Les auteurs :
Anooj Pattnaik (ThinkWell Global, directeur adjoint pour l’apprentissage), Ryan Nugraha (ThinkWell Indonesia), Prof. Hasbullah Thabrany (ThinkWell Indonesia), et Catherine Connor (directrice de programme à ThinkWell).
La propagation du COVID-19 dans le monde entier a permis de tester la force et la résistance du système de santé de chaque pays. L’Indonésie ne fait pas exception à la règle. Au 6 novembre, 421 731 cas positifs ont été confirmés, avec un taux de mortalité dévastateur de 3,38 %, ce qui exerce une pression énorme sur le système de santé indonésien[1].
Afin de garantir que les services essentiels de routine soient fournis comme d’habitude et que les cas de COVID en pleine expansion soient couverts, le gouvernement indonésien a rapidement mobilisé son système d’achat pour fournir des fonds, ainsi que des conseils techniques et opérationnels, aux acteurs de son système de santé. Les hôpitaux ont fait l’objet d’une attention particulière, car ils ont été frappés de plein fouet par le taux d’occupation des lits le plus élevé (77-79 %) enregistré au cours des trois derniers mois[2]. Afin de répondre à cette hausse de la demande, le gouvernement a utilisé des fonds publics pour couvrir tous les traitements contre le COVID-19, conformément au règlement 6/2018 sur la quarantaine sanitaire, y compris dans les hôpitaux.
Comment les hôpitaux soumettent-ils désormais les demandes de remboursement COVID ?
Le gouvernement a adopté le décret 238/2020 en avril 2020[3], qui établit que le ministère de la santé (MOH) sera le principal acheteur d’un paquet lié au COVID qui couvre tous les patients hospitalisés depuis janvier 2020. Le programme COVID rembourse les hôpitaux sur la base d’un paiement à l’acte pour des services spécifiques, des ventilateurs, des médicaments et des consommables, des indemnités journalières pour l’hébergement, ainsi que pour les soins mortuaires. Comme expliqué dans un blog connexe, le gouvernement a choisi d’utiliser le ministère de la santé pour débourser les fonds plutôt que d’utiliser le régime national d’assurance maladie existant mais jeune, le JKN. Le ministère de la santé est quant à lui assisté par BPJS-K, l’agence qui gère le JKN, pour gérer et vérifier les demandes de COVID. Tous les hôpitaux, qu’ils soient ou non sous contrat avec JKN, soumettent les demandes de remboursement de COVID par l’intermédiaire de ce nouveau système.
Le décret a également clarifié le processus de soumission des demandes de remboursement des soins COVID-19 par les hôpitaux. Le ministère de la santé a décidé d’utiliser une application de demande de remboursement en ligne qui avait déjà été mise en place pour JKN, avant de passer à un nouveau système de demande de remboursement qui verse un montant fixe par cas. Les hôpitaux sont tenus de soumettre les demandes de remboursement des patients COVID et les documents justificatifs par le biais de cette nouvelle application. Une fois la demande soumise, le ministère de la santé verse d’emblée aux hôpitaux 50 % du montant réclamé. Les données soumises sont ensuite examinées par des vérificateurs de BPJS-K et, une fois approuvées, le ministère de la santé verse le solde à l’hôpital.
Défis auxquels les hôpitaux sont confrontés (jusqu’à présent)
Bien que la politique mise en œuvre rapidement ait été jusqu’à présent assez accommodante en ce qui concerne les coûts hospitaliers, elle a présenté plusieurs défis. Tout d’abord, le serveur de l’application e-claim a souvent été indisponible en raison de plusieurs bogues et erreurs, ce qui a conduit les hôpitaux à retarder la soumission de leurs demandes et a entravé le processus de remboursement[4]. De nombreux hôpitaux estiment également qu’ils ne disposent d’aucun mécanisme de retour d’information vers l’acheteur en cas de problèmes liés à l’application.
Deuxièmement, de nombreux hôpitaux considèrent que les exigences en matière de demandes de remboursement sont assez rigides, d’autant plus que le taux de soumission des demandes est élevé et que le processus est très récent. Par exemple, des hôpitaux ont signalé des cas de retard ou de refus d’approbation de la part des vérificateurs parce qu’ils n’avaient pas reçu l’ensemble des documents complétés par des acteurs extérieurs à l’hôpital, comme une lettre de preuve de prélèvement par le centre de laboratoire (extérieur à l’hôpital).
