Shamima Akhter (ThinkWell Bangladesh), Anooj Pattnaik (ThinkWell), Callum Pierce (ThinkWell), Afroja Yesmin (ThinkWell Bangladesh), Pak Trihono (ThinkWell Indonesia)
En los primeros días de la pandemia de COVID-19, el Dr. Helal, director de un concurrido centro sanitario de Dhaka, la capital de Bangladesh, se enfrentó a un reto inesperado: ¿cómo iba a pagar el gel de manos y las mascarillas necesarias para mantener a salvo a su personal y a sus pacientes? “La lista de cosas que tenía que pagar crecía rápidamente”, dice el Dr. Helal, “El Gobierno actuó con rapidez para movilizar dinero hacia mi centro, pero para acceder a ese dinero tuve que enviar decenas de formularios y hacer varios viajes a la oficina administrativa local. Cada vez que cambiaba mi solicitud, el proceso volvía a empezar”. Al igual que el Dr. Helal, los socorristas de primera línea de todo el mundo se enfrentaron a retos similares a la hora de acceder y gastar el dinero que se les asignó para COVID-19. Para entender por qué, tenemos que sumergirnos en el mundo de la gestión de las finanzas públicas, o “PFM”.
La gestión de las finanzas públicas se refiere a las leyes, reglamentos y sistemas que rigen la asignación, el gasto y la contabilidad de los fondos públicos, incluidos los del sistema sanitario. En teoría, un buen sistema de gestión de las finanzas públicas garantiza que el dinero llegue a donde se necesita y sólo se gaste en los fines previstos. En la práctica, sin embargo, las normas de gestión de las finanzas públicas pueden ser complejas y difíciles de aplicar, sobre todo para los gestores sanitarios con formación clínica limitada en administración y finanzas. Cuando funciona bien, la GFP apoya directamente la consecución de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) porque minimiza el despilfarro, dirige los recursos a las áreas de mayor impacto y maximiza el valor del dinero invertido en salud. La eficiencia de una buena gestión de las finanzas públicas es especialmente valiosa en entornos en los que el gasto público en sanidad es relativamente bajo. En este blog, destacamos algunos de los obstáculos más importantes de la gestión de las finanzas públicas a los que se enfrentaron los equipos de primera línea al responder a COVID-19. Estas reflexiones se basan en la experiencia de Bangladesh e Indonesia, donde los autores han colaborado estrechamente con el gobierno para identificar y abordar algunos de estos retos de “fontanería”.
Indonesia es un país de renta media-alta con un sistema sanitario descentralizado y el mayor seguro nacional de enfermedad del mundo,
Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN). Aun así, los gobiernos nacionales y subnacionales desempeñan un papel sustancial en la financiación de los proveedores sanitarios del sector público, aunque tanto los centros públicos como los privados reciben pagos en virtud de la JKN. Desde que Indonesia descentralizó su autoridad sanitaria a principios de la década de 2000, las prioridades de la Oficina Sanitaria de Distrito no siempre coinciden con las nacionales, y las capacidades de gestión de las finanzas públicas varían de un distrito a otro.
Cuando el COVID-19 golpeó en marzo de 2020, el Gobierno de Indonesia movilizó importantes recursos para la respuesta, incluida la reasignación de dinero de otros servicios de primera línea. Sin embargo, la falta de capacidad de gestión de las finanzas públicas a nivel de distrito para revisar los presupuestos de acuerdo con las directrices del gobierno nacional hizo que los fondos comunes para COVID-19 se situaran a nivel nacional. Además, los ministerios centrales encargados de los servicios sanitarios esenciales, como la planificación familiar, la salud materna, neonatal e infantil, las inmunizaciones y la nutrición, retrasaron la publicación de las directrices de revisión presupuestaria (e incluso cuando lo hicieron, las revisaron cinco veces) para los directores de los servicios sanitarios y los proveedores de primera línea, lo que provocó confusión sobre cómo equilibrar los servicios COVID-19 con los servicios sanitarios esenciales rutinarios. Debido a la falta de financiación y orientación a nivel central y de distrito, la mayoría de los proveedores de primera línea tuvieron que gestionar sus respuestas por sí solos. Los que gozaban de un estatus especial de autonomía, conocido como BLUD, podían utilizar de forma flexible los fondos de capitación de la JKN en sus prestaciones de emergencia y rutinarias de EHS. Sin embargo, sólo el 20% de los más de 10.000 centros públicos de APS tienen el estatus de BLUD y, por tanto, a menudo no disponían de los fondos necesarios para responder como debían.
Esto dio lugar a una respuesta caótica en primera línea, con cada proveedor trazando su propio curso, y contribuyó a una gran disminución en el uso de los servicios de EHS con una lenta recuperación. Por ejemplo, los servicios básicos de inmunización se redujeron considerablemente en 2020 en comparación con 2019. La mayor caída de la cobertura entre los dos años se produjo en mayo (34,5%) y se mantuvo al menos un 20% por debajo del nivel del año anterior hasta noviembre de 2020, cuando la diferencia de cobertura entre los dos años se redujo al 13,9%.
Bangladesh cuenta con un amplio sistema de atención primaria de salud, que apoya la prestación de “buena salud a bajo coste“. Los recursos para el sector sanitario se gestionan a través del sistema de gestión de las finanzas públicas y cuenta con un conjunto de normas estándar para toda la planificación, ejecución y contratación presupuestaria. Aunque las normas de GFP dan a los gestores sanitarios cierta autonomía sobre cómo se gastan los presupuestos , la toma de decisiones está en gran medida centralizada. La gestión de las finanzas públicas en el sistema sanitario se caracteriza por su complejidad, con flujos de financiación fragmentados y diversidad de agentes financiadores en cada nivel del sistema sanitario.
