Dredge, R., Nuevo, C. E., Paterno, A. R. (2021)
La Ley de Atención Sanitaria Universal (UHC) de Filipinas de 2019 introdujo reformas a nivel de sistema sobre la financiación de la salud, en particular para los mecanismos de pago a proveedores de la Corporación de Seguros de Salud de Filipinas (PhilHealth). PhilHealth es la encargada de aplicar el Programa Nacional de Seguro de Enfermedad, con el objetivo de garantizar la protección del riesgo financiero de todos los filipinos a la hora de acceder a la asistencia sanitaria que necesitan. La Ley filipina de cobertura sanitaria universal, recientemente aprobada, pretende revitalizar y reforzar PhilHealth como parte del programa general de reforma de los sistemas sanitarios. Para convertirse en el comprador estratégico nacional de servicios sanitarios, PhilHealth planea cambiar su mecanismo de pago a proveedores hacia una mezcla de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y pagos prospectivos de presupuesto global, apoyados por metodologías de cálculo de costes adecuadas y normas explícitas de copago. La atención primaria también es un área clave de atención – el desarrollo de un paquete integral de beneficios para pacientes ambulatorios tendrá características de control de acceso y navegación del paciente para integrar la atención a través de una red contratada de proveedores de atención médica. Con estas reformas del pago a proveedores, PhilHealth pretende mejorar la adquisición rentable de servicios sanitarios que redunden en mejores resultados sanitarios.
Estas reformas complejas e interrelacionadas exigen una coordinación minuciosa en varios ámbitos políticos y es esencial que coordinen sus actividades de investigación, datos, técnicas y políticas para facilitar una verdadera atención integrada. El cálculo de costes, los GRD, el pago presupuestario global, la atención primaria y los copagos funcionan conjuntamente como carteras distintas pero complementarias de la reforma del pago a proveedores. PhilHealth no ha llevado a cabo una reforma política de esta envergadura en los últimos años. De hecho, las anteriores reformas de los pagos a los proveedores (como los pagos agrupados para las afecciones ambulatorias y catastróficas, o el paso de los pagos por servicio a los pagos basados en casos a través de las tarifas para todos los casos) se introdujeron por separado y de forma individual. La puesta en marcha simultánea de cambios en facetas diferentes e interconectadas del pago a proveedores requiere un importante trabajo técnico, análisis y desarrollo de políticas, así como la coordinación con las partes interesadas internas y externas. Comprensiblemente, esto supone un reto formidable para PhilHealth, y se necesita mucha ayuda para sacar las cosas adelante.
Al mismo tiempo que dirige estas reformas, PhilHealth tiene que lidiar con asuntos operativos cotidianos, incluidos los problemas persistentes del sistema de pago vigente. PhilHealth se ha enfrentado a duras críticas a lo largo de los años por sus ineficaces mecanismos de pago, tarifas inadecuadas de los paquetes, falta de transparencia e incluso escasa capacidad técnica para cumplir su función. Esto ha desbaratado la plena materialización de su mandato de garantizar la protección de los riesgos financieros. En 2019, la participación de PhilHealth en el gasto sanitario corriente (GCS) del país se mantiene El gasto de bolsillo sigue siendo la principal fuente de financiación, con un 47,9% del CHE. Aunque la Ley de cobertura sanitaria universal proporciona la dirección política para revitalizar los mecanismos de financiación de PhilHealth, esto no sucederá inmediatamente. El sistema actual aún debe desarrollarse, y sus retos y carencias exigen atención.
