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Alors que l’aide au développement connaît une forte baisse, voici un guide pratique axé sur la couverture sanitaire universelle (CSU) pour la conception de fonds de financement mixte destinés à l’investissement dans les systèmes de santé : cinq étapes pour structurer la composition du capital, organiser la levée de fonds par étapes, adapter les instruments aux actifs et mettre en place une gouvernance garantissant l’indépendance.

L’aide diminue rapidement, les financements du Comité d’aide au développement (CAD) ayant baissé de plus de 23 % en 2025, et ceux consacrés à la santé risquant de reculer de plus de 40 %, l’Afrique et le secteur de la santé étant les plus touchés. Pourtant, le continent africain ne manque pas de capitaux: il dispose d’environ 4 400 milliards de dollars de capitaux nationaux, dont plus de 2 000 milliards proviennent d’investisseurs institutionnels. Comment transformer (une partie de ces) capitaux en investissements dans le domaine de la santé ? Dans quels domaines prioritaires et avec quel type de garde-fous ?

Figure 1 : À chaque situation son solution : différents types de financement du développement adaptés à différents contextes (tiré de *Multilateral Development Finance*, OCDE, 2026).

Alors que les partenaires étudient ce que l’on appelle des instruments de financement innovants afin de combler le déficit de financement laissé par le retrait des bailleurs de fonds et les difficultés budgétaires des gouvernements, différentes modalités sont actuellement à l’étude (Veuillez vous reporter à la figure 1 pour consulter une typologie des financements accordés par les banques multilatérales de développement (BMD), classés par type et par objectif.), des échanges « dette contre santé », qui ont fait l’objet d’une réflexion systématique sous la présidence brésilienne du G20, jusqu’aux moyens, plus récents, de tirer parti des bilans des banques de développement pour financer des fonctions essentielles du système de santé, telles que l’achat de produits de première nécessité, comme dans le cas de la Banque africaine de développement (BAD) : Mécanisme africain pour les médicaments et les équipements médicaux, et le Fonds africain pour la souveraineté sanitaire, dont il a été question lors du récent Sommet mondial de la santé (WHS) qui s’est tenu à Nairobi, en présence, entre autres partenaires, du Fonds des Nations Unies pour le développement (FNUDC) et des Centres africains de contrôle et de prévention des maladies (CDC).

Afin d’étudier de manière plus systématique les meilleures (et les pires) pratiques (du point de vue de la couverture sanitaire universelle (CSU)) en matière de conception d’outils de financement innovants, nous abordons dans cet article les enjeux spécifiques à la conception d’un fonds mixte ( typique du financement public-privé) destiné à l’investissement dans les systèmes de santé, en suivant cinq étapes clés (voir fig. 2).

Figure 2 : Conception de la structure de financement d’un investissement dans les infrastructures d’un système de santé en 5 étapes : ordre approprié, combinaison adéquate, instruments adaptés (réalisée avec Claude, Opus 4.8, d’après le texte des auteurs).

Veillez à mettre en place vos mesures de protection dès le départ, de préférence en analysant les raisons pour lesquelles les tentatives précédentes ont échoué. La structure financière doit tirer les leçons des échecs passés, et non les précéder (ou les reproduire), et s’appuyer sur des informations de marché fiables.

Veillez à ce que la terminologie soit cohérente. Étant donné que l’un des principaux publics cibles est constitué des banques du secteur privé et des investisseurs qui investissent généralement dans des produits structurés comportant plusieurs tranches de risque de cette nature, assurez-vous que la terminologie utilisée corresponde à celle à laquelle ils sont habitués.

Ne vous dispersez pas. Un fonds de taille modeste dont les investissements sont censés être répartis entre les principaux domaines prioritaires du système de santé, tels que l’industrie manufacturière, la logistique, la santé numérique, les infrastructures, la finance et bien d’autres encore, se retrouve avec des montants d’investissement trop faibles pour avoir un impact significatif. Choisissez les quelques sous-secteurs dans lesquels vous pouvez faire la différence et où l’apport de capitaux privés peut s’avérer pertinent : pour un fonds souverain, il s’agit généralement de l’industrie manufacturière locale et des infrastructures des chaînes d’approvisionnement.

Étape 2 : Lever des fonds de manière progressive ^[1] et tenez compte des conditions imposées

Veillez à associer chaque source de financement à la fonction qui lui convient. Les donateurs et les fondations doivent intervenir dans les tranches de première perte et les prises de participation, sans affectation spécifique ni conditionnalité ; les banques de développement constituent le cadre naturel pour les tranches mezzanine ; les capitaux privés de rang supérieur peuvent être levés avec un taux d’intérêt adéquat, mais uniquement selon des conditions qu’ils acceptent (limites de concentration, critères d’éligibilité, reporting transparent), sachant que les attentes en matière de flexibilité illimitée concernant les investissements potentiels du fonds risquent de dissuader les prêteurs.

Ne partez pas du principe qu’un plus grand nombre de partenaires est forcément préférable. Chaque apporteur de fonds propres ou de financement mezzanine impose ses propres conditions internes, ce qui alourdit encore davantage les coûts.

