Des milliards aux bilans : d'où proviendra (ou ne proviendra pas) réellement l'argent destiné à la santé ?

Des milliards aux bilans : d’où proviendra (ou ne proviendra pas) réellement l’argent destiné à la santé ? – Partie 2A

Compte tenu des besoins liés à la couverture sanitaire universelle (CSU), où se trouvent les fonds nécessaires et comment peut-on les mobiliser et les orienter vers les bons investissements ?

Cet article de blog marque le lancement de la deuxième partie de la série P4H consacrée au financement des systèmes de santé à l’ère du retrait de l’aide. La deuxième partie comprend trois articles de blog – 2A, 2B et 2C – et s’appuie sur la première partie de la série, intitulée « Concevoir un financement mixte : ce qu’il faut faire et ne pas faire pour les futurs concepteurs de mécanismes de financement des systèmes de santé », qui explorait les éléments clés à prendre en compte lors de la conception d’approches de financement mixte pour les systèmes de santé.

Même si nous nous concentrons ici sur le volume des financements, la qualité des fonds est tout aussi importante que leur quantité : un type de financement inadapté peut fausser les priorités, ancrer le système de rémunération à l’acte et les dépenses à la charge des patients parmi les plus démunis, et détourner des subventions déjà rares vers des causes inappropriées. Se contenter de « combler le déficit » peut faire plus de mal que de bien.

ALORS, D'OÙ PROVIENT PAS CET ARGENT (À COURT TERME) ?

L'aide publique au développement (APD), la philanthropie et le programme structurel au sens large

L’agenda structurel, tant national qu’international, revêt une importance capitale : la capacité fiscale nationale ainsi que les discussions sur le régime fiscal international menées dans le cadre des Nations Unies (ONU) ; la restructuration de la dette, le coût du capital et les notations de crédit biaisées; la réforme des termes de l’échange historiques et des marchés des devises sont autant d’éléments essentiels pour garantir des investissements publics nationaux durables dans la santé et le capital humain dans tous les pays. De tels changements peuvent toutefois s’avérer lents et nécessiter une volonté politique ainsi qu’une solidarité mondiale qui font actuellement défaut ; le présent article n’abordera pas ces questions.

En ce qui concerne les sources traditionnelles (et plus faciles), le constat est préoccupant. L’aide publique au développement est en forte baisse, sans aucun signe indiquant que de nouveaux donateurs viendront compenser le retrait du G7, tandis que la philanthropie, bien qu’importante, ne peut raisonnablement combler un déficit de cette ampleur. Le programme du secteur privé «de milliards à des milliers de milliards »prévu après la conférence d’Addis-Abeba ne s’est tout simplement pas concrétisé.

Le capital institutionnel de l'Afrique

Le capital institutionnel national de l’Afrique, souvent cité, s’élèverait à un peu plus de 2 000 milliards de dollars américains (retraites : environ 600 milliards de dollars, assurances : environ 400 milliards de dollars, fonds souverains : 164 milliards de dollars, réserves : 530 milliards de dollars et banques publiques de développement : 276 milliards de dollars).^[1] La majeure partie de ce montant est toutefois, dans les faits, immobilisée (voir l’annexe « Les réserves de capitaux nationaux de l’Afrique » – XLSX). Sur ce total, les quatre réserves d’épargne (1 700 milliards de dollars américains répartis entre les assurances, les fonds de retraite, les fonds souverains et les réserves des banques centrales) sont les seules qui puissent, en principe, être réorientées (les 276 milliards de dollars détenus par les banques publiques de développement étant également brièvement abordés ci-dessous). Dans la pratique, le chiffre réaliste est encore plus faible : sur ces 1 700 milliards de dollars, seuls les quelque 1 000 milliards détenus dans les fonds de retraite et d’assurance constituent véritablement une épargne à long terme investissable — les réserves des banques centrales sont placées à l’étranger conformément à leur mandat et la plupart des actifs des fonds souverains sont détenus à l’étranger ou sont de fait gelés — c’est donc ce montant d’environ 1 000 milliards de dollars, et non les 2 000 milliards de dollars cités dans les gros titres, qui constitue la véritable mesure du capital national potentiellement mobilisable.