Cuando la pandemia de COVID-19 golpeó Bangladesh, el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (MOHFW) se propuso explícitamente conservar los fondos para los servicios sanitarios esenciales al tiempo que aumentaba el gasto en la respuesta a la pandemia. En apoyo de este objetivo, el Gobierno lanzó un amplio paquete de estímulo económico que incluía cientos de millones de dólares de financiación adicional para el sector sanitario. Además de los aumentos generales de financiación, el Ministerio de Salud y Bienestar Social autorizó a los centros a reasignar parte de sus presupuestos no utilizados a actividades relacionadas con COVID-19 y proporcionó orientación técnica detallada a los centros sobre cómo reconfigurar los servicios de modo que se equilibrara la presión de la respuesta a COVID-19 con la prestación de servicios rutinarios.
Aunque el Gobierno actuó con rapidez para autorizar las reasignaciones de fondos, los gestores sanitarios se encontraron con muchas barreras para acceder a este dinero para la prestación de servicios, ya que no podían seguir el requisito del proceso de gestión de las finanzas públicas necesario para la financiación adicional. Si un gestor deseaba utilizar los fondos para adquirir productos básicos esenciales, los procedimientos para cumplir las actuales normas de “delegación de autoridad financiera” del Ministerio de Salud y Sanidad obstaculizaban la rápida aprobación y utilización de los fondos. Para los gestores sanitarios, esto representaba horas de tiempo que mal podían permitirse en una crisis. También significaba que el Gobierno central tenía que revisar cientos de planes de contratación de instalaciones de todo el país, lo que suponía una carga administrativa formidable. Además, debido a años de control centralizado de las funciones de financiación, muchos gestores sanitarios carecían de la formación y los conocimientos necesarios para cumplir los complejos requisitos de la gestión de las finanzas públicas y desbloquear la financiación disponible para su centro. La mayoría de los gestores sanitarios desconocían en gran medida la mayor flexibilidad en materia de adquisiciones vinculada a la reasignación de fondos para la pandemia COVID-19.
Estos problemas preexistentes contribuyeron además a la grave interrupción de la prestación de servicios sanitarios esenciales en Bangladesh durante los primeros meses de la pandemia. Por ejemplo, las visitas de atención prenatal disminuyeron un 34% en abril de 2020 en comparación con el año anterior, con una tendencia gradual y desigual hacia la recuperación en el periodo posterior.
Entonces, ¿qué pueden enseñarnos las experiencias de Bangladesh e Indonesia sobre la gestión de las finanzas públicas en un contexto pandémico?
Lección 1: Los retos de la gestión de las finanzas públicas trascienden los contextos nacionales
Tanto Indonesia como Bangladesh experimentaron importantes limitaciones en su sistema de gestión de las finanzas públicas en el contexto de la pandemia, a pesar de que ambos países tienen sistemas sanitarios y mecanismos de financiación de la sanidad completamente diferentes. Aunque la cadena de acontecimientos y los cuellos de botella específicos para acceder a los fondos y utilizarlos eficientemente difirieron ligeramente en los dos países, los problemas similares de gestión de las finanzas públicas tuvieron el mismo resultado: en ambos países se impidió a los equipos de primera línea recibir y gastar rápidamente fondos que podrían haber aumentado su respuesta y salvado vidas.
Lección 2: No basta con extender cheques en situaciones de emergencia como la pandemia de COVID-19
Los gobiernos y los socios para el desarrollo movilizaron enormes cantidades de financiación interna y externa en ambos países para responder a COVID-19. A pesar de estos compromisos de financiación adicional y reasignada, la mala configuración y ejecución de la gestión de las finanzas públicas hizo que gran parte del dinero no llegara a la primera línea, donde más se necesitaba.
Lección 3: Las reformas de la gestión de las finanzas públicas no tienen por qué ser difíciles para tener impacto
En Bangladesh, reformas sencillas como un proceso de aprobación más eficiente y regionalizado de los planes de adquisición en , así como un mayor apoyo y formación para los gestores de los centros sanitarios que participan en el sistema de gestión de las finanzas públicas, podrían ayudar a abordar algunos de los principales obstáculos para un flujo de fondos eficiente en el contexto de la pandemia y más allá. En Indonesia, la complejidad de los flujos de financiación hacia las oficinas sanitarias de distrito, cada una con sus propios procesos de revisión presupuestaria, debe al menos reducirse durante una respuesta a la crisis. El Gobierno de Indonesia también debe invertir a largo plazo en el fortalecimiento de la capacidad de gestión de las finanzas públicas de estos distritos, especialmente en la parte oriental del país, más rural. Por último, por parte de los proveedores de ambos países, es necesario ampliar la autonomía financiera de los centros, al menos temporalmente durante una crisis y con las medidas adecuadas de rendición de cuentas.
La gestión de las finanzas públicas es esencial para el funcionamiento eficiente y equitativo de cualquier sistema sanitario, más aún ahora, cuando los trastornos económicos relacionados con el COVID y las crecientes exigencias de la respuesta a la pandemia someten a los presupuestos sanitarios a una intensa presión en todo el mundo. Las experiencias compartidas de Bangladesh e Indonesia demuestran que la importancia de la gestión de las finanzas públicas es transversal a todos los contextos y ha puesto de manifiesto la posibilidad de introducir reformas relativamente sencillas que pueden dar lugar a beneficios potencialmente importantes en la capacidad del sistema sanitario para prestar servicios a gran velocidad y escala, tanto en situaciones de crisis como en situaciones estables.
