Aprovechar los puntos fuertes de un sistema mixto de compras para COVID-19: una perspectiva desde Indonesia
Anooj Pattnaik, Directora Adjunta de Aprendizaje
www.ThinkWell.global
Prastuti Soewondo, Directora Nacional, ThinkWell Indonesia
Nadhila Adani, Analista, ThinkWell Indonesia
La compra de servicios sanitarios en épocas normales rara vez la realiza una sola entidad. Más bien, suele haber muchos compradores diferentes en el sistema sanitario de un país, desde ministerios de sanidad, gobiernos subnacionales hasta agencias nacionales de seguros sanitarios. Este es sin duda el caso de Indonesia, donde su joven régimen nacional de seguro de enfermedad fundado en 2014, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), cubre a más del 80 % de la población en servicios sanitarios individuales, mientras que el Gobierno sigue desempeñando un papel sustancial en la prestación de servicios sanitarios a la población y la asignación de fondos a los proveedores públicos para gastos como salarios y suministros. Entonces, ¿cómo se adapta y responde un sistema de compras mixto, como el de Indonesia, a la llegada de una crisis como la COVID-19?
Un enfoque híbrido
Cuando el virus llegó a las costas de Indonesia en marzo de 2020, el gobierno indonesio tuvo que adaptar rápidamente su sistema de compras mixtas para prepararse ante el posible rápido aumento del COVID-19 dentro de sus fronteras. Decidió adoptar un enfoque híbrido entre su Ministerio de Sanidad (MdS) y la BPJS-K, la agencia gubernamental responsable de aplicar la JKN. El Ministerio de Sanidad se encargaría de definir las vías clínicas para COVID-19, desarrollar la tarifa y el mecanismo de pago (coste por día) y efectuar el pago directamente a los proveedores. La BPJS-K se encargaría de recibir y verificar las reclamaciones en torno a COVID-19 de los centros sanitarios y de presentarlas al Ministerio de Sanidad para su pago. De este modo, el Gobierno indonesio pretendía aprovechar los puntos fuertes de cada organismo: la profunda experiencia y los conocimientos técnicos del Ministerio de Sanidad para establecer las directrices y recibir/desembolsar importantes cantidades de fondos, y los sólidos sistemas de gestión y verificación de reclamaciones de la BPJS-K, así como sus contratos vigentes con proveedores tanto públicos como privados que prestan servicios COVID-19 a la población. Una vez finalizada la pandemia, el plan es que COVID-19 forme parte del sistema de pago por grupo basado en casos (CBG) de la JKN. Por lo tanto, la participación del BPJS-K ha sido crucial en estas primeras fases para que puedan idear mejor cómo incorporarán la cobertura COVID-19 en el futuro.
Características de compra de la respuesta
Poco después de que COVID-19 penetrara en las costas indonesias, el Ministerio de Sanidad aclaró detalles clave sobre cómo se adquirirían los servicios de COVID-19 en la respuesta de emergencia. La primera normativa establecía que los ciudadanos locales no pagarían nada de su bolsillo (OOP) si cumplían 3 categorías: casos probables (si fueron ingresados en el hospital por neumonía, fiebre o infecciones respiratorias a cualquier edad), casos sospechosos (si tienen más de 60 años y han tenido algún síntoma en las dos últimas semanas (por ejemplo, fiebre, dificultad para respirar), o casos confirmados. Esta normativa se actualizó en agosto de 2020 para incluir ahora a los menores de 60 años que muestren cualquier síntoma.
Esta cobertura sólo se extiende a los hospitales públicos y privados, no a los centros de APS, ya que el Ministerio de Sanidad transfiere los fondos directamente al hospital, no al paciente. Sin embargo, las pruebas de COVID-19 sólo son gratuitas si la persona encaja en estas 3 categorías. En caso contrario, los indonesios deben pagar por la prueba, lo que no es lo ideal y probablemente ha llevado a que la población no se someta a todas las pruebas.
