En esta entrada de blog contamos la historia de Isiolo, un condado de la árida región oriental de Kenia, y sus esfuerzos para que los centros sanitarios públicos puedan participar en el plan de maternidad gratuita del país. Los retos a los que se ha enfrentado Isiolo -y que ahora se esfuerza por superar- ofrecen importantes lecciones para los planes de cobertura sanitaria universal (CSU) del país, que implican extender a los pobres el seguro médico subvencionado por el gobierno.
Un comienzo prometedor: La experiencia inicial de Isiolo con la política de maternidad gratuita de Kenia
Nuestra historia comienza en 2013, cuando Kenia introdujo una política de maternidad gratuita por la que se suprimían las tasas por parto en todos los centros sanitarios públicos. El Ministerio de Sanidad empezó a dar fondos a los condados para compensarles por los ingresos que perdían al no cobrar tasas. Esto se basó en los datos de utilización de servicios del sistema de información sanitaria y no en las reclamaciones de los centros.
Nos encontramos en Isiolo, uno de los condados más pobres de los 47 existentes en Kenia. Durante estos primeros días, cuando el Ministerio de Sanidad gestionaba el programa de maternidad gratuita, el condado recibía importantes cantidades de fondos del Gobierno nacional. En el año fiscal (AF) 2015/16, Isiolo obtuvo 18,7 millones de chelines (~187.000 USD), una cantidad que supuso la mitad de los fondos destinados a sanidad que el Gobierno Nacional dio al condado ese año. Los fondos subieron a 21,2 millones de chelines (~211.000 USD) al año siguiente.
Comienzan los males de Isiolo
En 2017, el Ministerio de Sanidad transfirió el programa de maternidad gratuita al Fondo Nacional de Seguro Hospitalario (NHIF), el organismo de seguro social de salud propiedad del gobierno de Kenia. Con el nuevo programa, que pasó a llamarse Linda Mama y se amplió para incluir a proveedores privados, cualquier mujer embarazada puede inscribirse en la NHIF para acceder gratuitamente a una amplia gama de servicios de salud materna y neonatal en un proveedor contratado de su elección. Los proveedores presentan las solicitudes a la NHIF, que les paga en función de unas tarifas predeterminadas.
El problema en Isiolo era que sólo un centro, el hospital universitario y de referencia del condado, estaba contratado por la NHIF. El resto no pudo inscribir a las mujeres en el programa Linda Mama ni presentar solicitudes a la NHIF. Como resultado, Isiolo recibió unos escasos 1,2 millones de chelines (12.000 USD) por prestaciones de maternidad de la NHIF en el ejercicio 2017/18: ¡una caída de los ingresos de más del 90%! Su recaudación aumentó ligeramente hasta 1,6 millones de chelines (~16.000 USD) al año siguiente [1] .
En 2018, organizaciones como la nuestra que trabajan en la financiación de la salud a nivel de condado estaban comenzando a involucrar al Gobierno del Condado de Isiolo para apoyar a más centros de salud gubernamentales a participar en el esquema Linda Mama de NHIF. A continuación, el Gobierno nacional puso en marcha un nuevo programa para ayudar al país a avanzar hacia la cobertura sanitaria universal. Y esto introdujo nuevas complicaciones en Isiolo.
El nuevo plan de cobertura sanitaria universal de Kenia y sus implicaciones para Isiolo
En diciembre de 2018, el Gobierno Nacional anunció un piloto de cuatro condados del programa Afya Care para permitir a los kenianos acceder a la atención médica sin enfrentar dificultades financieras. Isiolo fue uno de los cuatro condados seleccionados para participar en esta primera fase de lo que comúnmente se denomina “plan UHC” en Kenia. Estos gobiernos de condado acordaron suprimir todas las tasas a los usuarios de las instalaciones públicas y, a cambio, recibieron recursos adicionales del Gobierno Nacional.
En enero de 2019, NHIF envió una carta a los cuatro condados piloto anunciando que suspendía Linda Mama para los beneficiarios de esos condados. [2] La justificación era directa. Todos los servicios eran ahora gratuitos en las instalaciones gubernamentales y los condados piloto recibían importantes fondos adicionales para reponer los ingresos perdidos. Por lo tanto, no era necesario un reembolso adicional en el marco del régimen de maternidad gratuita. De hecho, Isiolo recibió una asignación de 725,7 millones de chelines (unos 7,2 millones de USD) durante el proyecto piloto, que utilizó para mejorar los servicios sanitarios en todos los niveles de atención. Más del 90% de la población del condado se inscribió en el programa.
