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Nous tenons pour acquis la manière dont les programmes de santé sont financés – et nous oublions souvent qu’il existe des biais dans les fonctions de financement qui compromettent l’accès équitable aux soins de santé.

Par exemple, grâce aux progrès en matière de genre, les femmes décident aujourd’hui de l’utilisation des contraceptifs et de la procréation. Pourtant, le financement de la santé lié à ces services tend à mettre l’accent sur l’amélioration de l’efficacité et l’optimisation des ressources, sans nécessairement aligner ses objectifs sur l’équité entre les sexes ou l’inclusion.

Le financement de la santé comprend trois fonctions : la mobilisation, la mise en commun et l’achat des ressources. Des obstacles fondés sur le sexe existent dans chaque fonction. L’examen de chacun de ces domaines montre que le financement de la santé n’est pas un processus homogène. Elle doit remettre en question les préjugés et les inégalités dans l’ensemble de ces fonctions en posant des questions qui incitent à la réflexion.

Les systèmes de santé génèrent et collectent des revenus pour payer les services grâce à la mobilisation des ressources. Les sources de financement comprennent les taxes, les régimes d’assurance maladie et les frais d’utilisation, et chacune d’entre elles présente des avantages et des inconvénients pour un accès équitable pour les femmes et les hommes.

Alors que les impôts sont une source essentielle de revenus pour le système de santé, par exemple, un impôt à pourcentage fixe a un impact différentiel sur les pauvres et les femmes – des groupes ayant des niveaux de revenus plus faibles et un revenu disponible inférieur à celui des hommes. Les frais d’utilisation sont une autre source courante de financement du secteur de la santé, mais ils sont également inéquitables parce que les femmes ont généralement moins de contrôle sur les ressources du ménage mais ont une plus grande demande de services.

Afin de remédier aux inégalités de genre dans la mobilisation des ressources, ces questions peuvent nous aider à réfléchir à la manière de générer différemment les fonds nécessaires :

• Quels sont les schémas de financement public et privé ? Comment ces modèles affectent-ils différemment les femmes et les filles, les hommes et les garçons, et les individus de sexe différent ? Les contributions financières par lesquelles les soins de santé sont financés sont-elles équitables et justes ?
• Le financement public des services de santé est-il mobilisé à partir d’impôts progressifs ? Peut-on prélever des impôts plus progressifs pour financer la santé ? Comment réduire le poids des impôts régressifs sur les femmes et les personnes les plus pauvres ?

Les systèmes de santé partagent le risque financier lié au paiement des soins de santé entre un plus grand nombre de personnes en mettant en commun les cotisations. La mise en commun contribue à promouvoir l’équité, car les personnes qui ont une plus grande capacité de paiement et celles qui sont moins exposées au risque de maladie subventionnent les personnes plus pauvres et plus exposées au risque de maladie. Les régimes d’assurance maladie qui mettent en commun les cotisations des personnes inscrites constituent un mécanisme courant pour atteindre cet objectif.

Toutefois, lorsque l’accès à l’assurance maladie est lié à la situation professionnelle d’une personne, il y a discontinuité de la couverture et des prestations en cas de changement de situation professionnelle. Les régimes fondés sur l’emploi tendent également à être inéquitables pour les femmes dans un sens plus profond, car elles travaillent moins souvent dans le secteur formel et sont plus susceptibles de bénéficier d’une couverture fragmentée lorsqu’elles entrent et sortent du secteur du travail formel pour des raisons personnelles.

De même, les régimes qui incluent des groupes sur la base de critères spécifiques, tels que le statut de pauvreté ou la grossesse, tentent de promouvoir l’équité, mais ils peuvent également entraîner un accès inéquitable aux soins de santé lorsque les individus entrent et sortent des conditions d’admissibilité.

Pour rendre la mutualisation des risques plus équitable, il faut identifier une combinaison appropriée de personnes à haut risque et de personnes à faible risque, ainsi que de personnes ayant la capacité de payer et de celles qui ne l’ont pas. Certains pays s’orientent vers des régimes publics obligatoires qui combinent les contributions du secteur formel et les recettes fiscales pour subventionner les contributions des personnes économiquement vulnérables. Cependant, des problèmes subsistent lors de la mise en œuvre de ce type de mise en commun des ressources et de mécanisme, notamment l’insuffisance des ressources des services destinés aux femmes et l’absence de prise en compte des déterminants sous-jacents de l’utilisation des services de santé.

