Cambios en la financiación del seguro de enfermedad
1945/46 | Seguro de enfermedad general financiado mediante cotizaciones limitadas
El seguro de enfermedad del Régimen General se financia exclusivamente mediante las cotizaciones máximas de los trabajadores o funcionarios en activo y de sus empleadores (participación del trabajador y del empleador en las cotizaciones).
Los regímenes especiales de enfermedad se financian mediante cotizaciones (cuota del trabajador y del empresario), pero algunos de ellos también se financian mediante subvenciones con cargo a los presupuestos del Estado.
Las cotizaciones del trabajador por cuenta ajena o del funcionario son deducidas de su salario por su empresario y abonadas a los organismos competentes. Mientras que las cajas del seguro de enfermedad, en particular, recaudaban inicialmente sus cotizaciones, en 1948 se crearon organismos especializados, la URSSAF, que se extendieron a toda Francia en 1960.
Historia
En 1945-46 se optó por financiar la Seguridad Social mediante cotizaciones basadas en los rendimientos del trabajo, tanto por razones de principio -la de la autonomía de la Seguridad Social con respecto al Estado financiado por los impuestos- como por razones económicas -en aquel momento no era posible movilizar otros ingresos porque eran muy bajos (los regímenes de pensiones se hundieron tras la crisis económica de los años 30 y la Segunda Guerra Mundial; los rendimientos del capital -procedentes de inversiones o activos- eran poco importantes en una economía en reconstrucción). La idea de gravar los comportamientos de riesgo que generan gastos de seguro de enfermedad no está aún de moda.
Las opciones elegidas en materia de retención y recaudación (retención de las cotizaciones y recurso bastante rápido a organismos especializados) han resultado muy adecuadas. Han dado a los empresarios un sentido de la responsabilidad y garantizado en gran medida el pago correcto de las cotizaciones. Reconocen que la actividad de gestión de servicios y prestaciones es muy diferente de la de recaudación de ingresos, que muy rápidamente después de 1945 había quedado marginada e ineficaz dentro de las cajas de enfermedad.
1965 | El nuevo régimen sanitario de los trabajadores autónomos se financia exclusivamente con las cotizaciones topadas de los interesados.
Historia
Para este nuevo régimen se optó por lo mismo que para el Régimen General de 1945: financiación mediante cotizaciones y cotizaciones limitadas, lo que limita la dimensión solidaria del régimen.
1967-1984 | Reducción progresiva de las cotizaciones al seguro de enfermedad del régimen general
Las cotizaciones del trabajador y del empresario no están limitadas.
1967 | Creación de una cotización voluntaria al seguro de enfermedad para el régimen general, de una cotización sanitaria a cargo de los funcionarios jubilados y de un impuesto sobre las pólizas de seguro de vehículos automóviles.
A partir de 1967 se inició un largo proceso encaminado a abandonar la financiación del seguro de enfermedad basada exclusivamente en las cotizaciones de los trabajadores en activo y sus empresas.
Historia
La cobertura de las prestaciones en especie del seguro de enfermedad y maternidad se proporciona al voluntario asegurado mediante una cotización calculada a tanto alzado que tiene en cuenta, en particular, los recursos del voluntario asegurado.
Los regímenes de jubilación de los funcionarios ofrecen ahora pensiones importantes, y los jubilados consumen más asistencia sanitaria por término medio que los trabajadores en activo, dada la relación entre salud y edad. Se decidió pedir a los jubilados que contribuyeran a la financiación del seguro de enfermedad.
Se trata de la primera etapa de un proceso que hará que la mayoría de los beneficiarios de rentas de sustitución (pensiones, jubilaciones anticipadas, pensiones de invalidez, prestaciones del seguro de desempleo) contribuyan a la financiación de su seguro de enfermedad, junto con los trabajadores en activo o los funcionarios.
La introducción de un impuesto sobre las pólizas de seguro de automóviles es un primer paso para garantizar que los comportamientos que suponen un alto riesgo para la salud de los asegurados contribuyan a financiar el seguro de enfermedad. También es la primera vez que un impuesto se convierte en una fuente de ingresos para el régimen general del seguro de enfermedad, que hasta ahora se financiaba al 100% con las cotizaciones a la Seguridad Social. Este impuesto tiene en cuenta la magnitud de los gastos del seguro de enfermedad derivados de los accidentes de tráfico, incluidos los gastos en prestaciones en especie y prestaciones en metálico.