Troisièmement, de nombreux hôpitaux qui soumettent actuellement des demandes de remboursement au titre de COVID sont nouveaux dans le système. Sur les 2813 hôpitaux privés, 390 n’étaient pas encore sous contrat avec JKN et n’avaient aucune expérience du système de réclamation électronique, sans parler des réclamations liées à COVID[5]. Même si une formation était dispensée, elle prenait beaucoup de temps et devait se faire par vidéoconférence. En ce qui concerne les décaissements, bon nombre de ces hôpitaux constatent des retards importants dans le remboursement des nombreuses demandes de remboursement COVID qu’ils ont soumises.
Quatrièmement, plusieurs problèmes ont surgi entre le ministère de la santé, principal acheteur des services COVID, et BPJS-K, qui vérifie les demandes. Il s’agit notamment de
Les demandes sont vérifiées par les vérificateurs de BPJS-K au niveau du district. Les administrateurs des hôpitaux ont noté que les différents vérificateurs au sein du district semblaient avoir des niveaux de compétence et/ou des normes variables pour la vérification des demandes liées à COVID.
Le ministère de la santé paie à l’acte les soins hospitaliers de COVID. En revanche, pour tous les autres patients hospitalisés couverts par le JKN, la BPJS-K paie un montant fixe par cas, comme Medicare aux États-Unis. Le personnel de BPJS-K qui vérifie les demandes de remboursement COVID doit examiner une facture détaillée pour chaque service, test de laboratoire, médicament et journée d’hospitalisation, ce qui est très différent de la vérification du diagnostic du patient et du paiement d’un montant fixe.
Il y a eu un manque de clarté sur la manière de traiter les patients COVID qui ont une ou plusieurs comorbidités, ce qui fait augmenter les coûts. Surtout s’il s’agit d’une nouvelle maladie, il n’est pas toujours évident de savoir quelles parties de la demande s’appliquent au système du ministère de la santé (services COVID) et quelles parties appartiennent à JKN (tous les autres services). En juillet, le ministère de la santé a révisé le décret 446/220[6] pour tenir compte des litiges liés aux patients présentant des comorbidités et d’autres problèmes. Cependant, dans de nombreux cas, l’hôpital ne sait toujours pas à quel acheteur soumettre une demande de remboursement, et le désaccord entre le ministère de la santé et BPJS-K persiste sur ces demandes plus compliquées. Ces difficultés ont ralenti la présentation et la vérification des demandes.
Surmonter les défis
Face à une réponse rapide et dans un environnement aussi pressurisé, il n’est pas surprenant que le système de paiement pour les patients de COVID ait connu plusieurs difficultés de mise en œuvre. À ce stade, il est essentiel que le ministère de la santé tire les leçons de ces premiers défis et s’adapte en conséquence à trois niveaux :
Court terme
Grâce aux contributions des hôpitaux, il est évident que le ministère de la santé doit d’abord améliorer l’application e-claim elle-même, notamment en construisant sa base de données, en résolvant les bogues et les problèmes de connectivité, et en rendant son interface plus conviviale. Le retour d’information des utilisateurs doit être le moteur de ces améliorations et le ministère de la santé doit donc mettre en place des mécanismes de retour d’information plus faciles à utiliser et dont il tienne réellement compte.
Le ministère de la santé et BPJS-K doivent établir une meilleure communication et coordination sur les comorbidités et le “partage de la facture”. Il faut des définitions et des critères clairs pour les cas et des règles de décision simples pour déterminer qui paie[7]. Enfin, le ministère de la santé doit communiquer largement et de manière transparente non seulement au reste du ministère et à la BPJS-K, mais aussi aux hôpitaux et aux vérificateurs. En outre, le gouvernement doit mettre en place des mécanismes permettant aux deux organismes de communiquer et de gérer les confusions et les différends.
