Кризис COVID-19 оказывает влияние на все формы деятельности правительства, включая политику и процессы, связанные с управлением государственными финансами (УГФ). В этом блоге мы представляем наше общее понимание уроков УГФ, вытекающих из ответных мер здравоохранения на COVID-19, и предлагаем перспективы для поддержки разработки скоординированной программы реформ УГФ в здравоохранении по мере продвижения стран к выходу из этого кризиса.Этот вклад основан на быстром обзоре процессов УГФ стран, разработанном и проведенном ВОЗ в апреле-мае 2020 года. В ходе обзора были собраны и проанализированы данные из 183 стран по различным темам УГФ, включая меры по чрезвычайным расходам, пересмотр финансового законодательства, составление планов расходов, порядок расходования средств и механизмы отчетности. Эта работа также опирается на уроки, которые были извлечены из растущего объема работы по УГФ и здравоохранению, а также из ряда проектов и скоординированных инициатив, предпринятых за последнее десятилетие для укрепления и адаптации систем УГФ в секторе здравоохранения.
Основные уроки PFM из ответных мер здравоохранения на COVID-19
Финансирование ответных мер здравоохранения на COVID-19 является сложной задачей для каждой страны. Многие аналитики PFM согласны с тем, что распределение и управление государственными бюджетами имеет такое же значение для ответа страны на COVID-19, как и общий уровень финансирования, выделенный на эти усилия. Существует ряд общих проблем УГФ, с которыми страны столкнулись во время текущего кризиса: i) как перепрограммировать бюджетные ассигнования; ii) как ускорить расходование средств на передовые рубежи; iii) как создать механизмы отчетности для обеспечения финансовой прозрачности и подотчетности. Несмотря на то, что возникшие проблемы являются общими для всех стран, скорость и эффективность ответных мер в области здравоохранения в каждой стране сильно варьировались из-за существовавших ранее слабостей и узких мест в системах УГФ. Ниже мы описываем некоторые из этих проблем.
Хотя большинство систем УГФ предусматривают в своей нормативно-правовой базе процедуры расходования средств в исключительных случаях (например, политика выделения и перераспределения средств, активация резервных фондов), некоторые особенности бюджетирования препятствуют эффективному реагированию. Например, в странах с жесткими линейными бюджетами процесс перераспределения средств в пользу профилактических мер, тестирования и лечения COVID-19 был громоздким. Страны с четко определенными и гибкими бюджетными программами в области здравоохранения, где подходы к распределению бюджета позволяют быстро перепрограммировать расходы, не сталкивались с этими проблемами в той же степени. Это наблюдалось в таких странах, как Новая Зеландия, Франция и, в некоторой степени, в Южной Африке.
Кризис COVID-19 выявил еще одну серьезную проблему, связанную с принятием бюджета на меры в области здравоохранения. Переход от ответных мер, возглавляемых исполнительной властью (т.е. принятие чрезвычайных нормативных актов для перенаправления имеющихся ресурсов), к законодательным действиям по доработке и принятию новых финансовых законов или дополнительных бюджетов в рассмотренных странах происходил неравномерно. Хотя принятие планов расходов, с точки зрения УГФ, необходимо для обеспечения целевого назначения расходов и отслеживания расходования средств, наш обзор показал, что только половина стран, пострадавших от кризиса, приняли новые планы расходов. Несколько стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД) испытывают трудности с быстрой разработкой и утверждением планов расходов из-за системных недостатков в процессах подготовки и утверждения бюджета. Путаница в распределении ролей и обязанностей при составлении бюджета здравоохранения, особенно в децентрализованных контекстах (например, между центральным, субнациональным уровнями и уровнями поставщиков услуг), также стала источником задержек и излишней сложности, которая препятствовала оперативному бюджетному реагированию на кризис.
В некоторых странах, где были разработаны и приняты новые планы расходов, эти планы были составлены с учетом подхода, ориентированного на конечный результат. Некоторые страны ввели новые бюджетные программы, подпрограммы или мероприятия и сформулировали их вокруг главной политической цели – эффективного реагирования на COVID-19. Другие, как Нигерия, создали временные программы, включив новые статьи бюджета в существующие бюджеты, основанные на производственных затратах. Оба подхода были направлены на то, чтобы сделать использование ресурсов гибким для принятия ответных мер, а также создать основу для мониторинга эффективности вновь определенных бюджетных программ.
Еще один интересный урок PFM, который был получен в результате изучения опыта стран во время вспышки, – это использование альтернативных форм расходования средств для ускорения выделения государственных средств на субнациональные уровни и/или агентствам по закупкам (в зависимости от институциональных механизмов финансирования здравоохранения), и/или непосредственно поставщикам медицинских услуг на передовой. Страны испробовали различные подходы, чтобы сбалансировать гибкость с требованиями контроля. Примеры из Австралии, Бельгии, Ганы, Индии и Филиппин демонстрируют эффективность этих подходов для доставки ресурсов туда, где они наиболее необходимы, включая ускоренное санкционирование расходов на центральном уровне, ускоренные процедуры перевода бюджетных средств на субнациональные уровни и авансовые платежи поставщикам медицинских услуг в дополнение к ретроспективному возмещению.
