Dans ce billet, nous racontons l’histoire d’Isiolo, un comté de la région aride de l’est du Kenya, et de ses efforts pour permettre aux établissements de santé publics de participer au programme national de maternité gratuite. Les défis auxquels Isiolo a été confronté – et qu’il s’efforce aujourd’hui de surmonter – sont riches d’enseignements pour les plans de couverture sanitaire universelle (CSU) du pays, qui prévoient l’extension aux pauvres de l’assurance maladie subventionnée par l’État.
Un début prometteur : L’expérience initiale d’Isiolo avec la politique de maternité gratuite du Kenya
Notre histoire commence en 2013, lorsque le Kenya a mis en place une politique de maternité gratuite abolissant les frais d’accouchement dans tous les établissements de santé publics. Le ministère de la santé a commencé à verser des fonds aux comtés pour les dédommager des recettes qu’ils perdaient en ne percevant pas de frais. Ces données étaient basées sur les données d’utilisation des services du système d’information sur la santé et non sur les demandes de remboursement des établissements.
Nous arrivons à Isiolo, l’un des 47 comtés les plus pauvres du Kenya. À l’époque où le ministère de la santé mettait en œuvre le programme de maternité gratuite, le comté recevait des fonds importants du gouvernement national. Au cours de l’année fiscale 2015/16, Isiolo a reçu 18,7 millions de shillings (~187 000 USD), un montant qui représentait la moitié des fonds réservés à la santé que le gouvernement national a accordés au comté cette année-là. Les fonds sont passés à 21,2 millions de shillings (~211 000 USD) l’année suivante.
Les malheurs d’Isiolo commencent
En 2017, le ministère de la santé a transféré le programme de maternité gratuite au National Hospital Insurance Fund (NHIF), l’organisme public d’assurance maladie du Kenya. Dans le cadre du nouveau programme, rebaptisé Linda Mama et élargi aux prestataires privés, toute femme enceinte peut s’inscrire auprès du NHIF pour accéder gratuitement à une large gamme de services de santé maternelle et néonatale auprès d’un prestataire contractuel de son choix. Les prestataires soumettent des demandes de remboursement à la NHIF, qui les paie ensuite sur la base de taux prédéterminés.
Le problème à Isiolo était qu’un seul établissement, à savoir l’hôpital universitaire et de référence du comté, était sous contrat avec le NHIF. Les autres n’ont pas pu enregistrer les femmes dans le cadre du programme Linda Mama ou soumettre des demandes de remboursement à la NHIF. En conséquence, Isiolo a reçu un maigre 1,2 million de shillings (12 000 USD) pour les prestations de maternité de la NHIF au cours de l’exercice 2017/18 – une baisse de revenus de plus de 90 % ! Son montant a légèrement augmenté pour atteindre 1,6 million de shillings (~16 000 USD) l’année suivante [1]. [1] .
En 2018, des organisations comme la nôtre travaillant sur le financement de la santé au niveau des comtés ont commencé à inciter le gouvernement du comté d’Isiolo à soutenir un plus grand nombre d’établissements de santé publics à participer au programme Linda Mama de la NHIF. Le gouvernement national a ensuite lancé un nouveau programme pour aider le pays à progresser vers la santé publique universelle. Cela a entraîné de nouvelles complications à Isiolo.
Le nouveau plan de santé publique du Kenya et ses implications pour Isiolo
En décembre 2018, le gouvernement national a annoncé un projet pilote dans quatre comtés pour le programme Afya Care afin de permettre aux Kényans d’accéder aux soins de santé sans avoir à faire face à des difficultés financières. Isiolo était l’un des quatre comtés sélectionnés pour participer à cette première phase de ce que l’on appelle communément le “programme de soins de santé primaires” au Kenya. Ces gouvernements de comté ont accepté de supprimer tous les frais d’utilisation des équipements publics et, en contrepartie, ont reçu des ressources supplémentaires du gouvernement national.
En janvier 2019, le NHIF a envoyé une lettre aux quatre comtés pilotes annonçant qu’il mettait fin à Linda Mama pour les bénéficiaires de ces comtés[2]. [2] La justification était simple. Tous les services sont désormais gratuits dans les établissements publics et les comtés pilotes reçoivent des fonds supplémentaires importants pour remplacer les recettes perdues. Il n’était donc pas nécessaire de procéder à un remboursement supplémentaire dans le cadre du régime de maternité gratuite. En effet, Isiolo a reçu une allocation de 725,7 millions de shillings (~7,2 millions USD) au cours du projet pilote, qu’elle a utilisée pour améliorer les services de santé à tous les niveaux de soins. Plus de 90 % de la population du comté s’est inscrite au programme.
