачной инвестиции бенефициар останется без средств для компенсации?
– После полного инвестирования, т.е. выплаты компенсаций, законодатель предоставил Фонду возможность представить правительству предложения по управлению активами. Мы обсуждаем возможность передачи управления активами пенсионным фондам – были проведены встречи с представителями обязательных пенсионных фондов, есть определенные представления о перспективах такого сотрудничества.
Я считаю перспективу неудачного инвестирования крайне маловероятной. Совет директоров и Правительство Республики Армения наделили Фонд серьезными механизмами отчетности и контроля за движением средств. Деятельность Государственного фонда не будет юридически контролироваться Центральным банком, поскольку стандарты страховой деятельности, установленные финансовым регулятором, совершенно иные – принципы формирования страховых премий и размеры компенсаций в нашем случае закреплены в законе.
– Г-н Харазян, я хотел бы знать, по какой модели будет работать система обязательного медицинского страхования, внедряемая в Республике Армения, опыт какой страны был взят за основу… Ведь существуют модели Бисмарка и Бевериджа, модели прямых платежей и национального страхования, успешно опробованные в развитых странах…
– Разделение на модели было принято в 80-90-х годах. После 2000-х годов мир в основном движется по смешанной – так называемой национально-социально-медицинской модели, которая будет созвучна армянской модели обязательного медицинского страхования. Мы изучили опыт Канады, стран Балтии и многих других, а также воспользовались накопленным и проверенным опытом многих стран.
– По Вашему мнению, когда, наконец, можно ожидать введения обязательного медицинского страхования?
– Я думаю, что практическая реализация VMS будет отложена до начала 2025 года. Тогда, по предварительным оценкам, из государственной казны потребуется 130 миллиардов драмов на субсидирование взносов для лиц моложе 18 лет, бенефициаров социального пакета, людей с ограниченными возможностями (к последним также могут относиться пенсионеры) и лиц, включенных в систему социальной помощи (около 1,2 миллиона человек). Ожидается, что с 2026 года к системе страхования присоединятся еще 600 тысяч бенефициаров – люди в возрасте 63 лет и старше, а также работники бюджетных организаций, и бюджетные ассигнования составят примерно 230-240 миллиардов драмов.
С 2027 года, когда в ДМС будут включены и наемные работники (плюс еще 500-600 человек), государству потребуется около 260-270 миллиардов драмов для финансирования субсидий на страховые взносы для примерно 2,4 миллионов человек.