Luego, en diciembre de 2020, el Gobierno Nacional anunció un nuevo diseño para el programa UHC. Aquí reside el giro final de la trama. En lugar de conceder subvenciones a los condados para que suprimieran las tasas de usuario en las instalaciones públicas, el Gobierno Nacional optó por un planteamiento de seguro sanitario. Ha adoptado disposiciones para subvencionar la cobertura de seguro de la NHIF a un millón de hogares pobres de todo el país, que ampliará con el tiempo para cubrir a todos los hogares pobres del país.
Así pues, Isiolo se enfrentó una vez más al problema básico de que la mayoría de sus centros sanitarios públicos no están preparados para presentar reclamaciones a la NHIF. Esto no sólo es importante para que las instalaciones participar en Linda Mama, que desde entonces se ha reiniciado en los condados piloto. También es fundamental para el programa de cobertura sanitaria universal, que dependerá totalmente de que la NHIF reembolse a los centros por los servicios prestados a 7.609 hogares pobres registrados en Isiolo.
Esfuerzos de Isiolo para que más organismos públicos trabajen con el NHIF
Con el apoyo de socios como nosotros, el gobierno del condado de Isiolo y la NHIF han estado trabajando estrechamente durante los últimos 10 meses para resolver este problema. La mayoría de los centros de salud de Isiolo no disponen de la infraestructura necesaria para interactuar con el proceso de presentación de solicitudes de la NHIF. Su personal tampoco tiene experiencia en la presentación de solicitudes a la NHIF.
Gran parte del trabajo de los últimos meses se ha centrado en encontrar soluciones viables para la presentación de reclamaciones; por ejemplo, el Gobierno del Condado ha trabajado para que las instalaciones dispongan de teléfonos móviles y ordenadores de sobremesa que les permitan notificar al NHIF los servicios ofrecidos. Los funcionarios del condado y la NHIF también han formado a casi cinco docenas de empleados de centros sanitarios públicos y confesionales. Y lo que es más importante, los funcionarios de los condados, el personal de la NHIF y los gestores de los centros sanitarios se reúnen periódicamente para identificar los retos en tiempo real e idear soluciones inmediatas. Como resultado, 13 centros habían empezado a presentar las solicitudes de Linda Mama a la NHIF a partir de marzo de 2022 y 11 de ellos han empezado a recibir los pagos.[3]
Otra parte fundamental de la solución es garantizar la autonomía financiera de los centros sanitarios públicos de Isiolo. La ley de gestión de las finanzas públicas de Kenia otorga a los gobiernos de los condados el mandato de aprobar leyes que autoricen a las entidades del sector público, como los centros sanitarios, a retener y gastar los ingresos que generan. Sin embargo, muchos condados aún no han adoptado este enfoque. Sin ella, es poco probable que los centros públicos se sientan incentivados a presentar solicitudes a la NHIF, incluso después de que se hayan resuelto las limitaciones de capacidad e infraestructura física. El condado de Isiolo aprobó a principios de año una ley que concede a los centros una mayor autonomía financiera, y ahora está trabajando para poner en marcha un “fondo de mejora de los centros” que reservará los ingresos de los centros sanitarios para su uso.
Lecciones para Kenia y más allá
Los principales organismos que dirigen el programa de cobertura sanitaria universal en Kenia se han centrado, como es lógico, en que la NHIF registre a los hogares pobres. Un importante paso siguiente debe consistir en garantizar que los centros en los que los beneficiarios del programa acceden a los servicios tengan la motivación y los medios para presentar reclamaciones a la NHIF. De hecho, este es un reto al que se enfrentan muchos centros de atención primaria en toda Kenia, como documenta un reciente estudio sobre la aplicación de Linda Mama.
La moraleja de esta historia de Kenia para todos los países que emprendan reformas de las compras sanitarias es algo obvia, pero vale la pena exponerla de todos modos. Ninguna reforma de las compras puede tener éxito si los centros no están preparados para que se les compre. Gran parte de los esfuerzos en las reformas de la compra se centran en el comprador: qué servicios cubre, cómo contrata a los proveedores y cuánto paga por los servicios. La experiencia de Isiolo sugiere que evaluar y garantizar la disposición de los proveedores a participar en el acuerdo de compra es igual de necesario. Dicho de otro modo, hacen falta dos para bailar un tango.
Notas
[1] Ministerio de Sanidad (2020). Encuesta de seguimiento del gasto público 2017/18 y 2018/19.
[2] Carta de NHIF al Gobierno del Condado de Isiolo.
[3] NHIF compartió estas cifras con los autores.
Por Nirmala Ravishankar (ThinkWell), Shano Guyo (ThinkWell Kenia) y Janet Keru (ThinkWell Kenia)
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