Blog

Récapitulation : Pour l’après postsoviétiques, l’indépendance qu’ils ont acquise en Les années 1990 et 1991 ont également été l’occasion de définir librement des objectifs et des tactiques pour réformer leurs systèmes de santé. C’était un moment important. La plupart desm ont choisi d’adopter un modèle d’assurance maladie contributive et, ce faisant, ils ont mis en œuvre des mesures de protection de l’environnement. a une série de réformes connexes. Dans ce blogpost, l’auteur illustrers la manière dont le modèle soviétique de prestation de soins de santé avait un impact négatif sur le financement de la santé et a conduit à reconsidérer les approches en matière d’infrastructure et de financement. Les réformes du financement de la santé ont été profondes et ont nécessité une attention particulière au plus haut niveau du gouvernement. Ces réformes ont contribué à améliorer la gouvernance et la qualité des soinsa permis la numérisation et a apporté des a apporté de nombreux changements changements positifs dans d’autres secteurs.

Le premier billet de cette série, intitulé “De la planification centrale de l’ère soviétique à l’assurance maladie sociale post-soviétique“, explique pourquoi les pays post-soviétiques ont opté pour un système d’assurance maladie contributif. Je souhaite ici développer les inconvénients de la dépendance soviétique, pendant des décennies, à l’égard des transferts budgétaires publics et de la fiscalité exclusivement. J’illustrerai également l’importance de l’échelle de réforme de l’assurance maladie sociale (AMS) pour les pays qui l’ont mise en œuvre.

Un système de santé basé sur le budget a conduit aux inefficacités d’un système de santé géré par l’État dans les 15 nations qui ont accédé à l’indépendance en 1990-1991. Les pays ont hérité d’un environnement d’installations publiques et sous-financées avec un volume de services de santé gonflé et un surplus de personnel de santé, en particulier dans le secteur hospitalier.

La structure verticale et l’administration séparée de certains programmes de soins ont détourné les ressources publiques limitées des soins fondés sur les besoins vers des efforts visant à gérer les établissements de santé hospitaliers.

Une ville relativement petite peut compter une douzaine d’hôpitaux publics sous-utilisés, dépourvus d’un bon laboratoire et d’autres ressources parce qu’ils sont trop nombreux et qu’il est impossible pour l’État de les équiper tous correctement. Ils ont été conçus pour traiter différentes maladies ou différents groupes de personnes, mais cette division n’était pas durable. Un ensemble classique d’hôpitaux dans une ville régionale comprendrait un hôpital pour maladies infectieuses pour adultes, un hôpital pour maladies infectieuses pour enfants, un hôpital pour maladies de la peau et maladies sexuellement transmissibles, un hôpital pour tuberculose, un hôpital pour cancer, une maternité, un hôpital pédiatrique général, un hôpital général pour adultes (qui pourrait être un hôpital chirurgical distinct et un hôpital pour maladies internes), un hôpital de soins d’urgence pour adultes (soins aigus), un hôpital de narcologie (toxicomanie) et des hôpitaux appartenant à d’autres ministères – tels que l’hôpital des policiers (ministère de l’intérieur), l’hôpital des cheminots, l’hôpital des travailleurs de la sécurité nationale.

Parallèlement, le modèle Semashko est bien connu pour l’importance qu’il accorde aux soins de santé primaires. Les soins de santé primaires étaient organisés de manière centralisée par le biais d’un réseau de prestataires géographiquement accessibles et étaient bien financés par le gouvernement. Cependant, le poids de la gestion du secteur hospitalier a accablé les pays dans les années de crise économique qui ont suivi l’indépendance. Le secteur devait être réformé.

En outre, les gens se sont rendu compte qu’un tel système de santé ne correspondait pas à leurs besoins. D’autres faiblesses étaient le manque de choix des prestataires (malgré le grand nombre d’hôpitaux, la limitation venait de l’étroitesse de leur gamme de services), l’absence d’incitations à améliorer la qualité et la sécurité des patients, et l’absence de participation du public à l’élaboration des soins de santé. Les décideurs politiques ont conclu que le système n’était pas en mesure de répondre efficacement à la demande croissante d’une organisation et d’une prestation de soins de santé efficaces, axées sur le patient et axées sur la qualité.

