La Ley estonia del Seguro de Enfermedad, adoptada el 19.06.2002 (RT I 2002, 62, 377), regula el seguro de enfermedad común (en adelante, seguro de enfermedad). Esta ley define que el seguro de enfermedad es “un sistema de cobertura de los gastos de asistencia sanitaria para la prevención y el tratamiento de las enfermedades de la persona asegurada, para la financiación de la compra de medicamentos y equipos médicos, y para el pago de prestaciones por incapacidad temporal y otras prestaciones en las condiciones y según el procedimiento previstos en la presente ley”. Los principios del seguro de enfermedad son los siguientes “solidaridad y copago limitado de las personas aseguradas y se basa en el principio de prestación de servicios que satisfagan las necesidades de las personas aseguradas, la igualdad regional de acceso al tratamiento y el uso expeditivo de los fondos del seguro de enfermedad”. La Ley también define que el seguro de enfermedad es un seguro obligatorio, a excepción del seguro de enfermedad previsto en los §§ 22-24 de esta Ley.
La Ley del Seguro de Enfermedad de Estonia está estructurada en varios apartados fundamentales, cada uno de los cuales aborda aspectos críticos del seguro de enfermedad. Uno de los principales se refiere a la incapacidad laboral temporal, cuya indemnización comienza el noveno día de enfermedad, salvo en casos como el embarazo, los accidentes o las enfermedades profesionales, en los que los pagos comienzan a partir del segundo día. La duración máxima del pago se fija en 182 días, con excepciones como la tuberculosis, que permite hasta 240 días. Estas disposiciones fomentan la reincorporación puntual al trabajo, al tiempo que ofrecen protección adicional a los grupos vulnerables, como las personas embarazadas y las lesionadas en el trabajo.
Otro apartado importante se refiere al reembolso de medicamentos y dispositivos médicos. Se cubre hasta el 90% de los costes de determinados dispositivos y medicamentos, y las personas con gastos anuales en medicamentos superiores a 300 euros reciben prestaciones adicionales. La Ley también incluye disposiciones para renegociar los acuerdos de precios con los fabricantes farmacéuticos para controlar el gasto sanitario público. Estos mecanismos garantizan la sostenibilidad financiera al tiempo que mantienen la accesibilidad a los tratamientos esenciales.
La Ley aborda los servicios sanitarios transfronterizos, permitiendo a los asegurados recibir tratamiento en otros países de la UE con reembolso basado en las condiciones de precios de Estonia. Sin embargo, los servicios de alto coste o especializados requieren autorización previa. Esto ajusta el marco del seguro de enfermedad de Estonia a las directivas de la Unión Europea, fomentando la integración del país en la red sanitaria europea más amplia.
La Ley también establece restricciones y excepciones para evitar el uso indebido de las prestaciones. Por ejemplo, no se reembolsan los daños autoinfligidos ni los casos en que se ignoran los tratamientos prescritos. Las personas que se dediquen activamente a un empleo o negocio durante la incapacidad temporal tampoco tienen derecho a indemnización. Estas restricciones refuerzan la responsabilidad al tiempo que minimizan los posibles abusos del sistema.
Las disposiciones transitorias de la Ley garantizan un cambio fluido a la nueva normativa, salvaguardando los derechos de las personas que empezaron a utilizar las disposiciones anteriores antes de las modificaciones. También se protege a los pacientes que recibieron tratamiento antes de la entrada en vigor de la Ley, lo que demuestra un compromiso con la continuidad y la equidad.