В разных странах финансовая прозрачность и подотчетность также являются общими проблемами. Некоторые механизмы отчетности, возможно, в большей степени, чем другие, способствовали комплексному и прозрачному мониторингу во время кризиса. Например, корректировки в Комплексной информационной системе финансового управления (ИФМИС) в Италии, Малави и Тимор-Лешти, похоже, были эффективным подходом к обеспечению простой, интегрированной отчетности о расходах для COVID-19. Однако создание фондов COVID-19 примерно в 40 странах с низким уровнем дохода для сбора внешних ресурсов, а иногда и частных пожертвований, вызывает озабоченность в отношении прозрачности и подотчетности. Беглый обзор законодательных положений, связанных с механизмами отчетности этих фондов, свидетельствует о том, что нет никаких гарантий прозрачности. Кроме того, создание отдельных фондов или организаций для направления ресурсов на COVID-19 рискует усилить финансовую фрагментацию в здравоохранении – секторе, который и так часто характеризуется многочисленными потоками финансирования. Когда параллельные формы отчетности для COVID-19 вводятся вне рамок существующих систем финансовой информации, они, скорее всего, добавят ненужное административное бремя на передовые линии, не гарантируя при этом подотчетности.
Взгляд в будущее: новая повестка дня УГФ в здравоохранении
До кризиса COVID-19 многие страны в экспериментальном порядке проводили мероприятия по улучшению адаптивности и оперативности систем УГФ, однако их переход зачастую был завершен лишь частично. Сегодняшний кризис предоставляет странам историческую возможность ускорить и расширить действия по реформированию УГФ в здравоохранении. Цена бездействия слишком высока – медленные потоки финансирования, неверно направленные ресурсы, неэффективное использование ресурсов и отчетность – все это дорого обходится как здравоохранению, так и экономике. На основе проведенного анализа мы разработали ряд ключевых рекомендаций, включающих три взаимодополняющих действия:
1. Изменить роль сектора здравоохранения в реформе УГФ: Специалисты по финансированию здравоохранения давно призывают к большей гибкости в отношении расходов на здравоохранение в системах УГФ, предлагая ослабить контроль в критические моменты бюджетного цикла, чтобы дать заинтересованным сторонам сектора здравоохранения больше самостоятельности в использовании ресурсов. Хотя традиционная озабоченность общей фискальной дисциплиной и эффективностью расходов является обоснованной, системы УГФ должны соответствовать основным требованиям предоставления услуг для различных секторов. В здравоохранении такая гибкость необходима для управления изменяющимися потребностями в медицинских услугах в течение финансового года и проблемами, возникающими, когда жесткий и чрезмерный контроль на основе входных данных может привести к неэффективности в предоставлении услуг. Кризис COVID-19 научил нас тому, что эти специалисты часто оказываются правы. Страны с более гибкими механизмами расходования средств смогли быстрее направить средства на передовые рубежи, создав благоприятные финансовые условия для оказания медицинской помощи. Кризис также выявил системные недостатки в подготовке, утверждении бюджета и процессах бухгалтерского учета, которые широко распространены в некоторых странах с низким уровнем доходов, где до сих пор отсутствуют базовые основы УГФ. В дальнейшем дискуссия уже не идет о том, укреплять ли основы или делать системы УГФ более гибкими; напротив, системы УГФ следует одновременно укреплять и делать более гибкими, чтобы обеспечить достаточную гибкость, когда и где она необходима, и адекватный контроль над использованием ресурсов. Корректировка подходов к УГФ должна отражать новый баланс между соблюдением, контролем, гибкостью и подотчетностью, чтобы стимулировать страновые системы быть более отзывчивыми и устойчивыми к потребностям услуг здравоохранения. Эти усилия должны осуществляться на основе консолидированного подхода, в тесном сотрудничестве со специалистами сектора здравоохранения и со специалистами на субнациональных уровнях, чтобы децентрализация функций бюджетирования и расходования средств на здравоохранение в пользу субнациональных образований не ограничивала роль и обязанности поставщиков медицинских услуг.
