Es un objetivo que ha desafiado a muchos ministerios de sanidad: cómo liberar importantes recursos para los servicios sanitarios aumentando la ejecución del presupuesto sanitario.
A finales del año pasado, profesionales del sector sanitario de ocho países (Bangladesh, Ghana, Kenia, Laos, Liberia, Malasia, Nigeria y Perú) se reunieron para abordar la cuestión de frente como participantes en el Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario de la Red Conjunta de Aprendizaje, una iniciativa dirigida por el Proyecto de sostenibilidad del sistema sanitario local de USAID (LHSS) en colaboración con el Red Conjunta de Aprendizaje para la Cobertura Sanitaria Universal (JLN). Hicieron progresos significativos.
Los participantes en el intercambio de aprendizaje identificaron en primer lugar los factores clave que afectan a la ejecución del presupuesto sanitario. Estos factores, coincidieron, son 1) el marco jurídico y reglamentario de un país, 2) sus procesos de fijación de prioridades, 3) su estructura y proceso presupuestarios, y 4) sus mecanismos de rendición de cuentas. (Véase la primer blog de esta serie). A continuación, compartieron sus experiencias en la aplicación de prácticas pequeñas pero importantes para superar los cuellos de botella en estas cuatro áreas y pasar de un entorno inhibidor a uno propicio para la ejecución del presupuesto sanitario (Figura 1).
Prácticas prometedoras para crear un entorno propicio a la buena ejecución del presupuesto sanitario
Marco jurídico y reglamentario. La entrega de presupuestos a los proveedores de asistencia sanitaria es una forma de pago a los proveedores, y el marco jurídico y reglamentario de cómo se paga a los proveedores es importante. Pagar a los proveedores en función de los resultados y los objetivos de prestación de servicios es importante para vincular el gasto a las prioridades, pero la rigidez de los sistemas de gestión de las finanzas públicas puede impedirlo. Los participantes de Perú compartieron que las normas de ejecución presupuestaria del programa nacional de seguro de enfermedad, Seguro Integral de Salud, permiten flexibilidad en la forma en que se paga a los proveedores por prestar los servicios. Seguro Integral de Salud realiza prepagos a los centros sanitarios a principios de año, y los pagos se concilian a finales de año en función del volumen de servicios prestados.
Procesos de establecimiento de prioridades. En muchos países, la mala ejecución del presupuesto se debe a la debilidad de los procesos de establecimiento de prioridades en el sector sanitario. Los participantes de Ghana, Kenia y Liberia explicaron cómo implicaron a las partes interesadas en el establecimiento de prioridades para el proceso presupuestario, con el fin de garantizar que las prioridades reflejen las voces de un amplio abanico de partes interesadas. En Kenia se celebran audiencias públicas bien organizadas a nivel de condado para que los ciudadanos participen en el proceso presupuestario. En Liberia, las consultas a las partes interesadas incluyen a pacientes, personal de centros sanitarios, equipos sanitarios del Ministerio de Sanidad, distritos y condados, y partes interesadas no sanitarias, como el Ministerio de Hacienda y el poder legislativo.
Estructura y proceso presupuestarios. Los participantes de Bangladesh y la RDP Lao compartieron cómo la racionalización del flujo de fondos desde el nivel central al subnacional ha reducido las capas de aprobación y ha ayudado a que los fondos lleguen más directamente a los proveedores de servicios. En la RDP Lao, el refuerzo del papel de las partes interesadas subnacionales en la planificación presupuestaria y el fortalecimiento de los canales y procesos de comunicación entre los niveles central y provincial ayudaron a ejecutar mejor los presupuestos sanitarios.
Rendición de cuentas. In Ghana y Bangladesh, los sistemas integrados de información sobre gestión financiera han contribuido a mejorar la formulación, ejecución y rendición de cuentas de los presupuestos en tiempo real. Liberia compartió cómo su proceso anual de revisión del gasto público ha permitido mejorar la gestión de las finanzas públicas, mientras que Nigeria describió cómo la Ley de Responsabilidad Fiscal ha conducido a una gestión más transparente, responsable y prudente de los recursos del país.
Figura 1. Caminos hacia un entorno propicio para la ejecución del presupuesto sanitario
Las prácticas prometedoras compartidas por los países ofrecen ejemplos concretos de cómo los profesionales de los Ministerios de Sanidad han mejorado proactivamente la ejecución de sus presupuestos teniendo en cuenta factores propios del sector sanitario. Estos factores singulares que afectan a la ejecución del presupuesto sanitario se debatieron recientemente durante la 5ª Reunión de la Colaboración de Montreux sobre espacio fiscal, gestión de las finanzas públicas y financiación sanitaria. Entre ellas se incluyen la vulnerabilidad del gasto sanitario a las emergencias sanitarias difíciles de presupuestar; la incertidumbre sobre la utilización de la sanidad; la mayor proporción de un presupuesto sanitario que es variable en comparación con los presupuestos de otros sectores; y los diferentes acuerdos de financiación que existen en el sector sanitario (por ejemplo, si la financiación está centralizada en el ministerio competente, a través de una agencia de compras independiente, o descentralizada).
Durante las reuniones de Montreux, colegas de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial presentaron su trabajo para desarrollar un marco y una herramienta que identifiquen soluciones políticas de forma coordinada entre las partes interesadas de la sanidad y las finanzas. Estas soluciones a nivel político, combinadas con la información sobre cómo los países han aplicado prácticas prometedoras a través del intercambio de aprendizaje LHSS-JLN, proporcionarán una orientación más rica para ayudar a los países a mejorar la ejecución de sus presupuestos sanitarios.
Estén atentos al próximo blog de esta serie para saber cómo Kenia, Laos y Malasia mejoraron sus estructuras y procesos presupuestarios para una mejor ejecución del presupuesto sanitario, en particular mediante transferencias directas de fondos a entidades de nivel subnacional y la presupuestación por programas.
Sobre el autor:
Heather Viola es responsable de programas en R4D y gestiona el Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario de LHSS-JLN.
Colaboradores adicionales:
Karishmah Bhuwanee es Asociada Senior en Abt Associates y dirige la Actividad de Ejecución del Presupuesto Sanitario de LHSS.
Cheryl Cashin es directora gerente de R4D y autora principal de la publicación conjunta R4D-OMS “Aligning Public Financial Management and Health Financing”.
Sarah Insanally es Asociada Senior en Abt Associates y colaboradora técnica senior en la Actividad de Ejecución del Presupuesto Sanitario de LHSS.
Nivetha Kannan es asociada de programas en R4D y miembro del equipo de facilitación técnica del Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario de LHSS-JLN.
Aparna Kollipara es experta en financiación sanitaria y miembro del equipo de facilitación técnica del Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario LHSS-JLN.
Miriam Omolo es experta en financiación sanitaria y facilitadora nacional del Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario de LHSS-JLN. También es Directora Ejecutiva del Instituto Africano de Investigación Política.