Por supuesto, esto no es una alternativa a la aplicación de medidas contundentes para prevenir comportamientos peligrosos en las carreteras, que, tras un gran esfuerzo, han permitido reducir considerablemente el número de accidentes.
1978 | Creación de la cotización personal al seguro de enfermedad del régimen general.
Historia
Por lo tanto, se introduce una prima adaptada a la situación de inactividad del afiliado al seguro personal. Se basa en los ingresos totales del interesado. Se trata de un importe a tanto alzado porque no puede calcularse sobre estos ingresos. Este régimen es distinto del régimen de cotización voluntaria de 1967, que fue sustituido por el seguro personal.
1979 | Creación de una cotización sanitaria para los pensionistas del sector privado
Historia
Dado que el Régimen General paga actualmente importantes pensiones, se ha decidido pedir a sus jubilados que contribuyan a la financiación del seguro de enfermedad. Hemos visto más arriba que los funcionarios jubilados llevan haciendo esto por la misma razón desde 1967.
1981/1982 | Creación de una cotización al seguro de enfermedad a cargo de algunos beneficiarios de rentas de sustitución distintas de las pensiones: prestaciones del seguro de desempleo, pensiones de invalidez y pensiones de jubilación anticipada.
Historia
Se trata de la última etapa del proceso por el que la mayoría de las personas que perciben ingresos de sustitución (pensiones, jubilaciones anticipadas, pensiones de invalidez, prestaciones del seguro de desempleo) contribuyen a la financiación de su seguro de enfermedad, junto con los trabajadores en activo o los funcionarios.
1982-88 | Asignación temporal al seguro de enfermedad de una contribución de solidaridad sobre la renta de las personas físicas sujetas al impuesto sobre la renta
Historia
Esta medida, que podría considerarse como una mayor diversificación de los ingresos del seguro de enfermedad, no fue seguida como tal. La idea de utilizar los ingresos procedentes de fuentes distintas del trabajo para financiar el seguro de enfermedad tomó otro camino, con la creación de la Contribution Sociale Généralisée (CSG) en 1990.
Hay que señalar que en los años 80 también hubo asignaciones ad hoc de una contribución sobre los beneficios de las empresas y un impuesto general sobre las actividades contaminantes. No se adoptó ninguna otra medida.
1983 | Creación de una cotización inicial basada en la inversión y los ingresos patrimoniales
Historia
Tras una complicada historia, estas rentas del capital se destinan definitivamente a financiar varios organismos de la Seguridad Social, entre ellos el seguro de enfermedad. Sobre todo, estos ingresos pasarán a formar parte de la base de la Contribution sociale généralisée (CSG) – véase más adelante.
1983 | Creación de un impuesto específico sobre el tabaco, un impuesto adicional sobre los derechos de consumo de alcohol y un impuesto sobre los gastos de publicidad de los laboratorios farmacéuticos en productos sanitarios y productos sanitarios.
Historia
Así pues, se ha llegado -con dificultad- a una nueva etapa que consiste en hacer que el comportamiento de alto riesgo de los asegurados contribuya a la financiación del seguro de enfermedad.
Desde esa fecha, las empresas farmacéuticas también contribuyen a la financiación del seguro de enfermedad, con el doble objetivo de regular el gasto en productos sanitarios y dispositivos médicos y aportar una contribución financiera. También existen otros gravámenes con una historia complicada sobre los laboratorios (impuesto sobre las ventas, impuesto sobre mayoristas y distribuidores, descuentos convencionales).
1990 | Creación de la Contribution Sociale Généralisée (CSG)
La CSG es una cotización que grava las rentas del trabajo, las rentas de sustitución (incluidas las pensiones y las prestaciones del seguro de desempleo) y las rentas del capital (rentas de inversión y rentas de la propiedad). En 1996 se amplió para incluir los juegos. Deben abonarlo los trabajadores por cuenta ajena y la mayoría de los perceptores de rentas sustitutorias, incluidos los pensionistas.
Durante sus primeros años de existencia, la CSG sólo financiará parcialmente las prestaciones familiares y las prestaciones no contributivas del seguro de vejez. Una parte de esta cotización se utilizará para financiar el seguro de enfermedad del régimen general a partir de 1997.
