Shamima Akhter (ThinkWell Bangladesh), Anooj Pattnaik (ThinkWell), Callum Pierce (ThinkWell), Afroja Yesmin (ThinkWell Bangladesh), Pak Trihono (ThinkWell Indonésie)
Dans les premiers jours de la pandémie de COVID-19, le Dr Helal, directeur d’un établissement de santé très fréquenté dans la capitale tentaculaire du Bangladesh, Dhaka, a été confronté à un défi inattendu : comment allait-il payer le gel pour les mains et les masques nécessaires pour assurer la sécurité de son personnel et de ses patients ? “La liste des choses que je devais payer s’est rapidement allongée”, explique le Dr Helal, “Le gouvernement a agi rapidement pour mobiliser de l’argent pour mon installation, mais pour accéder à cet argent, j’ai dû envoyer des dizaines de formulaires et me rendre à plusieurs reprises au bureau administratif local. Chaque fois que ma demande changeait, la procédure recommençait. Comme le Dr Helal, les intervenants de première ligne du monde entier ont été confrontés à des difficultés similaires pour accéder à l’argent qui leur a été alloué pour le COVID-19 et le dépenser. Pour comprendre pourquoi, nous devons nous plonger dans le monde de la gestion des finances publiques, ou “GFP”.
La GFP fait référence aux lois, aux règlements et aux systèmes qui régissent la manière dont les fonds publics sont alloués, dépensés et comptabilisés, y compris dans et par le système de santé. En théorie, un bon système de gestion des finances publiques garantit que l’argent arrive là où il est nécessaire et qu’il n’est dépensé qu’aux fins prévues. Dans la pratique, cependant, les règles de la PFM peuvent être complexes et difficiles à comprendre, en particulier pour les gestionnaires de la santé issus du milieu clinique et ayant une formation limitée en matière d’administration et de finances. Lorsqu’elle fonctionne bien, la GFP soutient directement la réalisation de la couverture sanitaire universelle (CSU), car elle minimise le gaspillage, oriente les ressources vers les domaines où l’impact est le plus important et maximise la valeur de l’argent dépensé pour la santé. L’efficacité d’une bonne GFP est particulièrement précieuse dans les contextes où les dépenses publiques en matière de santé sont relativement faibles. Dans ce blog, nous mettons en lumière certains des obstacles les plus importants en matière de gestion des finances publiques auxquels les intervenants de première ligne ont été confrontés lors de l’intervention dans le cadre de l’affaire COVID-19. Ces réflexions s’inspirent de l’expérience du Bangladesh et de l’Indonésie, où les auteurs ont travaillé en étroite collaboration avec le gouvernement afin d’identifier et de relever certains de ces défis de “plomberie”.
L’Indonésie est un pays à revenu intermédiaire supérieur doté d’un système de santé décentralisé et du plus grand régime national d’assurance maladie au monde,
Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN). Néanmoins, , les gouvernements nationaux et sous-nationaux jouent un rôle important dans le financement des prestataires de soins de santé dans le secteur public, même si les établissements publics et privés reçoivent des paiements dans le cadre du JKN. Depuis que l’Indonésie a décentralisé son autorité sanitaire au début des années 2000, les priorités des bureaux de santé de district (DHO) ne correspondent pas toujours aux priorités nationales, et les capacités de GFP varient d’un district à l’autre.
Lorsque le COVID-19 a frappé en mars 2020, le gouvernement indonésien a mobilisé d’importantes ressources pour la réponse, notamment en réaffectant des fonds à d’autres services de première ligne. Cependant, le manque de capacité de gestion des finances publiques au niveau des districts pour réviser les budgets conformément aux lignes directrices du gouvernement national a conduit à ce que les réserves de fonds pour le COVID-19 se trouvent au niveau national. En outre, les ministères centraux chargés des services de santé essentiels (SSE) tels que le planning familial (PF), la santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI), les vaccinations et la nutrition ont tardé à publier des orientations sur la révision du budget (et même lorsqu’ils l’ont fait, ils les ont révisées cinq fois) à l’intention des bureaux locaux de santé et des prestataires de services de première ligne, ce qui a semé la confusion sur la manière d’équilibrer les services COVID-19 et les services de santé essentiels de routine. En l’absence de financement et d’orientation de la part de l’administration centrale et des districts, la plupart des prestataires de services de première ligne ont été laissés à eux-mêmes pour gérer leurs réponses. Ceux qui bénéficiaient d’un statut d’autonomie spécial, connu sous le nom de BLUD, ont pu utiliser de manière flexible les fonds de capitation du JKN pour la fourniture de services d’urgence et de routine d’EHS. Cependant, seuls 20 % des plus de 10 000 établissements publics de soins de santé primaires ont le statut de BLUD et n’ont donc souvent pas les fonds nécessaires pour réagir comme il se doit.
Cela a entraîné une réponse chaotique en première ligne, chaque prestataire traçant sa propre voie, et a contribué à une forte baisse de l’utilisation des services d’ESS avec une reprise lente. Par exemple, les services de vaccination de base ont considérablement diminué en 2020 par rapport à 2019. La baisse la plus importante de la couverture entre les deux années s’est produite en mai (34,5 %) et est restée inférieure d’au moins 20 % au niveau de l’année précédente jusqu’en novembre 2020, où la différence de couverture entre les deux années s’est réduite à 13,9 %.
Le Bangladesh dispose d’un vaste système de soins de santé primaires, qui contribue à la fourniture d’une “bonne santé à faible coût“. Les ressources du secteur de la santé sont gérées par le système de gestion des finances publiques (PFM), qui comporte un ensemble de règles standard pour la planification, l’exécution et la passation des marchés. Bien que les règles de la PFM donnent aux responsables de la santé une certaine autonomie sur la manière dont les budgets sont dépensés ( ), la prise de décision est largement centralisée. La GFP dans le système de santé se caractérise par sa complexité, avec des flux de financement fragmentés et une diversité d’agents de financement à chaque niveau du système de santé.
