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Christian Edward Nuevo¹, Maria Eufemia Yap¹, Matt Boxshall², & Nirmala Ravishankar²

1. ThinkWell, Quezon City, Metro Manila, Filipinas
2. ThinkWell, Washington DC, Estados Unidos de América

Correspondencia a Christian Edward Nuevo (correo electrónico: ian.nuevo@gmail.com)

INTRODUCCIÓN

La atención primaria de salud (APS), introducida por primera vez mediante la Declaración de Alma Ata de 1978, hace hincapié en que la atención de las necesidades sanitarias debe centrarse en las personas y tener un enfoque multisectorial. La recién aprobada Ley de Atención Sanitaria Universal (UHC) de Filipinas sitúa a la APS en el centro del escenario mediante reformas destinadas a mejorar el rendimiento del sistema sanitario. Aunque la visión es loable, hacerla realidad es todo un reto. Este artículo ofrece las primeras lecciones de la aplicación de la Ley de cobertura sanitaria universal extraídas del programa de asistencia técnica e investigación política de ThinkWell Filipinas para apoyar al Departamento de Salud (DOH) y a la Corporación de Seguros de Salud de Filipinas (PhilHealth)¹. Hemos identificado las principales oportunidades y retos creados por la Ley de CSU en relación con los tres pilares principales del fortalecimiento de la APS [1]. La visión de la cobertura sanitaria universal tendrá que hacerse realidad progresivamente mediante cambios de paradigma, intervenciones de comunicación y un plan de despliegue claro y estratégico.

¹ Estas actividades forman parte del proyecto Compras estratégicas para la atención primaria de salud, respaldado por la Fundación Bill y Melinda Gates y ejecutado por ThinkWell. Para más información, visite nuestro sitio web https://thinkwell.global/projects/sp4phc/. Si tiene preguntas, escríbanos a sp4phc@thinkwell.globa.l.

Reforma del sector sanitario filipino: La Ley de CSU

La reforma del sector sanitario en Filipinas se ha acelerado con la aprobación de la Ley de la República 11223, más conocida como Ley de CSU [2]. Esta legislación histórica pretende revitalizar la asistencia sanitaria mediante un enfoque centrado en las personas, que englobe a todo el sistema, todo el gobierno y toda la sociedad. Reconoce que los sistemas sanitarios son, por naturaleza, complejos, dinámicos y adaptables. La legislación reconoce que la mejora de los resultados del sistema sanitario requiere cambios sostenibles y de gran calado [3]. Los pilares de la APS sustentan toda la reforma de la CSU [1][2].

La APS y la Ley de cobertura sanitaria universal

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, así como otras resoluciones de referencia [4], defienden el papel crucial de la APS en la consecución de sistemas sanitarios nacionales resilientes y con capacidad de respuesta [5]. La Ley de CSU se basa en los tres pilares principales de la APS [6] de la siguiente manera:

• La atención primaria y las funciones esenciales de salud pública como núcleo de los servicios sanitarios integrados: La Ley de cobertura sanitaria universal pretende reintegrar el sistema de gobierno altamente descentralizado de Filipinas en los sistemas sanitarios provinciales. Estos sistemas sanitarios provinciales integrados prometen un uso más eficiente de los recursos y la prestación de una atención integral. Se anima a los proveedores a consolidarse en redes de proveedores de asistencia sanitaria, capaces de prestar una gama de servicios, asentados sobre una sólida base de atención primaria. PhilHealth está ampliando su prestación de atención primaria, actualmente limitada, a un nuevo paquete denominado “Konsulta“², con tarifas e inclusiones de servicios ampliadas, accesible a todos los tipos de afiliación. Las redes de proveedores de atención sanitaria serán contratadas por PhilHealth como una sola entidad, lo que alineará sus incentivos y responsabilidades y promoverá la continuidad de la atención. Lamentablemente, la ley no obliga a esta reintegración. La resistencia al cambio y la política de leyes que intervienen, como el Código de Gobierno Local, se interponen en el camino. Los alcaldes municipales perderán autoridad sobre el gasto, el personal y los recursos sanitarios, y sólo influirán en ellos como miembros del consejo de salud. La adecuación y la preparación de la oferta de centros sanitarios, así como las limitaciones financieras y la sostenibilidad de PhilHealth siguen siendo realidades imperantes [7][8][9].