Historia
Esta nueva cotización social, destinada a financiar exclusivamente el sistema de la Seguridad Social, se creó por varias razones:
- relativa a la política de empleo: el objetivo era reducir la proporción de las cotizaciones a la Seguridad Social que gravan las rentas del trabajo por cuenta propia y ajena, con el fin de reducir el coste de la mano de obra;
- Equidad: se trataba de tener en cuenta el hecho de que los asegurados a la Seguridad Social tienen rentas distintas de las del trabajo por cuenta ajena y por cuenta propia y, por tanto, de transferir la carga de las cotizaciones a la Seguridad Social de las rentas bajas a las rentas más ricas con capital o a las pensiones más elevadas (lo que, por cierto, suele referirse a las mismas personas);
- la necesidad de garantizar la coherencia entre el modo en que se conceden las prestaciones de la seguridad social y el modo en que se financian: con el fin de extender los beneficios de la seguridad social a toda la población, en 1978 se introdujo un criterio para las prestaciones familiares por el que se supeditaba la concesión de las prestaciones a la residencia legal en el país; en consecuencia, no estaba justificado limitar la base de la cotización de la seguridad social a los ingresos procedentes del trabajo.
La reforma encontró una fuerte oposición administrativa, social y política. La condición de impuesto y no de contribución de la nueva exacción, y la propia creación de una nueva exacción destinada a desarrollarse, han centrado esta oposición. Sin apenas apoyo, el gobierno forzó la aprobación del proyecto de ley en el Parlamento, tal y como permite la Constitución. La posterior moción de censura presentada por los opositores fue rechazada por una mayoría muy ajustada.
Sin embargo, esta oposición se desvaneció muy rápidamente. Menos de dos años después, un gobierno formado por algunos de los opositores a la reforma de 1990 aprobó un aumento de la CSG en el marco de una reforma de las pensiones para financiar las prestaciones no contributivas de esta rama.
1995 | Introducción de una reducción general de las cotizaciones empresariales a la Seguridad Social sobre los salarios bajos, incluidas las cotizaciones de enfermedad.
Historia
Este régimen, que posteriormente sufrió varias modificaciones y cuya historia es complicada, se creó en el marco de una política destinada a mantener el empleo (en sectores muy competitivos) o a crear puestos de trabajo poco remunerados y, por tanto, a menudo poco cualificados. Se refiere principalmente a las cotizaciones patronales al seguro de enfermedad.
1996 |Creación de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) (Caja de amortización de la deuda social)
La Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) está financiada por la Contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), cuya base imponible es ligeramente más amplia que la de la CSG. Es pagadero por las mismas personas que este último.
La CADES debe hacerse cargo y financiar los déficits del sistema francés de seguridad social, incluido el sistema de seguro de enfermedad.
Historia
Una breve pero brusca recesión económica en 1992/93 provocó una caída igualmente brusca de las cotizaciones, generando un déficit de la Seguridad Social muy elevado. Esta situación, imprevista, está llevando a la Seguridad Social, y por ende al seguro de enfermedad, a endeudarse por primera vez desde 1945.
Tras establecer un mecanismo provisional para gestionar esta deuda en 1994, las autoridades públicas decidieron confiarla a un organismo de amortización creado a tal efecto, la CADES, con una nueva fuente de ingresos asignada exclusivamente a ella, la CRDS.
CADES se creó inicialmente para un periodo de 13 años. Por tanto, debía desaparecer con sus ingresos en 2009. Los vaivenes de la política de gasto de la Seguridad Social y, sobre todo, los efectos de las crisis económica (2001, 2007-2008) y sanitaria (COVID 19) han llevado a prorrogar su existencia hasta 2033. Desde 2011, la CADES también recibe una fracción de la tasa CSG, además de la CRDS, y un pago anual del Fonds de réserve des retraites (FRR).
1997-1998 | La CSG sustituyó las cotizaciones al seguro de enfermedad de los trabajadores financiando prestaciones en especie, que fueron suprimidas
Historia
Esta sustitución en dos etapas de la CSG por cotizaciones al seguro de enfermedad de los trabajadores por cuenta ajena que financian prestaciones en especie (o su equivalente en el caso de las cotizaciones al seguro de enfermedad de los trabajadores por cuenta propia) se concibió como una medida para aumentar el poder adquisitivo de los trabajadores por cuenta ajena y por cuenta propia. De hecho, el aumento de la CSG es inferior a la cotización suprimida, ya que un tercio de la CSG grava las rentas de sustitución (incluidas las pensiones) y las rentas de capital (inversiones y activos).
Esta operación también puede considerarse como una nueva etapa en la universalización de la base de deducción del seguro de enfermedad, que anticipa la nueva etapa en la universalización de las prestaciones del seguro de enfermedad que representará el año siguiente (1999) la introducción de la Cobertura Sanitaria Universal (CMU).