En décembre 2020, le gouvernement national a annoncé une nouvelle conception du programme de santé publique. C’est là que se situe le dernier rebondissement de l’intrigue. Au lieu d’accorder des subventions aux comtés pour qu’ils cessent d’imposer des frais d’utilisation aux établissements publics, le gouvernement national a opté pour une approche fondée sur l’assurance maladie. Elle a pris des dispositions pour subventionner la couverture d’assurance NHIF pour un million de ménages pauvres dans tout le pays, couverture qu’elle étendra par la suite à tous les ménages pauvres du pays.
C’est ainsi qu’Isiolo a été confronté une fois de plus à un problème fondamental : la plupart de ses établissements de santé publics ne sont pas équipés pour soumettre des demandes de remboursement à la NHIF. Cela n’est pas seulement important pour les installations participer à Linda Mama, qui a depuis été relancée dans les comtés pilotes. Il est également essentiel pour le programme UHC, qui reposera entièrement sur le remboursement par le NHIF des services fournis aux 7609 ménages pauvres enregistrés à Isiolo.
Les efforts d’Isiolo pour permettre à un plus grand nombre de structures gouvernementales de travailler avec NHIF
Avec le soutien de partenaires comme nous, le gouvernement du comté d’Isiolo et la NHIF ont travaillé en étroite collaboration au cours des dix derniers mois pour résoudre ce problème. La plupart des centres de santé d’Isiolo ne disposent pas de l’infrastructure nécessaire pour s’interfacer avec le processus de soumission des demandes de NHIF. Leur personnel n’a pas non plus d’expérience en matière de soumission de demandes à la NHIF.
Une grande partie du travail de ces derniers mois a consisté à trouver des solutions pratiques pour les demandes de remboursement ; par exemple, le gouvernement du comté s’est efforcé de fournir aux établissements des téléphones portables et des ordinateurs de bureau afin qu’ils puissent informer le NHIF des services offerts. Les fonctionnaires du comté et le NHIF ont également formé près de cinq douzaines de membres du personnel des établissements de santé publics et confessionnels. Plus important encore, les fonctionnaires des comtés, le personnel du NHIF et les responsables des établissements de santé se réunissent régulièrement pour identifier les problèmes en temps réel et trouver des solutions immédiates. En conséquence, 13 établissements ont commencé à soumettre les demandes de remboursement de Linda Mama au NHIF à partir de mars 2022 et 11 d’entre eux ont commencé à recevoir des paiements.[3]
Un autre élément essentiel de la solution consiste à garantir l’autonomie financière des établissements de santé publics d’Isiolo. La loi sur la gestion des finances publiques (PFM) au Kenya donne aux gouvernements des comtés le mandat d’adopter une législation autorisant les entités du secteur public, comme les établissements de santé, à conserver et à dépenser les revenus qu’ils génèrent. Cependant, de nombreux comtés n’ont pas encore adopté cette approche. Sans cela, il est peu probable que les établissements publics se sentent incités à soumettre des demandes à la NHIF, même si les contraintes de capacité et d’infrastructure physique sont résolues. Le comté d’Isiolo a adopté une loi accordant une plus grande autonomie financière aux établissements au début de l’année et travaille actuellement à la mise en place d’un “fonds d’amélioration des établissements” qui réservera les recettes des établissements de santé à leur usage.
Les leçons à tirer pour le Kenya et au-delà
Les principales agences qui dirigent le programme UHC au Kenya se sont concentrées, à juste titre, sur l’enregistrement des ménages pauvres par la NHIF. La prochaine étape importante consiste à s’assurer que les établissements où les bénéficiaires du programme accèdent aux services ont la motivation et les moyens de soumettre des demandes de remboursement à la NHIF. En effet, il s’agit d’un défi auquel sont confrontés de nombreux établissements de soins primaires au Kenya, comme le montre une étude récente sur la mise en œuvre de Linda Mama.
La morale de cette histoire kenyane pour tous les pays qui entreprennent des réformes en matière d’achats de produits de santé est quelque peu évidente, mais elle mérite tout de même d’être énoncée. Aucune réforme des achats ne peut réussir si les établissements ne sont pas conçus pour être approvisionnés. Une grande partie des efforts déployés dans le cadre des réformes de l’achat se concentre sur l’acheteur : les services qu’il couvre, la manière dont il passe des contrats avec les fournisseurs et le montant qu’il paie pour les services. L’expérience d’Isiolo montre qu’il est tout aussi nécessaire d’évaluer et de s’assurer que les fournisseurs sont prêts à participer à l’accord d’achat. En d’autres termes, il faut être deux pour danser le tango.
Notes
[1] Ministère de la santé (2020). Enquête de suivi des dépenses publiques 2017/18 et 2018/19.
[2] Lettre de NHIF au gouvernement du comté d’Isiolo.
[3] Le NHIF a communiqué ces chiffres aux auteurs.
Par Nirmala Ravishankar (ThinkWell), Shano Guyo (ThinkWell Kenya) et Janet Keru (ThinkWell Kenya)
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