N’ essayez pas de clôturer toutes les tranches en même temps. En fonction des sources de financement privé, du niveau de réduction des risques intégré à la structure et de l’appétit pour le risque des prêteurs privés, envisagez de lever les capitaux privés par étapes. Par exemple, commencez par un faible effet de levier, c’est-à-dire levez un montant modeste de capitaux privés, puis investissez ces fonds, conjointement avec les tranches mezzanine et de fonds propres, dans des investissements types du fonds. Envisagez d’augmenter l’effet de levier (en levant davantage de capitaux privés, afin de combler la tranche senior restante) une fois que le fonds aura établi un historique de performance et disposera d’un portefeuille d’actifs que les prêteurs privés pourront examiner et évaluer. Une fois que ces structures auront été acceptées par le marché, il sera possible de démarrer de manière plus offensive dès le départ.

Veillez à adapter le financement à l’objectif visé : les capitaux à long terme, destinés à générer du rendement, conviennent à des actifs qui créent de la valeur à l’échelle du système au fil du temps, et non à des besoins ponctuels. L’octroi d’un emprunt senior à court terme à une usine qui ne génère pas encore de chiffre d’affaires constitue un déséquilibre de trésorerie qui compromettra les chances de réussite de l’opération.

Abordez la question de la « capture » : comment empêcher un fonds ancré politiquement d’être influencé par les intérêts d’un État en particulier ou d’autres institutions ? Un organisateur qui a lui-même une orientation politique peut rarement jouer le rôle d’arbitre crédible.

Ne minimisez pas la tension entre le mandat et l’obligation fiduciaire. Un objectif politique et le devoir d’un gestionnaire envers les investisseurs peuvent aller dans des sens opposés. Déterminez à l’avance quelle priorité vous accordez à chacun de ces aspects et consignez-le par écrit.

Veillez à trouver le bon gestionnaire de fonds. La prise en charge du risque de crédit pour les start-ups du secteur manufacturier dans les pays en développement est véritablement difficile. Envisagez de faire appel à la capacité de prise en charge d’une banque de développement, ou de mettre en place une petite équipe dédiée au sein d’une institution bilatérale disposée à vous aider.

Ne considérez pas la réduction des risques comme une question secondaire. Les garanties partielles, les mécanismes de couverture de la première perte et une gouvernance transparente constituent des conditions préalables indispensables et font toute la différence entre un fonds qui aboutit et une note conceptuelle qui reste en suspens pendant des années.

Si la capacité à mobiliser des financements privés grâce à des fonds concessionnels revêt une importance cruciale, en particulier en période de baisse des taux de concessionnalité, des réserves s’imposent toutefois au vu des antécédents du financement mixte en ce qui concerne son ampleur, son ciblage et son caractère additionnel. Ces préoccupations ont donné lieu à des appels en faveur d’une transparence accrue et d’un alignement plus étroit du financement mixte sur les principes et les valeurs d’une couverture sanitaire universelle (CSU) équitable, précisément parce que ces modalités utilisent des fonds publics (que ce soit par l’intermédiaire des banques multilatérales de développement (BMD) ou des institutions financières de développement (IFD)) pour subventionner l’investissement privé (ce que l’on appelle également la « réduction des risques »).

En réalité, aucun pays n’a réalisé de progrès significatifs vers la couverture sanitaire universelle en s’appuyant uniquement sur des financements privés : les fonds privés (tout comme ceux des bailleurs de fonds) ne peuvent que compléter et stimuler (au mieux ; au pire, ils peuvent détourner, fragmenter, creuser les inégalités et évincer) les financements publics nationaux destinés à la santé.

Alors que le financement de l’écosystème de la santé évolue rapidement, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dans le cadre de son mandat renouvelé^[2] dans ce domaine, intensifiera, en collaboration avec ses partenaires, ses efforts pour fournir aux pays des informations sur le financement de la santé, des outils pratiques, ainsi que des orientations et des normes concernant tous les types de financement de la couverture sanitaire universelle (CSU), car la qualité du financement est souvent aussi importante, voire plus, que sa quantité, et que « combler les déficits de financement » peut faire plus de mal que de bien.

[1] Calendrier de la levée de fonds : selon la proposition, bien que la totalité de la tranche senior ne soit pas nécessairement levée dès le départ, toutes les parties à l’opération s’accorderont sur le montant total prévu de la tranche senior ou du fonds. La mise en place d’un « track » ne nécessite pas que l’intégralité des fonds soit investie et prendra, par exemple, environ 6 mois dans le cadre d’une structure sur 5 ans. Cette période pourrait être encore raccourcie en garantissant les crédits avant le lancement du fonds, ce qui permettrait de préserver les rendements à effet de levier des tranches mezzanine et de fonds propres. De plus, une fois qu’une opération de ce type aura été conclue, il sera très rare que les prêteurs de premier rang ne souscrivent pas à la tranche restante, même si cela implique certains ajustements des critères de garantie.

[2] Voir la résolution intitulée « L’économie de la santé pour tous » (2024) et la stratégie correspondante (2026), ainsi que la résolution intitulée « Renforcement du financement de la santé à l’échelle mondiale » (2025).