Las prestaciones en metálico (subsidios diarios en caso de interrupción de la actividad laboral) siguen financiándose mediante las cotizaciones (participación del trabajador y del empresario).
1999 | Creación de una cotización sanitaria para las personas económicamente inactivas
Historia
Esta contribución, que se utiliza para financiar la CMU, se aplica por encima del límite máximo de ingresos aplicable a la CMU.
Se inscribe en el proceso de generalización de las prestaciones del seguro de enfermedad: todos los asegurados deben contribuir a su financiación, con todos sus ingresos.
1999 | Inicio de la tributación de los contratos de seguro de enfermedad complementario
La ley de creación de la CMU marcó el inicio de la fiscalidad de los contratos de seguros complementarios de enfermedad (desde 2011: impuesto adicional de solidaridad e impuesto sobre los contratos de seguro). La contribución del seguro de enfermedad complementario a la financiación del seguro de enfermedad tiene una historia muy complicada.
Historia
Se trata de dar un paso más para dejar de financiar un seguro de enfermedad basado principalmente en las cotizaciones de los trabajadores en activo y sus empleadores, y hacer que contribuyan las organizaciones sanitarias complementarias, con el doble objetivo de regular su oferta y aportar ayuda financiera.
2002 | Creación de una cotización al seguro de enfermedad para las personas que están cubiertas por un seguro de enfermedad pero que no cumplen la condición de estar domiciliadas fiscalmente en Francia para estar sujetas a la CSG.
Historia
Esta reforma es consecuencia de una sentencia dictada en 2000 por el Tribunal de Justicia de la Unión Europea sobre la compatibilidad de la legislación francesa en materia de CSG con el Reglamento europeo sobre coordinación de los regímenes de seguridad social. La CSG, considerada un impuesto en el Derecho nacional, se considera una contribución social en el Derecho comunitario.
2006 | Seguro de enfermedad financiado con el producto del impuesto sobre el valor añadido (IVA)
Desde entonces, el régimen del seguro de enfermedad se financia con la recaudación del impuesto sobre el valor añadido (IVA) de diversos sectores económicos (tabaco, alcohol, productos farmacéuticos), y desde 2011 con una fracción global del IVA, en particular para compensar las pérdidas de ingresos derivadas de la introducción de exenciones de las cotizaciones a la Seguridad Social o de la transferencia del coste de los gastos del Estado al régimen del seguro de enfermedad.
Historia
El objetivo es compensar las pérdidas de ingresos (compensación de las reducciones de las cotizaciones patronales introducidas en el marco de la política de empleo) y, más recientemente, financiar la transferencia de gastos entre el presupuesto del Estado y el régimen del seguro de enfermedad (desde 2020, los gastos de la sanidad pública se han visto muy impulsados por la crisis sanitaria COVID 19).
El IVA se incrementó en 2014 y la mitad de este aumento se destinó a esta operación para compensar la reducción de las cotizaciones que financian el seguro de enfermedad. Esta medida se inscribe en el debate recurrente en Francia sobre la necesidad o no de financiar una parte de la protección social con el “IVA social”.
2012 | Introducción de impuestos sobre las bebidas azucaradas, edulcoradas y energéticas
Estos impuestos sobre las bebidas azucaradas, edulcoradas y energéticas se destinarán íntegramente al seguro de enfermedad a partir de 2013.
Historia
Se trata de una nueva etapa en la diversificación de los ingresos, que implica la participación de los comportamientos de alto riesgo en el sistema de seguro de enfermedad. Es el caso del consumo excesivo de productos dulces. Este impuesto se reformó en julio de 2018, introduciendo un gravamen en función del nivel de azúcar o edulcorante añadido, con vistas a un impuesto sobre el comportamiento más basado en incentivos, una lógica preferible al impuesto sobre el “rendimiento” que prevalecía hasta ahora.
2018 | Sustitución de las cotizaciones al seguro de enfermedad de los trabajadores por CSG que financian las prestaciones en metálico -dietas- que se suprimen.
Historia
Se trata de la segunda etapa, tras la de 1997-1998 -véase más arriba-, destinada a suprimir las cotizaciones de los trabajadores al seguro de enfermedad y sustituirlas por la CSG.
Al igual que en 1997-98, esta medida tenía por objeto aumentar el poder adquisitivo de los trabajadores por cuenta ajena y por cuenta propia. Pero, más que nunca después de la creación de PUMA en 1996, contribuye a que la financiación del seguro de enfermedad sea coherente con las condiciones del derecho.