En revanche, le financement des soins de santé par le biais d’une assurance maladie contributive a permis aux pays nouvellement indépendants d’offrir un accès à des services de santé de meilleure qualité et mieux ciblés. La pratique privée est désormais autorisée et le secteur privé peut répondre aux besoins des personnes d’une manière centrée sur le patient.
Comme indiqué précédemment, une série de réformes connexes ont renforcé les avantages de l’assurance maladie contributive dans les pays post-soviétiques :

• Décentralisation et refonte de la gouvernance
• Déréglementation dans le cadre du passage d’une économie centralisée à une économie de marché
• La numérisation d’autres secteurs de l’économie a aidé le secteur de la santé à mieux contrôler les services et leur utilisation.
• Récompenser les bonnes performances et stimuler l’amélioration de la qualité des services de santé

Les réformes de l’assurance maladie contributive ont été parmi les plus importantes et les plus profondes que les pays post-soviétiques aient connues en trente ans d’indépendance.

Les réformes impliquent une planification à un niveau supérieur à celui du ministre de la santé. En effet, l’action du président a fait en sorte que les changements s’étendent à de nombreux secteurs de l’économie.

Dans le cadre des préparatifs du lancement de la SHI, le gouvernement a donné la priorité au passage de l’ombre à la lumière pour les personnes employées dans le secteur informel. Pour faciliter une participation équitable du plus grand nombre possible de membres de la société et garantir des contributions suffisantes au SHI, la part des personnes employées dans le secteur informel qui ne sont pas couvertes par le SHI doit être réduite. Le ministère du travail et de la protection sociale de la population (ministère du travail) a été chargé de cet objectif.

Les enjeux importants ont été ressentis lors d’une réunion gouvernementale régulière diffusée à l’échelle nationale, à laquelle s’est joint le président du Kazakhstan en 2018. Le président a limogé le ministre du travail et de la protection sociale de la population, dont l’inaction a mis en péril la réforme souhaitée de la SHI. Le lancement de la réforme a finalement été reporté de 2018 à 2020.

En conséquence, le ministère du travail a introduit un paiement composite unique pour les travailleurs informels et a numérisé son administration. Ce paiement permettait aux travailleurs informels d’effectuer un paiement unique dont la valeur était minime par rapport aux avantages qu’il offrait et qui serait comptabilisé dans quatre systèmes à la fois : 1) l’impôt sur le revenu, 2) la contribution sociale au fonds d’assurance sociale, 3) les pensions et 4) une assurance maladie sociale obligatoire. De nombreux ministères ont collaboré à la réalisation de ce projet. Ce paiement était une mesure temporaire qui sera annulée en 2024 en raison de la participation réussie du secteur informel à l’assurance sociale et de la décision du gouvernement d’obliger les travailleurs informels à acquérir un statut officiel d’entrepreneur ou de salarié. À partir de 2024, les personnes devront participer au SHI soit en tant que salarié, soit en tant qu’entrepreneur enregistré.

Grâce à ces mesures proactives, y compris la numérisation simultanée d’autres processus dans les agences gouvernementales, la part des personnes employées de manière informelle et non couvertes par la SHI au Kazakhstan a diminué , passant de 33,3 % en 2010 à 23,4 % en 2020 et à 16,3 % en 2022 [1, 2]. Ce niveau d’emploi informel est jugé satisfaisant et gérable au Kazakhstan. Ce qu’il faut retenir : les carrières des dirigeants politiques sont en jeu lorsque de grandes réformes multisectorielles sont en cours et que l’ensemble du pays les observe.

L’histoire du Kazakhstan illustre également le coût élevé de l’adoption d’un modèle de financement de la santé différent. Outre le secteur de la santé, de nombreux secteurs ont dû investir des fonds, du temps et d’autres ressources pour que l’assurance maladie universelle fonctionne à l’échelle nationale. Une fois qu’un pays a adopté la SHI, il est impossible de revenir au modèle précédent. Une grande partie du travail de refonte dans d’autres secteurs est liée à la mise en œuvre de l’assurance maladie complémentaire.

Image en haut de page : Réunion du gouvernement du Kazakhstan au cours de laquelle le président a renvoyé le ministre du travail pour manquements dans la préparation de la réforme de la SHI. Source : Sputnik

[1] Institut de recherche économique du Kazakhstan. Le travail indépendant en tant que problème socio-économique au Kazakhstan. Consulté le 28 mai 2023, à l’adresse suivante : https://economy.kz/ru/Mnenija/id=55

[2] Inbusiness.kz. “ОСМС : самозанятым больше не нужно платить за прошедшие 12 месяцев”. 29 juillet 2022. Accessible le 30 juin 2023, à l’adresse suivante : https://inbusiness.kz/ru/last/osms-samozanyatym-bolshe-ne-nuzhno-platit-za-proshedshie-12-mesyacev

Si les discussions académiques sur les avantages et les inconvénients des modèles de financement de la santé sont utiles, le prochain billet présentera la réaction de l’auteur à un article sur les défauts de l’assurance maladie sociale et sur la supériorité d’un modèle exclusivement basé sur le budget.