Lorsque la pandémie de COVID-19 a frappé le Bangladesh, le ministère de la santé et du bien-être familial (MOHFW) s’est explicitement engagé à préserver le financement des services de santé essentiels tout en augmentant les dépenses consacrées à la réponse à la pandémie. Pour atteindre cet objectif, le gouvernement a lancé un vaste programme de relance économique ( ) qui comprend des centaines de millions de dollars de financement supplémentaire pour le secteur de la santé. Outre l’augmentation globale du financement, le ministère de la santé et des affaires sociales a autorisé les établissements à réaffecter une partie de leurs budgets non dépensés à des activités liées au COVID-19 et a fourni des conseils techniques détaillés aux établissements sur la manière de reconfigurer les services de manière à équilibrer la pression exercée par la réponse au COVID-19 et la prestation des services de routine.
Bien que le gouvernement ait agi rapidement pour autoriser les réaffectations de fonds, les responsables de la santé ont dû faire face à de nombreux obstacles pour accéder à ces fonds afin de fournir des services, car ils n’ont pas pu respecter les exigences du processus de gestion des finances publiques nécessaires pour obtenir les fonds supplémentaires. Si un responsable souhaitait utiliser les fonds pour acheter des produits de première nécessité, les procédures de conformité avec les règles actuelles de “délégation de l’autorité financière” du MOHFW empêchaient l’approbation et l’utilisation rapides des fonds. Pour les responsables de la santé, cela représente des heures de temps qu’ils ne peuvent s’offrir en cas de crise. Cela signifiait également que le gouvernement central devait examiner des centaines de plans de passation de marchés émanant d’établissements de tout le pays, ce qui représentait une charge administrative considérable. En outre, en raison d’années de contrôle centralisé des fonctions de financement, de nombreux responsables de la santé n’avaient ni la formation ni l’expertise nécessaires pour s’y retrouver dans les exigences complexes de la PFM et débloquer les fonds disponibles pour leur établissement. La plupart des responsables de la santé n’étaient pas conscients de la plus grande flexibilité en matière d’approvisionnement liée à la réaffectation des fonds pour la pandémie de COVID-19.
Ces difficultés préexistantes ont contribué à perturber gravement la prestation des services de santé essentiels au Bangladesh au cours des premiers mois de la pandémie. Par exemple, les visites de soins prénatals ont diminué de 34 % en avril 2020 par rapport à l’année précédente, avec une tendance progressive et inégale à la reprise depuis lors.
Que peuvent donc nous apprendre les expériences du Bangladesh et de l’Indonésie sur la GFP dans un contexte de pandémie ?
Leçon 1 : les défis de la GFP sont communs à tous les contextes nationaux
L’Indonésie et le Bangladesh ont tous deux connu des contraintes majeures liées à leur système de GFP dans le contexte de la pandémie, même si ces deux pays ont des systèmes de santé et des dispositifs de financement de la santé totalement différents. Bien que la chaîne des événements et les goulets d’étranglement spécifiques pour l’accès et l’utilisation efficace des fonds diffèrent légèrement entre les deux pays, des problèmes de GFP similaires ont abouti au même résultat : les intervenants de première ligne ont été empêchés de recevoir et de dépenser rapidement des fonds qui auraient pu augmenter leur intervention et sauver des vies dans les deux pays.
Leçon 2 : les chèques ne suffisent pas dans les situations d’urgence telles que la pandémie de COVID-19
Les gouvernements et les partenaires du développement ont mobilisé des montants massifs de financement intérieur et extérieur dans les deux pays pour répondre au COVID-19. Malgré ces engagements de financement supplémentaire et de réaffectation, une mauvaise mise en place et exécution de la gestion des finances publiques a fait qu’une grande partie de l’argent n’est pas parvenue en première ligne, là où il était le plus nécessaire.
Leçon 3 : les réformes de la GFP n’ont pas besoin d’être difficiles pour être efficaces
Au Bangladesh, des réformes simples telles qu’un processus d’approbation des plans d’approvisionnement plus efficace et régionalisé ( ), ainsi qu’un soutien et une formation accrus pour les responsables des établissements de santé qui s’engagent dans le système de GFP, pourraient contribuer à éliminer certains des principaux goulets d’étranglement qui entravent l’efficacité des flux financiers dans le contexte de la pandémie et par la suite. En Indonésie, la complexité des flux de financement vers les bureaux de santé de district, chacun ayant ses propres processus de révision budgétaire, doit au moins être réduite lors d’une réponse à une crise. Le gouvernement indonésien doit également investir à plus long terme dans le renforcement de la capacité de gestion des finances publiques de ces districts, en particulier dans la partie orientale du pays, plus rurale. Enfin, du côté des prestataires dans les deux pays, l’autonomie financière des établissements doit être élargie, au moins temporairement en période de crise et avec des mesures de responsabilisation adéquates.
La gestion des finances publiques est essentielle au fonctionnement efficace et équitable de tout système de santé, d’autant plus que les perturbations économiques liées au COVID et les exigences croissantes de la réponse à la pandémie soumettent les budgets de santé à une pression intense à l’échelle mondiale. Les expériences partagées du Bangladesh et de l’Indonésie montrent que l’importance de la gestion des finances publiques transcende les contextes et a mis en évidence des possibilités de réformes relativement simples qui peuvent conduire à des gains potentiellement importants dans la capacité du système de santé à fournir des prestations rapides et à grande échelle, tant en période de crise qu’en période de stabilité.