Pour réduire la variabilité de la vérification des demandes COVID par BPJS, les vérificateurs doivent faire l’objet d’un meilleur suivi afin d’identifier ceux qui rencontrent des problèmes et de leur proposer davantage de formation et de supervision. Les informations fournies aux vérificateurs, y compris les règles de décision concernant le cheminement de la maladie et la vérification, doivent être communiquées aussi simplement que possible afin d’éviter toute confusion et de faciliter le processus de vérification.
A moyen terme
Une fois que le COVID-19 sera classé comme une maladie infectieuse endémique et non comme une urgence pandémique, le gouvernement indien transférera le financement des services liés au COVID du ministère de la santé au système JKN. Les services liés à COVID seront alors achetés de la même manière que les autres services couverts par JKN. Dès lors, l’achat des services COVID bénéficiera des instruments établis par BPJS-K et de ses six années d’expérience dans l’achat d’une large gamme de services auprès d’hôpitaux publics et privés. Il est donc essentiel que l’ensemble des prestations du COVID-19 soit soigneusement contrôlé afin de garantir la pérennité de la couverture à long terme. Ce processus devrait tenir compte des enseignements tirés des neuf derniers mois de mise en œuvre par le système du ministère de la santé.
Le long terme et la voie à suivre
Les décisions d’achat et les leçons tirées de la réponse de l’Indonésie à la crise COVID-19 doivent être appliquées aux crises futures. La procédure standard d’achat de produits pour les maladies émergentes doit être mise à jour et définie en cas de pandémie future. Il convient de tenir compte des particularités du système de santé indonésien et des enseignements tirés de la mise en œuvre de la riposte au COVID dans le cadre de ce système.
Par exemple, si la décision rapide du gouvernement de faire du ministère de la santé, plutôt que de BPJS-K, le principal acheteur des services COVID était compréhensible, il a mis en place plusieurs processus et systèmes nouveaux, notamment une nouvelle application de demande de remboursement en ligne, l’achat auprès d’hôpitaux privés qui ne sont pas sous contrat avec BPJS-K, et la vérification par le personnel de BPJS-K des demandes de remboursement COVID nouvellement établies. Il reposait également sur une coordination étroite entre deux agences de grande envergure dont les systèmes d’achat et les réglementations se chevauchaient. Il n’est donc pas surprenant que ce processus ait été marqué par plusieurs difficultés de croissance.
Pour se préparer à la prochaine crise, le gouvernement indien doit prendre du recul et examiner objectivement les choix qu’il a faits au cours de la réponse et mettre en lumière ce qui a fonctionné et ce qui pourrait être amélioré au sein de son système de santé, avec toutes ses bizarreries uniques et sa nature en constante évolution. Ainsi, la prochaine fois, leur réponse rapide s’appuiera sur les enseignements tirés de l’expérience COVID.
[1] Le ministère de la santé du gouvernement indien. Infographies quotidiennes COVID-19. Extrait de https://infeksiemerging.kemkes.go.id/
[2] Ministre de la santé. L’endiguement du COVID-19 et la relance de l’économie nationale. Présentation non divulguée, octobre 2020.
[3] T Le ministère de la santé, GoI. Décret du ministère de la santé HK.01.07/MENKES/238/2020 sur les directives techniques relatives à la soumission des demandes de couverture des maladies infectieuses émergentes spécifiques pour les hôpitaux fournissant des soins pour la maladie à coronavirus 2019. Jakarta, avril 2020.
[4] Sur la base des données (limitées) fournies par les administrateurs de l’hôpital.
[5] BPJSK. Rapport JKN 2019
[6] Ministère de la santé, gouvernement indien. Décret du ministère de la santé HK.01.07/MENKES/446/2020 sur les directives techniques relatives à la présentation d’une demande de couverture d’une maladie infectieuse émergente spécifique pour les hôpitaux dispensant des soins pour la maladie à coronavirus 2019. Jakarta, juillet 2020.
[7] Trois exemples de règles de décision : 1) Infection active à Covid avec ou sans comorbidités potentiellement liées : Le ministère de la santé prend en charge 100 %. 2) Infection active à Covid avec une comorbidité clairement non liée, comme une blessure ou une maladie mentale : MOH + JKN partagent les coûts. 3. Réadmission d’un cas Covid antérieur (non actif actuellement) : JKN paie 100 %.