Les capitaux détenus par les compagnies d’assurance et les fonds de pension sont en grande partie investis dans des titres d’État nationaux (plus de 80 % des capitaux institutionnels africains sont placés dans des titres d’État, en vertu de la loi et des mesures incitatives réglementaires^[2]) et il est hautement improbable qu’il soit réorienté vers les infrastructures nationales. Les fonds de retraite (qui constituent le plus grand pool du continent, avec environ 600 milliards de dollars, dont environ 90 % sont concentrés en Afrique du Sud, au Nigeria, en Namibie et au Botswana) sont les candidats les plus souvent cités, mais dans tous les cas, ces fonds sont déjà engagés. Ceux de l’Afrique du Sud, qui constituent l’essentiel de ce capital, sont immobilisés à l’étranger et dans des actions cotées en bourse en vertu du règlement n° 28, avec à peine 1 à 2 % investis dans les infrastructures; ceux de la Namibie et du Botswana sont également fortement orientés vers l’étranger ; quant aux fonds véritablement nationaux, ils sont largement investis dans des titres d’État — environ 81 % au Ghana, 65 % au Nigeria et 48 % au Kenya.^[3] Quoi qu’il en soit, peu de ces fonds peuvent être librement affectés à de nouvelles infrastructures. Même en supposant qu’une modification de la législation permettant une telle réaffectation soit possible, elle serait également risquée, car la vente de titres d’État par les fonds pour financer de nouveaux projets de développement pourrait perturber le marché local des titres d’État. L’effet net serait alors similaire à celui d’une simple émission de nouveaux titres par le gouvernement, qui affecterait lui-même le produit de cette émission à ces projets. Ces capitaux sont, de surcroît, entièrement libellés en monnaie locale, alors qu’un projet de développement peut nécessiter à la fois de la monnaie locale et des devises fortes. En bref, mobiliser ces fonds n’est pas une mince affaire : comme le souligne l’Africa Finance Corporation (AFC), les capitaux extérieurs constituent de plus en plus un complément, plutôt qu’un pilier fondamental, du modèle de développement africain.

Les banques publiques de développement, quant à elles, accordent déjà des prêts en faveur du développement, mais leur envergure reste globalement modeste et elles sont largement considérées comme sous-utilisées, en raison de la fragmentation de leurs missions et d’un alignement insuffisant sur les plans nationaux de développement.^[4] Des initiatives telles que « Finance in Common » prennent peu à peu de l’ampleur en mettant en avant le potentiel des banques publiques de développement à jouer un rôle central dans l’architecture financière internationale.

Le potentiel de mobilisation

Tout d’abord, quel pourrait être le chiffre global ? Une fois mis de côté l’Afrique du Sud, qui domine les fonds communs mais est peu susceptible d’envoyer des capitaux à l’étranger, ainsi que les économies d’Afrique du Nord riches en ressources, où se trouvent les plus importants fonds souverains et réserves de change, l’épargne institutionnelle accessible aux pays subsahariens à faibles revenus qui en ont le plus besoin tombe à environ 250 milliards de dollars (voir l’annexe : retraites et assurances hors Afrique du Sud et Afrique du Nord – XLSX), soit une petite fraction du chiffre global de « 2 000 milliards de dollars ».

La réforme la plus souvent évoquée, à savoir le relèvement des plafonds légaux régissant les placements des fonds de pension, n’apporterait que peu de changements. Sur les plus grands marchés, ces plafonds sont déjà généreux et restent largement sous-utilisés : le Nigeria autorise jusqu’à 15 % des actifs dans le capital-investissement et le Ghana jusqu’à 25 % dans les placements alternatifs, mais les allocations réelles sont bien inférieures à ces limites — à peine 0,58 % au Ghana.

Une première contrainte réelle concerne l’adéquation et le devoir fiduciaire : les actifs des fonds de pension et des compagnies d’assurance correspondent aux salaires différés des salariés et aux droits des assurés ; les orienter vers des infrastructures illiquides constitue une forme de répression financière dont les coûts pèsent sur les épargnants et les retraités. Lors de l’échange de dette nationale du Ghana en 2022, les fonds de retraite ont failli être pris au piège, et les détenteurs d’obligations participants ont subi des pertes de l’ordre de 60 à 70 %.
Deuxièmement, la liquidité : ces fonds doivent pouvoir céder leurs actifs afin d’honorer leurs obligations, et les infrastructures non cotées manquent de liquidité à moins d’être regroupées sous la forme d’obligations publiques négociables.
Troisièmement, la devise : les actifs détenus à l’étranger en devises fortes servent de couverture, et le fait de les liquider pour financer des projets en monnaie locale fait peser à nouveau un risque réel sur le fonds.
Quatrièmement, les capacités : les fonds de pension, les fonds souverains et les assureurs ne disposent généralement pas des équipes internes nécessaires pour évaluer, structurer, approuver et surveiller ce type d’actif à risque.