ThinkWell prestó apoyo a PhilHealth en forma de sesiones de aprendizaje que permitieron a equipos técnicos y altos cargos de muchas partes interesadas conocer las mejores prácticas mundiales y debatir el trabajo en curso con expertos en la materia. Estas sesiones de aprendizaje, de una hora y media de duración, se desarrollaron en dos plataformas: 1) debate conceptual con PhilHealth sobre el pago a proveedores y las mejores prácticas mundiales que ayudarían a las reformas; o 2) una consulta política para PhilHealth, en la que se presentan y solicitan comentarios sobre los análisis en curso y los proyectos de políticas sobre las reformas del pago a proveedores. Aunque la naturaleza y el tema de cada sesión variaron, el objetivo principal sigue siendo el mismo: ofrecer una plataforma de debate técnico que permita a PhilHealth comparar y revisar sus actuales líneas de actuación y orientaciones políticas con las mejores prácticas mundiales. Un total de unos 60 técnicos de las oficinas centrales y regionales, así como representantes de la alta dirección (Directores Principales; Vicepresidentes Regionales y Principales) participaron en las sesiones que dieron lugar a debates holísticos en los que se abordaron cuestiones políticas de alto nivel, así como consideraciones operativas y de aplicación.
Las sesiones de aprendizaje sirvieron para intercambiar ideas y evaluar opciones políticas y de aplicación para el pago a proveedores, y se documentaron mediante informes técnicos que posteriormente se resumen en una monografía. Todas las ideas técnicas que surgieron de los debates se documentaron y desarrollaron en informes técnicos posteriores a la sesión, que se difundieron a todos los participantes. Como producto final también se elaboró una monografía que reúne todos los conceptos clave, los puntos de debate y las ideas de aprendizaje, y que pretende ser un recurso que contenga conceptos clave sobre la financiación de la sanidad, concretamente en el contexto del sistema sanitario filipino. Se puede acceder a la monografía completa aquí. Esta monografía permitirá a PhilHealth disponer de una referencia continua para todas las acciones y políticas futuras sobre las reformas del pago a proveedores.
Las sesiones de aprendizaje se tradujeron en resultados positivos y medidas concretas adoptadas por PhilHealth a través de sus actividades oficiales y proyectos de políticas. Estos incluyen (1) la realización de consultas con las partes interesadas y la difusión de los resultados con los proveedores de atención sanitaria piloto sobre el marco y la metodología de cálculo de costes, (2) la vinculación temprana de los resultados previstos del cálculo de costes con el desarrollo de los GRD y los copagos, (3) la aplicación del pago del presupuesto global basado en los centros como estrategia provisional antes de la plena contratación de las redes de proveedores de atención sanitaria, (4) los pagos combinados como diseños de pago provisionales o finales, y (5) el diseño de un mecanismo de presupuesto global respaldado por objetivos finales claros y mecanismos de gobernanza para facilitar la transición. Estas medidas adoptadas por PhilHealth ponen de manifiesto el valor y el impacto inmediatos de las ideas generadas durante las sesiones de aprendizaje.
Referencias
- Cabalfin MR. 2016. “Financiación sanitaria para los pobres en Filipinas: Informe final”, Discussion Papers DP 2016-37, Philippine Institute for Development Studies.
- Congreso de Filipinas. 1995. Ley de la República nº 7875. Ley por la que se instituye un programa nacional de seguro de enfermedad para todos los filipinos y se establece la Corporación Filipina de Seguros de Enfermedad a tal efecto.
- Congreso de Filipinas. 2012. Ley de la República nº 10606. Ley por la que se modifica la Ley de la República nº 7875, también conocida como “Ley nacional del seguro de enfermedad de 1995”, en su versión modificada, y para otros fines.
- Congreso de Filipinas. 2019. Ley de la República nº 11223. Ley por la que se instituye la asistencia sanitaria universal para todos los filipinos, se prescriben reformas en el sistema de asistencia sanitaria y se asignan fondos para ello.
- Picazo OF, Ulep VGT, Pantig IM y Ho BL. 2015. Análisis crítico de la compra de servicios sanitarios en Filipinas: Un estudio de caso de PhilHealth. Instituto Filipino de Estudios para el Desarrollo.
- Autoridad Estadística de Filipinas. 2020. El gasto sanitario creció un 10,9% en 2019. https://psa.gov.ph/pnha-press-release/node/163258. Consultado en abril de 2021.