El Presidente ha implorado que se incrementen las pruebas de COVID en todo el país. A tal efecto, la disponibilidad de las pruebas PCR se ha multiplicado por diez en los últimos 3 meses. Sin embargo, estas pruebas PCR se han distribuido de forma desigual, especialmente fuera de la isla de Java. Por lo que respecta al seguimiento de los contratos, el desarrollo de una estrategia unificada y su posterior aplicación han supuesto un enorme reto, lo que ha dado lugar a que las pruebas específicas sean dispersas y en gran medida ineficaces. Además, los resultados de las pruebas se demoran considerablemente (entre 10 y 14 días) debido a la limitada capacidad de los laboratorios del país.
Los servicios que cubre el nuevo paquete COVID-19 incluyen los gastos de administración, alojamiento (por ejemplo, hospitalización, UCI o habitaciones de aislamiento), tratamientos, uso de respiradores, material médico fungible, pruebas de apoyo al diagnóstico, medicamentos, derivaciones y otros servicios sanitarios relacionados. A continuación, el hospital presenta la solicitud a través del sistema de solicitudes JKN existente y el Ministerio de Sanidad le paga mediante una tarifa de grupo basada en casos (CBG) para la atención ambulatoria o coste por día para la atención hospitalaria. Existe una tarifa fija para todas las clases de hospital (tanto para los públicos como para los privados), con un rango de nivel de gravedad que va de moderado, complejo y crítico.
El gobierno indonesio también es responsable de adquirir y suministrar a estos hospitales EPP, equipos necesarios como ventiladores y oxígeno, y de mejorar la infraestructura física de estos hospitales para responder de forma óptima al virus. Estos fondos y suministros se asignan a los centros de salud a través de canales de compra distintos de este COVID-19 reclama uno. Todos los hospitales designados para recibir pacientes de COVID deben poder recibir ayuda para suministros. Sin embargo, en la práctica, se ha dado prioridad a los hospitales públicos y a los proveedores relacionados con el gobierno (hospitales militares y policiales), y sólo unos pocos hospitales privados seleccionados han confirmado haber recibido ayuda.
Inicialmente, los hospitales sólo podían presentar solicitudes de COVID una vez cada dos semanas. Se ha actualizado recientemente para permitir un envío semanal. La BPJS-K debe verificar la solicitud en el plazo de una semana y presentarla al Ministerio de Sanidad. Cuando los hospitales envían reclamaciones a la BPJS-K, también deben enviarlas al Ministerio de Sanidad. A la espera de la aprobación de la BPJS-K, el Ministerio de Sanidad transfiere al proveedor el 50% del total reclamado. A continuación, el Ministerio de Sanidad transfiere el resto del pago al hospital en un plazo de 3 días a partir de la recepción de la solicitud verificada.
Como era de esperar, ha habido problemas en torno a este sistema, ya que muchas de las solicitudes presentadas por hospitales públicos y privados para COVID todavía no han recibido el pago, mucho después del calendario de pagos establecido. Esta cuestión es más crítica para los hospitales privados, que dependen de estos pagos para mantenerse a flote y no reciben subvenciones gubernamentales como sus homólogos públicos. Es probable que el rápido establecimiento de este sistema de compras también haya provocado cuellos de botella que retrasan los pagos, mientras que JKN ya tenía problemas para procesar los pagos incluso antes de COVID.
Avanzar
Queda por ver hasta qué punto este sistema híbrido de compra ha sido eficaz y eficiente para hacer frente a la crisis del COVID-19 en Indonesia. No obstante, el gobierno indonesio se propuso claramente aprovechar los puntos fuertes de sus diferentes organismos de compra en su respuesta. El Ministerio de Sanidad tiene décadas de experiencia en este tipo de gestión y desembolso de fondos a través de programas como Jampersal y anteriores respuestas de emergencia. Por otro lado, la JKN sólo tiene 6 años y podría haber sido una pesada carga para la BPJS-K desempeñar este papel central en una crisis tan masiva como lo ha hecho la más experimentada PhilHealth en Filipinas. En cambio, en la respuesta se recurrió a la infraestructura existente de gestión de reclamaciones de la JKN, a sistemas de datos rutinarios y a acuerdos contractuales con proveedores públicos y privados (que amplían el acceso), lo que puede resultar un enfoque más adecuado y considerado. En cualquier caso, este tipo de respuesta conjunta y colaboración entre los dos principales compradores de servicios sanitarios en Indonesia podría ayudar a dar paso a un enfoque más coherente para lograr la cobertura sanitaria universal una vez que la crisis inmediata haya remitido.