Ámbitos clave de actuación prioritaria

Uno de los principales requisitos de este proceso de reforma es un cambio en los paradigmas de gobernanza. La reforma de la cobertura sanitaria universal exige que los gobiernos provinciales sean más responsables de la atención a sus ciudadanos y de la gestión de sus sistemas sanitarios. Deben reducir la dependencia del actual apoyo del gobierno nacional al despliegue de personal, los productos básicos y las inversiones en infraestructuras. Los gobiernos provinciales deben trabajar para contextualizar los beneficios de la integración en los sistemas sanitarios y las redes de proveedores de atención sanitaria de toda la provincia, y recabar el apoyo de las personas y los proveedores de su jurisdicción. Las oficinas centrales, por su parte, deberían volver a su papel de administradores técnicos del sector sanitario, elaborando políticas, normas y normativas sólidas. El Ministerio de Sanidad debe liderar estas transiciones de los métodos antiguos a los nuevos, generando la participación de otros organismos públicos para garantizar un auténtico enfoque de todo el gobierno.

A medida que se formulan nuevas políticas y directrices, tanto el gobierno nacional como los locales deben llevar a cabo enérgicas intervenciones de comunicación y promoción . Hay que informar a los pacientes de todos sus derechos y de las ventajas de llevar una vida sana. Del mismo modo, los proveedores de atención sanitaria deben comprender la necesidad de instituir mecanismos sólidos de control y facilitar las relaciones sinérgicas entre los médicos de atención primaria y especializada. Al implicar a las distintas partes interesadas y comunicar una propuesta de valor convincente, los actores clave comprenderán mejor sus respectivos papeles, lo que conducirá a una mayor alineación con la agenda de la CSU.

Por último, debe establecerse de forma transparente una cronología clara, estratégica e interanual del despliegue para alcanzar la visión de la cobertura sanitaria universal. La secuencia de las reformas debe empezar por generar una demanda clara de atención primaria mediante la capacitación de los pacientes y sistemas de incentivos para los proveedores. Esto puede impulsar la motivación necesaria para que el sector público desarrolle capacidades y, del mismo modo, atraer al sector privado para que participe y se coordine. Al comprometerse con un plan de acción claro, el Departamento de Salud de Filipinas puede generar confianza entre todas las partes interesadas, públicas y privadas, locales y nacionales, y en todo el gobierno. La claridad de miras será esencial para cumplir la promesa de la cobertura sanitaria universal en Filipinas.

REFERENCIAS

1. Organización Mundial de la Salud. 2019. La atención primaria hacia la cobertura sanitaria universal. En: 72ª Asamblea Mundial de la Salud, 1 de abril de 2019. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Disponible en: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_12-en.pdf [cited 2020 Feb 08].
2. República de Filipinas. 2019. Ley de la República 11223. Ley por la que se instituye la asistencia sanitaria universal para todos los filipinos, se prescriben reformas en el sistema de asistencia sanitaria y se asignan fondos para ello.
3. Fattore G, Tediosi F. 2013. La importancia de los valores para determinar cómo la gobernanza y la gestión de los sistemas sanitarios pueden apoyar la cobertura sanitaria universal. Elsevier: Value in Health 16, S19-S23. http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2012.10.008
4. 2012 Resolución de la ONU sobre la cobertura sanitaria universal, 2018 Declaración de Astana, 2019 Asamblea Mundial de la Salud
5. Organización Mundial de la Salud. 1978. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS.
6. Kruk ME, Gage AD, Arsenault C, Jordan K, Leslie HH, Roder-DeWan S, et al. 2018. Sistemas sanitarios de alta calidad en la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: es hora de una revolución. Lancet Glob Health. 11;6(11):e1196-252. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3 pmid: 30196093
7. Bredenkamp C, Gómez V, Bales S. 2017. Agrupar los riesgos sanitarios para proteger a las personas: Una evaluación de la cobertura sanitaria en Filipinas.
8. Dayrit MM, Lagrada LP, Picazo OF, Pons MC, Villaverde MC. 2018. Revisión del sistema sanitario filipino. Vol. 8 Nº 2. Nueva Delhi: Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional para Asia Sudoriental. Disponible en: http://apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B5438.pdf [cited 2020 Feb 10].
9. Romualdez JR, Rosa J, Flavier J, Quimbo S, Hartigan-Go K, Lagrada L, et al. 2011. Revisión del sistema sanitario filipino. Vol. 1 Nº 2. Manila: Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional para el Pacífico Occidental.
10. Picazo OF et al. 2015. Análisis crítico de la compra de servicios sanitarios en Filipinas: Un estudio de caso de PhilHealth. Instituto Filipino de Estudios para el Desarrollo. Serie de documentos de debate nº 2015-54.
11. Departamento de Sanidad. 2019. Resumen del presupuesto para el ejercicio 2019. Oficina de Desarrollo y Planificación de Políticas Sanitarias. Disponible en: https://www.doh.gov.ph/publication/serials/2019-Budget-Briefer [cited 2020 Feb 10].