Parmi les questions à prendre en compte pour promouvoir l’égalité entre les hommes et les femmes dans la mise en commun des ressources figurent les suivantes :

• Qui prend les décisions et qui les influence ? Les personnes de tous les sexes sont-elles représentées de manière adéquate ? Comment les populations sous-représentées dans le secteur formel et dans le dialogue politique peuvent-elles être explicitement incluses ?
• Comment les programmes peuvent-ils être structurés pour garantir que les personnes qui passent d’une catégorie de droits à une autre (par exemple, emploi, état de grossesse) continuent d’avoir accès aux soins de santé tout au long de leur vie ?
• Comment la mise en commun peut-elle remédier aux préjugés sexistes, par exemple en valorisant le travail de soins non rémunéré et les responsabilités liées à la santé génésique au même titre que le travail rémunéré ?
• Est-il possible d’abandonner les régimes volontaires ou contributifs (tels que l’assurance basée sur l’emploi) au profit de régimes publics nationaux, tout en veillant à ce que les services inclus reflètent les besoins des femmes et des enfants en matière de santé ?

L’achat de services de santé est le processus par lequel les ressources sont transférées aux prestataires de soins de santé. Grâce à l’achat, les fonds mis en commun sont versés aux prestataires par le biais de divers mécanismes de paiement. Ses objectifs communs consistent à trouver un équilibre entre la maîtrise des coûts et l’amélioration des résultats en matière de santé de la population, à réduire les disparités dans ces résultats et à améliorer la qualité des soins.

Pourtant, les préjugés en matière d’achat peuvent entraîner des disparités entre les hommes et les femmes. Par exemple, une assurance peut ne pas couvrir entièrement les services de contraception, ce qui oblige les femmes à acheter des contraceptifs de leur poche. Les prestations d’assurance peuvent également ne pas couvrir les soins d’affirmation du genre, ce qui prive les personnes transgenres de l’accès à des soins de santé essentiels.

Les mécanismes de paiement incitent également les prestataires à offrir certains services plutôt que d’autres dans de nombreux cas, sans tenir compte des besoins et des souhaits du client. Ces incitations peuvent être exacerbées lorsque le comportement des prestataires décourage les femmes, en particulier les jeunes, de recourir aux services de santé génésique dont elles pourraient avoir besoin. L’utilisation croissante d’interventions financières axées sur la demande, telles que les bons ou les programmes de transfert d’argent, peut améliorer l’accès aux services de santé pour des besoins spécifiques de la population, mais elles ne traitent pas nécessairement les problèmes de qualité qui affectent la demande de services.

Les points suivants devraient donc être pris en compte pour promouvoir l’équité entre les sexes lors de l’identification des mécanismes d’achat :

• Comment définir les avantages sociaux de manière à ce qu’ils reflètent les besoins et les préférences des hommes et des femmes de manière égale ?
• Quels sont les facilitateurs à mettre en place pour s’assurer que les différents sexes peuvent accéder aux avantages sans stigmatisation ni discrimination ?
• Comment les mécanismes de paiement peuvent-ils être conçus pour inciter à la mise en place d’un personnel et de services adéquats afin de fournir des soins équitables et de qualité aux personnes de tous les sexes ?

Le nombre de questions qui émergent de toute enquête sur les pratiques actuelles suggère qu’il est temps de s’attaquer aux préjugés sexistes inhérents au financement de la santé. Le financement de la santé dans une optique de transformation du genre ne peut pas rester insaisissable. L’amélioration des résultats en matière de santé dépend de la lutte contre les préjugés sexistes qui réduisent l’accès et l’utilisation des services de santé. En se concentrant sur les fonctions de financement de la santé, les décideurs peuvent réfléchir systématiquement aux obstacles liés au genre et à la manière de les éliminer, ce qui rend possible un financement de la santé qui transforme le genre.