En résumé, bien que l’enveloppe budgétaire globale soit importante (même si elle est inférieure aux chiffres souvent cités), de sérieux obstacles s’interposent entre celle-ci et tout financement à grande échelle de la Couverture sanitaire universelle (infrastructures).

Transferts de fonds

Quant aux transferts de fonds, qui s’élèvent à environ 56 milliards de dollars américains par an vers l’Afrique subsaharienne, il s’agit principalement de transferts entre ménages plutôt que d’un instrument d’investissement visant à générer des rendements ; ils sont donc loin de constituer une source crédible de financement des systèmes de santé.

Ce qui nous amène aux banques de développement, dont nous parlerons dans la partie 2B de ce blog.

À suivre
Dans le prochain article, intitulé « Des milliards aux bilans : d’où viendra réellement l’argent pour la santé : réduire les risques et libérer des capacités de prêt pour les BMD – Partie 2B » , nous poursuivons notre série sur le financement des systèmes de santé à l’ère du retrait de l’aide, en abordant les BMD : leurs privilèges et leurs contraintes, et en passant en revue les moyens innovants récemment utilisés par les BMD pour réduire les risques et libérer des prêts supplémentaires.
Restez à l’écoute pour plus d’informations !

Le Dr Kalipso Chalkidou, titulaire d’un doctorat en médecine et d’un doctorat en sciences, dirige le département « Performance, financement et prestation des systèmes de santé » à l’OMS. Elle a fondé le département des finances de la santé du Fonds mondial ainsi que le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) International ; elle a occupé les fonctions de directrice des politiques de santé mondiale et de chercheuse senior au Center for Global Development (CGD) ; elle est également professeure invitée à l’Imperial College, où elle travaille sur la définition de priorités fondées sur des données probantes en vue d’une couverture sanitaire universelle équitable.
Pour en savoir plus sur Kalipso Chalkidou, rendez-vous sur LinkedIn

Rahul Singhal est consultant auprès du Département de la performance, des finances et de la mise en œuvre, où il apporte son expertise en matière de financement privé des systèmes de santé. Il a rejoint l’OMS en juillet 2016. Auparavant, il occupait au Fonds mondial les fonctions de directeur des risques et de responsable de la division du suivi des programmes et des risques. Il a débuté sa carrière à la Bank of America, où il a travaillé pendant près de trois décennies dans les domaines de la banque d’entreprise et d’investissement, de la gestion des risques de marché et de contrepartie, ainsi que de la trésorerie d’entreprise en Asie, en Europe et aux États-Unis, acquérant une expertise dans les produits structurés, les marchés mondiaux et les marchés des capitaux, ainsi que dans la gestion des risques.
Pour en savoir plus sur Rahul Singhal, rendez-vous sur LinkedIn

Claude Opus 5 est utilisé à des fins de recherche. Une ventilation par pays de ces quatre pools, indiquant où chacun d’entre eux est actuellement déployé, figure dans un fichier Excel distinct généré par Claude Opus 5.

Références

[1] Rapport sur l’état des infrastructures en Afrique 2026 – PDF, source : Africa Finance Corporation

[2] Iftin Fata, « Le paradoxe du financement de la santé en Afrique : des capitaux en abondance, mais trop peu d’investissements », CNBC Africa, 14 mai 2026

[3] Rapport sur les marchés africains 2025 – PDF, source : Rapport sur les marchés de capitaux africains 2025 – Le rôle des compagnies d’assurance et des fonds de retraite en tant qu’investisseurs institutionnels sur les marchés de capitaux africains, oecd.org, 17 novembre 2025

[4] Luke Anami, « L’Afrique confrontée au “bon” problème de l’utilisation de ses propres fonds de croissance », theeastafrican.co.ke/, 3 mai 2026

Publié le

18 Sept 2026

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