2. Сократить использование параллельных систем финансового управления в здравоохранении. Сектор здравоохранения уже страдает от распространения параллельных механизмов финансового управления для составления бюджета ресурсов, и/или расходования выделенных средств, и/или отчетности о расходах. В результате механизмы финансирования здравоохранения в странах с низким уровнем дохода часто представляют собой сочетание бюджетных и внебюджетных механизмов, которые часто дублируют друг друга, требуя дополнительной отчетности, но при этом не гарантируя подотчетность в отношении расходов сектора здравоохранения. Слишком большое количество источников финансирования не позволяет получить полную отчетность об исполнении бюджета, что подрывает позицию министерства здравоохранения по управлению и его способность обеспечить эффективность распределения средств. Это также усложняет управление ресурсами на уровне поставщиков, делая совершенно невозможной эффективную работу менеджеров на местах. Реакция на кризис COVID-19 только усугубила проблему там, где были созданы специальные фонды, в том числе на субнациональном уровне (например, в Кении и Непале). Мы считаем, что вместо того, чтобы продолжать дискуссию между ответными мерами из бюджета и вне бюджета, необходимо изучить новые способы постепенной интеграции внешних фондов в национальные процессы и счета УГФ. Эффективные модели фидуциарных рисков могут быть разработаны совместно с партнерами в странах таким образом, чтобы не подрывать существующие системы УГФ и системы финансовой информации, находящиеся в стадии разработки. Новые подходы к эффективному использованию страновых систем и поддержке подотчетности могут включать: оптимизацию существующих механизмов финансовой отчетности (например, по конкретным заболеваниям); консолидацию информации о финансовых и нефинансовых показателях в консолидированной системе сектора здравоохранения; упрощение и повышение удобства использования ИФМИС для учета расходов на здравоохранение; пересмотр ролей, обязанностей и возможностей поставщиков услуг в области финансового управления; усиление стимулов для эффективного финансового мониторинга даже на самых низких уровнях системы здравоохранения.
3. Интегрировать УГФ в будущие диалоги между финансами и здравоохранением. Исторически сложилось так, что при обсуждении доступности ресурсов сектора здравоохранения УГФ упускалось из виду, а разработчики политики в секторе здравоохранения вообще пренебрегали им. Отчасти это было связано с тем, что политики и эксперты в области здравоохранения рассматривали УГФ как отдельное направление реформ, не связанное с финансированием здравоохранения и предоставлением услуг. До кризиса COVID-19 в некоторых странах с низким уровнем доходов бюджеты здравоохранения хронически недополучали средства, в том числе из-за узких мест в составлении бюджета и расходовании средств, однако этот вопрос не рассматривался систематически в качестве приоритетного. На протяжении десятилетий это препятствовало получению сектором ресурсов и его способности эффективно работать, а также ослабляло его способность вести переговоры о выделении более значительных бюджетных ассигнований. Кризис COVID-19 продемонстрировал, что механизмы УГФ оказывают решающее влияние на уровень доступности средств для поставщиков услуг, а также прямое воздействие на общую эффективность ответных мер в области здравоохранения. При правильном подходе механизмы УГФ могут обеспечить целевое финансирование быстро и с необходимым уровнем подотчетности за расходование средств. В то время как финансовые органы и органы здравоохранения начинают обсуждение бюджета на 2021 год и последующие годы, необходимо применять гораздо более комплексный подход к их диалогу. УГФ должно стать неотъемлемой частью обсуждения бюджета и программ реформ в здравоохранении. Решение проблем формирования и исполнения бюджета в здравоохранении будет способствовать расширению бюджетного пространства для здравоохранения и устранению неэффективности в использовании ресурсов в мире с ограниченными доходами. Больше денег без улучшения системы УГФ не приведет к улучшению результатов в области здравоохранения!
В целом, кризис COVID-19 пролил свет на сохраняющиеся недостатки систем PFM и узкие места, препятствующие эффективному расходованию средств на здравоохранение и своевременному предоставлению медицинских услуг. Этот уникальный период времени дает возможность решить традиционную проблему разделения PFM на гибкость и контроль. Опыт стран, переживших этот кризис, показал, что существуют способы сделать расходы на здравоохранение более гибкими за счет более консолидированного, чувствительного к сектору и оперативного подхода. Мы надеемся на дальнейшую работу в рамках наших организаций, с партнерами по сектору и, самое главное, с лидерами стран для дальнейшего определения и внедрения нового подхода к УГФ в здравоохранении.
Элен Баррой (Всемирная организация здравоохранения, управление и финансирование систем здравоохранения), Шринивас Гуразада (Группа Всемирного банка, глобальная практика управления), Мориц Пьятти-Фюнфкирхен (Группа Всемирного банка, глобальная практика здравоохранения, питания и народонаселения) и Джозеф Кутцин (Всемирная организация здравоохранения, управление и финансирование систем здравоохранения)
Мы признательны Федерике Маргини (консультанту ВОЗ) за отличную поддержку и вклад в разработку базы данных PFM COVID-19, а также благодарим всех участников веб-обследования PFM ВОЗ.
(Фото кредиты: John D Sirlin / Shutterstock)
