Le financement du secteur de la santé en Sierra Leone est un défi majeur, car la marge de manœuvre budgétaire limitée a été encore plus restreinte par l’impact économique de la pandémie de COVID-19. Il existe d’importants déficits de financement pour l’approche par étapes de la vie, le plan stratégique national du secteur de la santé, le plan stratégique de financement de la santé et le plan d’action de l’aide-mémoire. Le ministère de la santé et de l’assainissement prévoit de plaider en faveur d’une augmentation de la dotation budgétaire auprès du ministère des finances, mais cela pourrait être limité par l’enveloppe de financement disponible.
Pour combler ces lacunes, le ministère de la santé et des services sociaux prévoit d’explorer des sources de revenus nouvelles et innovantes.
Le profil d’endettement élevé de la Sierra Leone offre la possibilité de procéder à des échanges de dettes, ce qui permet de convertir la dette bilatérale en recettes nationales et de fournir un financement supplémentaire au secteur de la santé en utilisant les montants annuels du service de la dette.
Un échange de dettes, également connu sous le nom de programme “debt2health”, désigne une situation dans laquelle un pays créancier “annule” la dette d’un autre pays à condition que ce dernier investisse les remboursements dans des résultats spécifiques du système de santé convenus d’un commun accord. Le Fonds mondial (GFATM) s’est fait le champion de l’utilisation de cet instrument pour aider les pays à générer des revenus pour la santé. Jusqu’à présent, l’Allemagne et l’Espagne ont été documentées comme utilisant cet instrument pour soutenir la santé dans certains pays avec un succès significatif.
Comme la plupart des réformes susceptibles d’affecter les flux financiers (par exemple, qui les reçoit ? qui les contrôle ? qui en perd le contrôle ?), cette réforme est intrinsèquement politique. Par conséquent, pour les pays qui souhaitent explorer cet instrument, il est essentiel de comprendre l’économie politique. Tous les groupes de parties prenantes clés, leur niveau d’influence et leur position doivent être identifiés. Une appréciation correcte de ces éléments constitue la première étape de la définition d’un plan d’action pour la promotion et la mise en œuvre qui aborde et atténue tous les défis anticipés. Il peut être difficile de justifier le transfert de tous les fonds échangés au ministère de la santé, en particulier dans les pays où l’espace budgétaire est restreint. Dans l’idéal, le ministère des finances préférerait que tous les fonds échangés soient sous son contrôle et qu’ils soient ensuite affectés à différents secteurs de l’économie, et pas seulement à celui de la santé, en fonction des besoins identifiés. Parfois, lorsque des échanges de dettes sont discutés, ils sont confondus avec l’allègement de la dette et peuvent faire craindre aux marchés mondiaux que le pays cherchant à échanger ses dettes soit susceptible de ne pas honorer ses prêts et autres obligations financières. Le ministère des finances pourrait hésiter à envoyer de tels signaux. Il est important de souligner que dans le cas d’un échange de dettes, le pays débiteur doit toujours générer les fonds qui auraient été utilisés pour le service de la dette. Ces fonds seront toutefois utilisés dans le secteur de la santé au lieu d’être versés au créancier bilatéral. Par conséquent, le ministère des finances est une partie prenante clé de cette réforme et il est essentiel de bien comprendre les idées, les idéologies et les intérêts qui sous-tendent la position de ce ministère, de veiller à ce que des éléments probants soient produits pour y répondre, de surveiller constamment les fenêtres d’opportunité et de les utiliser, ainsi que tous les leviers disponibles, pour faire avancer le dossier des swaps.
Une bonne plateforme de plaidoyer pour les échanges de dette pourrait être une communauté de pratique composée de pays qui ont participé à des échanges, de pays qui envisagent de recourir à cet instrument et d’autres qui sont en train de le faire.
Le partage des leçons apprises, l’identification des obstacles potentiels et des facteurs de progrès pourraient aider à soutenir davantage de pays qui envisagent d’ouvrir leurs espaces fiscaux.
En ce qui concerne les conversions de dettes, la représentation est certainement importante et la présence de pays de différentes régions au sein de cette plateforme sera utile pour répondre à des questions spécifiques au contexte. En Sierra Leone, des réunions tripartites initiales ont été organisées entre le ministère des finances, le ministère de la santé et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme afin de s’aligner sur la manière de faire avancer ces discussions. S’il est couronné de succès, cet instrument élargira la marge de manœuvre budgétaire pour la santé en Sierra Leone et dégagera des fonds supplémentaires qui pourront soutenir la réalisation des objectifs du système de santé. Plus précisément, les conversions de dettes peuvent contribuer à réduire le risque de dépenses de santé catastrophiques, à améliorer l’accès aux soins de santé et leur qualité, car elles peuvent fournir des ressources supplémentaires pour financer les services de santé et réduire la nécessité pour les individus et les familles de payer de leur poche pour les soins de santé, ce qui rapproche le pays d’une couverture sanitaire universelle.
Le Dr Nkechi Olalere est un consultant financé par le GFF et la Banque mondiale qui assiste le ministre de la santé et de l’assainissement de la Sierra Leone en tant que conseiller spécial sur l’économie de la santé. Elle est également la personne de contact de P4H dans son pays. Conformément à la mission de P4H, she soutient cette réforme en servant de facilitateur neutre de connexions et de conversations tout en naviguant dans l’économie politique.
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