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, así como otras resoluciones de referencia [4], defienden el papel crucial de la APS en la consecución de sistemas sanitarios nacionales resilientes y con capacidad de respuesta [5]. La Ley de CSU se basa en los tres pilares principales de la APS [6] de la siguiente manera:

• La atención primaria y las funciones esenciales de salud pública como núcleo de los servicios sanitarios integrados: La Ley de cobertura sanitaria universal pretende reintegrar el sistema de gobierno altamente descentralizado de Filipinas en los sistemas sanitarios provinciales. Estos sistemas sanitarios provinciales integrados prometen un uso más eficiente de los recursos y la prestación de una atención integral. Se anima a los proveedores a consolidarse en redes de proveedores de asistencia sanitaria, capaces de prestar una gama de servicios, asentados sobre una sólida base de atención primaria. PhilHealth amplía su prestación de atención primaria, actualmente limitada, a un nuevo paquete llamado “Konsulta” [1] con tarifas e inclusiones de servicios ampliadas, accesible a todos los tipos de afiliación. Las redes de proveedores de atención sanitaria serán contratadas por PhilHealth como una sola entidad, lo que alineará sus incentivos y responsabilidades y promoverá la continuidad de la atención. Lamentablemente, la ley no obliga a esta reintegración. La resistencia al cambio y la política de leyes que intervienen, como el Código de Gobierno Local, se interponen en el camino. Los alcaldes municipales perderán autoridad sobre el gasto, el personal y los recursos sanitarios, y sólo influirán en ellos como miembros del consejo de salud. La adecuación y la preparación de la oferta de centros sanitarios, así como las limitaciones financieras y la sostenibilidad de PhilHealth siguen siendo realidades imperantes [7][8][9].
• Empoderamiento de las personas y las comunidades: Con la Ley UHC, todos los filipinos están afiliados automáticamente a PhilHealth y tienen derecho inmediato a las prestaciones. Las familias y los hogares también tienen libertad para elegir el proveedor de atención primaria que prefieran y en el que confíen. La participación de los pacientes en ámbitos de decisión clave se refuerza mediante su representación en el Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que decide sobre la inclusión de prestaciones, y en el Consejo Provincial de Salud, que elabora y supervisa el plan de salud de la provincia.Estas oportunidades para que los pacientes influyan directamente en los asuntos que conciernen a su propia salud contribuyen a que el sistema sea realmente receptivo. Sin embargo, el conocimiento de los pacientes parte de una base bastante débil. Los datos muestran que, en el caso de las familias indigentes cubiertas por PhilHealth, sólo el 53% conocía su derecho a la no facturación de saldos, y alrededor del 39,6% está mal informado de su patrocinio[8]. Esta y otras lagunas de conocimiento plantean verdaderos retos a la hora de ofrecer a las personas una auténtica participación, incluso en los procesos institucionalizados.
• Acción política multisectorial: La Ley de CSU ordena la institucionalización de la cooperación intergubernamental en la toma de decisiones y su aplicación, sobre todo en ámbitos como la evaluación del impacto sanitario, la formación de los profesionales de la salud y el seguimiento y evaluación de los resultados del sistema sanitario. También se insta al sector privado a responder a las necesidades de prestación de servicios como redes de proveedores de asistencia sanitaria, y generar pruebas junto con el mundo académico mediante el intercambio de datos y el encargo de estudios pertinentes sobre política y sistemas sanitarios.A través de estos procesos más inclusivos y regulares de participación de las partes interesadas, se fomenta la complementación estratégica con socios dentro y fuera del gobierno. Aun así, las diferencias de perspectivas e intereses son uno de los mayores obstáculos que afectan a la cooperación y la asignación de recursos. Por un lado, se critica continuamente la adecuación de las tarifas del paquete de prestaciones de PhilHealth[10], sobre todo por parte de los centros privados con ánimo de lucro que no disfrutan de la subvención gubernamental que se concede a los centros públicos. Incluso entre unidades gubernamentales, los cambios en los procesos destinados a mejorar la eficiencia de un organismo pueden tener efectos negativos para otro. Cuando el Departamento de Presupuesto y Gestión (DBM) pasó a un nuevo mecanismo presupuestario, se produjo una disminución del 28% en la asignación del DOH de 2018 a 2019[11].

[1] Un paquete ampliado de prestaciones de atención primaria conocido como PhilHealth Konsulta (PhilHealth Konsultasyong Sulit at Tama) para cubrir a todos los filipinos y garantizar el acceso a servicios esenciales, preventivos, de promoción y curativos.

• Personas y comunidades empoderadas: Con la Ley UHC, todos los filipinos están afiliados automáticamente a PhilHealth y tienen derecho inmediato a las prestaciones. Las familias y los hogares también tienen libertad para elegir el proveedor de atención primaria que prefieran y en el que confíen. La participación de los pacientes en ámbitos de decisión clave se refuerza mediante su representación en el Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que decide sobre la inclusión de prestaciones, y en el Consejo Provincial de Salud, que elabora y supervisa el plan de salud de la provincia.Estas oportunidades para que los pacientes influyan directamente en los asuntos que conciernen a su propia salud contribuyen a que el sistema sea realmente receptivo. Sin embargo, el conocimiento de los pacientes parte de una base bastante débil. Los datos muestran que, en el caso de las familias indigentes cubiertas por PhilHealth, sólo el 53% conocía su derecho a la no facturación de saldos, y alrededor del 39,6% está mal informado de su patrocinio [8]. Esta y otras lagunas de conocimiento plantean verdaderos retos a la hora de ofrecer a las personas una auténtica participación, incluso en los procesos institucionalizados.

• Acción política multisectorial: La Ley de CSU ordena la institucionalización de la cooperación intergubernamental en la toma de decisiones y su aplicación, sobre todo en ámbitos como la evaluación del impacto sanitario, la formación de los profesionales de la salud y el seguimiento y evaluación de los resultados del sistema sanitario. También se insta al sector privado a responder a las necesidades de prestación de servicios como redes de proveedores de atención sanitaria, y a generar pruebas junto con el mundo académico mediante el intercambio de datos y el encargo de estudios pertinentes sobre política y sistemas sanitarios.A través de estos procesos más inclusivos y regulares de participación de las partes interesadas, se fomenta la complementación estratégica con socios dentro y fuera del gobierno. Aun así, las diferencias de perspectivas e intereses son uno de los mayores obstáculos que afectan a la cooperación y la asignación de recursos. Por un lado, se critica continuamente la adecuación de las tarifas del paquete de prestaciones de PhilHealth [10], sobre todo por parte de los centros privados con ánimo de lucro que no disfrutan de la subvención gubernamental que se concede a los centros públicos. Incluso entre unidades gubernamentales, los cambios en los procesos destinados a mejorar la eficiencia de un organismo pueden tener efectos negativos para otro. Cuando el Departamento de Presupuesto y Gestión (DBM) pasó a un nuevo mecanismo presupuestario, se produjo una disminución del 28% en la asignación del DOH de 2018 a 2019 [11].

² Un paquete ampliado de prestaciones de atención primaria conocido como PhilHealth Konsulta (PhilHealth Konsultasyong Sulit at Tama) para cubrir a todos los filipinos y garantizar el acceso a servicios esenciales, preventivos, de promoción y curativos.